201xI指南看特异性溶栓药物的使用2

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1、 时间就是心肌，心肌就是生命时间就是心肌，心肌就是生命Windecker,et al.Lancet.2013;382:644.McNamara,et al.JACC.2006;47:2180.症状持续症状持续FMC诊诊 断断10min病人延迟病人延迟医疗系统延迟医疗系统延迟发病到再灌注时间发病到再灌注时间再灌注治疗再灌注治疗如果如果PCI，导丝，导丝通过罪犯病变通过罪犯病变如果溶栓，开如果溶栓，开始注射溶栓剂始注射溶栓剂关键：尽量缩短三个关键：尽量缩短三个“延迟延迟”4 4个时间节点：患者发病、首次医疗接触（个时间节点：患者发病、首次医疗接触（FMCFMC）、诊断及再灌注治疗）、诊断及再灌注治

2、疗诊断延迟诊断延迟5.66.99.511.504812163小小时时 2.67.57.704812161-2小小时时 2-3小小时时 3小小时时 *PrehospitalPrehospital fibrinolyticfibrinolytic therapytherapy 院前急救车上进行静脉溶栓，缩短再灌注时间院前急救车上进行静脉溶栓，缩短再灌注时间近近60分钟分钟；与直接与直接PCI比较，降低比较，降低1年及年及5年死亡率；年死亡率；未广泛开展原因未广泛开展原因 缺乏训练有素的人员；缺乏训练有素的人员；缺乏必要的设备；缺乏必要的设备；保险体制等因素；保险体制等因素；推荐类别推荐类别证据级别

3、证据级别J心肌梗死发作后的延误时间心肌梗死发作后的延误时间缺血症状缺血症状12小时小时IA症状发生后症状发生后12-24小时仍存在持续缺小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定血证据或血流动力学不稳定IIaCST段压低，除非高度怀疑存在后壁段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在心肌梗死或同时存在aVR导联导联ST段段抬高抬高III:有害有害BJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.推荐类别推荐类别证据级别证据级别心源性休克或急性重度心力衰竭心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血评估为中高危患者出院前非侵入性缺血评估为中高危患者IC自发性或轻微活动

4、诱发心肌缺血自发性或轻微活动诱发心肌缺血IC溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）IIaB溶栓成功后稳定溶栓成功后稳定*患者，理想时间为患者，理想时间为3-24小时小时IIaB溶栓成功溶栓成功24小时后稳定小时后稳定*患者患者IIbB心肌梗死心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟死动脉行延迟PCIIII：无获：无获益益B溶栓及转运等建议溶栓及转运等建议溶栓及转运等建议在明确心梗诊断后在明确心梗诊断后12小时内小时内首选首选PCI治疗；治疗；无法实施无法实施PCI的医院，则须权衡，如转运至有能力行的医院，则须权衡，如转运至有能力

5、行PCI的医院的医院所需时间将所需时间将超过超过2小时小时，则应立即予，则应立即予溶栓溶栓；无论是否溶栓成功，指南均建议立即转至有条件行无论是否溶栓成功，指南均建议立即转至有条件行PCI的医院；的医院；对于溶栓再通患者，建议在对于溶栓再通患者，建议在324小时内仍要行造影检查；小时内仍要行造影检查；溶栓的辅助治疗溶栓的辅助治疗抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效抗血小板治疗抗血小板治疗阿司匹林阿司匹林ADP受体拮抗剂受体拮抗剂糖蛋白糖蛋白b/a抑制剂抑制剂抗凝治疗抗凝治疗普通肝素（普通肝素（UFH）低分子肝素低分子肝素a抑制剂抑制剂磺达肝癸钠磺达肝癸钠直接凝

