全面干预-快速康复

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1、 如何实施ERAS ERAS理念的应用现状与启示BMJ 2001;322:4736影响着患者术后康复进程及死亡的因素ERASstands for EnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.病理生理学的核心原则：减少创伤及应激Br J Anaesth 1997;78:

2、606-17.ERAS 可缩短住院时间2.5天Clinical Nutrition 29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS 可降低并发症发作风险达之多！Clinical Nutrition 29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS 可降低患者再入院风险 Clinical Nutrition 29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS可

3、降低患者死亡风险达！Clinical Nutrition 29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。Arch Surg.2011;146(5):571-577.出现症状、30天并发症患病率、再次入院 vs 患者ERAS依从性*P0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者BMJ 2001;322:4736已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功 Enhanced Recovery Pathways Enhanced Recovery Programme Fast Track

4、Surgery Fast Track Programs Fast Track Rehabilitation in SurgeryERAS:EnhancedRecoveryAfterSurgery ERAS理念的起源、含义 ERAS理念的应用现状与启示1.麻醉方法的改进 联合局部麻醉 常规手术日晨口服葡萄糖水，行 RSI 减少阿片类药物的用量 早苏醒、早拔管2.液体治疗 以病人的需求为目标的导向治疗 避免液体过多导致的胃肠道水肿 以口服补充为主3.围术期疼痛治疗 预防性镇痛包括术前、术中和术后 多模式镇痛以局部麻醉技术为主的多模式镇痛4.其他措施 体温监测和保温 抗血栓治疗Guidelines

5、for implementation of enhanced recovery protocols-December 20092009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI）专门发布快速康复方案实施指南来指导ERAS实施 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐术后措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009 术前咨询和培训 禁

6、食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐术后措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009术前患者教育方法 口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜 告知患者预设的出院标准 告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery 2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育 美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anest

7、hesiology 2002;96:100417ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素（依诺肝素 20mg），并在住院期间持续使用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌手术类型手术类型术前常规用药术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉 克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素 万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他

8、培南 庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑减甲硝唑克林霉素加克林霉素加/减环丙诺氟沙星减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉 克林霉素加/减庆大霉素减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素减万古霉素肝胆手术(复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术)庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术)或万古霉素(清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外

9、科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于移植人造血管时)万古霉素Ann Surg 2011;253:10821093（1）明确抗菌药物临床应用管理责任制（2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（4）严格落实抗菌药物分级管理制度。（5）加强抗菌药物购用管理。（6 6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（8）

10、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（9）严格医师和药师资质管理。（10）落实抗菌药物处方点评制度。（11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时重点内容：Surgery 2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”

11、来积极控制患者的疼痛 开始于外科创伤前 覆盖整个术中和术后 是整体“多模式康复方案”的一个组成部分 减轻或消除疼痛 减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡 促进肠蠕动恢复 术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”Anesthesiology 2003;98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155围手术期Am Fam Physician.2001 May 15;63(10):1979-1985选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，分为5组：术前实施硬膜外麻醉组

12、、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少三个指标所组成的复合终点（P=0.00）Anesth Analg 2005;100:75773复合终点（术后疼痛评分、镇痛药物需求总量、给予首次补救镇痛药物时间）Drugs.2003;63(24):2709-23.术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐术后措施Gui

13、delines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：建议：腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。ASGBI快速康复方案实施指南中对的手术径路和切口推荐：Guidelines for impl

14、ementation of enhanced recovery protocols-December 2009在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。局麻技术局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。BMJ 2001;322:4736

15、在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染2011年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管Ann Surg 2011;253:10821093指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc350 msFTc350 ms或SV下降10%是胶体刺激7 ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3 ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）FTc350 ms监测FTc和SV自上次大剂量推注或测定后，SV升高10%FTc400 ms监测FTc和SV否否是是Guidelines for implementation of enhanced recovery

16、 protocols-December 2009否否 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐术后措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009Anesth Analg 2003;97:53440.对250名手术患者的研究发现：Anesthesiology Clin N Am 23(2005)21 36致死、致残致死、致残恢复缓慢恢复缓

17、慢降低镇痛满意度导致慢性痛Acta Orthopaedica 2011;82(6):679684 患者不能出院的原因（表中首行为各时间点累计不能出院的比例，以下为不能出院的原因）TKA：膝关节成形术 THA：髋关节成形术Ann Thorac Surg 1997;64:299-302.胸外科手术后延迟患者出院的因素分析Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时

18、，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗处方治疗美国麻醉医师协会疼痛指南Anesthesiology 2004;100:157381麻醉医师应当应用多模式镇痛。所有患者均应使用NSAIDs和对乙酰氨基酚（除非有禁忌症）。OP:阿片类 NS：NSAIDs LA:局麻European Association of Urology 2007欧洲泌尿外科学会 2007年 疼痛管理指南ESRA 欧洲术后疼痛指南NASIDs应当在大手术开始后即应用（作为多模式镇痛/平

19、衡的一部分，联合更强效镇痛药物）；而小的泌尿外科手术，单用NSAIDs可达到充分效果BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！对患者术后早期活动的推荐方案 给患者独立的环境 手术后当天下床活动 之后每天下床活动 Current Opinion in Critical Care:April 2006-Volume 12-Issue 2-p 166-170Clinical Nutrition(2005)24,466477胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度肺功能组织氧合血栓栓塞Clinic

20、al Nutrition(2005)24,466477鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：建议：建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。注：术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日1.5-2.5 L方案对绝大多数患者而言都是足够的。术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmanns，而非生理盐水（0.9

21、%NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓 Arch Surg.2009;144(10):961-969ERAS术后营养支持方案：鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日23次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。【A级推荐】Anesth Analg 2003;97:6271国际麻醉研究学会（International Anesthesia Research Society）推荐的术后恶心呕吐处理方案Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模

22、式方法控制术后病生和康复中，认为ERAS包括如下要素：Br J Anaesth 1997;78:606-17.ERAS术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐术中措施Can Urol Assoc J 2011;5(5):342-8术后措施术前措施 ERAS理念的起源、含义 如何实施ERASNature Reviews Gastroenterology and Hepatology 8,539-540(October 2011)develop perioperative care an

23、d to improve recovery through research,audit education and implementation of evidence-based practiceThe number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11 days in 2000 to 4 days in 2009.Arch Orthop Trauma Surg.2012 Jan;132(1):101-4.2000 年10-11 天2009 年13,800例4 天7,200例 行单侧THA/TKA术患者数量 平均住院时间 根据对丹麦 National Patient Registry 项目所有医院报告分析：Can Urol Assoc J 2011;5(5):342-8