6、血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 溶栓治疗：溶栓治疗：阿司匹林阿司匹林 阿司匹林阿司匹林162325mg口服口服IA 溶栓后阿司匹林长期口服维持溶栓后阿司匹林长期口服维持IA 溶栓治疗：溶栓治疗：氯吡格雷氯吡格雷 氯吡格雷氯吡格雷300mg负荷（年龄负荷（年龄75岁）岁）IA 氯吡格雷氯吡格雷75mg/d,至少维持至少维持14天天（IA），），在无出血情况下可达在无出血情况下可达1年年IC 抗凝治疗：抗凝治疗：静脉溶栓后给予抗凝治疗，至少静脉溶栓后给予抗凝治疗，至少48小时，小时，最好维持到最好维持到8天，天，或接受血运重建治疗时或接受血运重建治疗时IA溶栓溶栓血流TIMI 3 比例60%再梗死发生

7、率 4%卒中总发生率 2%ICH发生率 1%任何地点(院前)任何时间所有医生缩短时间延迟直接直接PCIPCI血流TIMI 3 比例80-90%再梗死发生率 1h)22溶栓绝对禁忌证溶栓绝对禁忌证 既往任何时间颅内出血史或原因不清的卒中；既往任何时间颅内出血史或原因不清的卒中；中枢神经系统的损伤或肿瘤或动静脉异常；中枢神经系统的损伤或肿瘤或动静脉异常；1 1月内的消化道出血史；月内的消化道出血史；已知的活动性出血；已知的活动性出血；主动脉夹层；主动脉夹层；2424小时内不能压迫的穿刺，例如肝活检等；小时内不能压迫的穿刺，例如肝活检等；6 6月内的月内的TIATIA；口服抗凝药物；口服抗凝药物；怀

8、孕及怀孕及1 1周内流产；周内流产；顽固性高血压（顽固性高血压（180180110mmHg110mmHg）;严重肝病；严重肝病；感染性心内膜炎；感染性心内膜炎；活动性溃疡；活动性溃疡；长时间心肺复苏；长时间心肺复苏；溶栓相对禁忌证溶栓相对禁忌证溶栓注意事项溶栓注意事项 有发生致命性出血风险的患者（严重肝肾疾病、恶液质、有发生致命性出血风险的患者（严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤）终末期肿瘤）应选择应选择PCIPCI而非溶栓治疗。而非溶栓治疗。年龄年龄7575岁的患者岁的患者建议首选建议首选PCIPCI，如选择溶栓治疗，应慎，如选择溶栓治疗，应慎重选择剂量并密切注意出血并发症。重选择剂量并密切注

9、意出血并发症。合并心源性休克的患者合并心源性休克的患者应该紧急进行血运重建治疗，如应该紧急进行血运重建治疗，如PCIPCI或或CABGCABG。如无条件或上述治疗明显延迟，可考虑进行。如无条件或上述治疗明显延迟，可考虑进行溶栓治疗。溶栓治疗。右室心肌梗死的患者右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓疗效不常常合并低血压，尽管溶栓疗效不确切，但如不能行确切，但如不能行PCIPCI，仍可考虑溶栓治疗。，仍可考虑溶栓治疗。心肺复苏过程中心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。进行溶栓可能无效。溶栓前，应了解患者是否存在溶栓禁忌证溶栓前，应了解患者是否存在溶栓禁忌证下列特殊情况需注意：下列特殊情况需注意：S

10、TEMI 患者治疗现状患者治疗现状VIENNA STEMI登记研究登记研究:治疗延误治疗延误 PCI治疗治疗 溶栓治疗溶栓治疗北京地区北京地区STEMI直接直接PCI的延迟的延迟仅仅19%达到指南要求达到指南要求360 D-B时间分布（分钟）时间分布（分钟）35302520151050中位数中位数139 分钟分钟19%百百分分比比溶栓是否已经过时？溶栓是否已经过时？近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用减少，但溶栓具有治疗中的应用减少，但溶栓具有快速、简便、经济、易操快速、简便、经济、易操作作的特点，在最短的时间内溶解血

11、栓开通血管，仍然具有的特点，在最短的时间内溶解血栓开通血管，仍然具有不可替代的价值不可替代的价值 即使在欧美国家即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗的比例相当。国际上多项注册研接经皮冠状动脉介入治疗的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然究显示，虽然PCIPCI治疗近年来增长迅速，但治疗近年来增长迅速，但仍有接近仍有接近40%40%的的患者接受溶栓治疗患者接受溶栓治疗急性急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年修订版年修订版).Steg et al,Circulation

12、 2003 院前溶栓治疗院前溶栓治疗:CAPTIMCAPTIM-3030天死亡率天死亡率症状症状 2 hrsn=374死亡死亡%p=0.058p=0.47直接直接PCI012345672.2%5.2%5.9%3.7%3.8%4.8%p=0.61所有病人所有病人院前溶栓院前溶栓Thrombolysis Time Thrombolysis Time Dependence of Infarct SizeDependence of Infarct Size 1-2 hr早期溶栓早期溶栓显著降显著降低低心肌梗死心肌梗死发生率及发生率及病病死率死率(ASSENT-3,CAPTIM)3.3%2.5%5.9%

13、*1%7.7%11.3%3.7%9.3%*70%ST resolution70%ST resolution*Taher T.JACC 2004251714101111051015202530 5 hrRate of Aborted MI(%)024681012In HospitalreMI30 dmortality30 d MACE1 yearmortality今日看溶栓今日看溶栓意义犹在，亟待重视意义犹在，亟待重视 我国经济和医疗资源分布我国经济和医疗资源分布不均衡不均衡，溶栓治疗具有重要地，溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济不发达地区。位，尤其是经济不发达地区。由于各种原因导致的由于各种原因

14、导致的时间延迟大大降低了直接时间延迟大大降低了直接PCIPCI的获的获益益。对于不能通过直接。对于不能通过直接PCIPCI达到理想再灌注治疗的患者，达到理想再灌注治疗的患者，溶栓治疗溶栓治疗仍然是较好的选择！仍然是较好的选择！新型溶栓药物新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。应该积极推进应该积极推进规范的溶栓治疗规范的溶栓治疗，以提高我国急性，以提高我国急性STEMISTEMI的再灌注治疗的比例和成功率。的再灌注治疗的比例和成功率。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年修订版).溶栓药物的分类溶栓药物的分类l 非特异性非特异性

15、纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂:链激酶链激酶(SK)(SK)和尿激酶（和尿激酶（UKUK）l 特异性特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂:人重组组织型纤溶酶原激活剂（人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PArt-PA）瑞替普酶瑞替普酶(r-PA)(r-PA)，兰替普酶，兰替普酶(n-PA)(n-PA)，替耐普酶，替耐普酶 (TNK-tPA)(TNK-tPA)重组人尿激酶原普佑克（重组人尿激酶原普佑克（pro-UK)pro-UK)溶栓药物分类 非特异性纤溶酶原激活剂：链激酶和尿激酶 特异性纤溶酶原激活剂：人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），瑞替普酶(r-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)PCIPCI与溶栓都是减少与溶栓都是减少STEMISTEMI患者病死率和改善预后的患者病死率和改善预后的重要方法重要方法,及时实现再灌注比选择治疗方式更重要及时实现再灌注比选择治疗方式更重要 应积极推进应积极推进规范的溶栓治疗规范的溶栓治疗，以提高我国，以提高我国STEMISTEMI的再的再灌注治疗的灌注治疗的比例比例和和成功率成功率 90%90%溶栓患者使用非特异性溶栓药物溶栓患者使用非特异性溶栓药物 推荐选择特异性的纤溶酶原激活剂推荐选择特异性的纤溶酶原激活剂 同时需规范辅助抗血小板和抗凝治疗，以提高血管同时需规范辅助抗血小板和抗凝治疗，以提高血管开通率开通率