自制各科室护理计划模板

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1、姓名：床号：诊断:护理诊断 /问题预期目标护理措施开始 时间停止 时间评价 效果自理缺 陷-与生活 不能自理 有关生活得 到部分 自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方 及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。 协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力 所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名焦虑-与 疾病自身 有关解除或减轻主动介绍主管医师、负责护士，介绍环境，消除其紧 张、陌生感。保扌寸病至女静、整洁。安慰疏导病人，减轻病人的心理压力。及时解答病人的疑问。说明各项操作的目的，消除其对手术及预后的担心。签名营养不 足-与疾

2、病 有关、长期卧 床有关营养状 态有所 改善与患者及豕属一起寻找导致营养不良的原因，以便改 善营养状态。了解患者的进食习惯，包括喜好的食物、口味及进食 时间等。鼓励少食多餐，注意食物色、香、味。向患者及豕属推荐冋热量、冋蛋白、冋维生素的食物， 多饮水。遵医嘱使用支持疗法：少量多次输新鲜血、氨基酸、 蛋白质等。签名有皮肤 受损的危 险-与长期 卧床、营养 状况有关皮肤完 好无破 损保持床单位清洁、平整、无碎屑。建立翻身卡，定时协助患者翻身叩背，按摩骨突处。 正确使用减压用品，如气垫圈等，指导家属正确使用。 为患者翻身时避免拖、拉、拽，各项护理操作轻柔。保证皮肤清洁干燥，勤换内衣裤。签名疼痛-与

3、疾病自身 有关解除或 减轻病人主诉疼痛时要及时处理，遵医嘱予止痛、镇静。 多与病人沟通交流，分散病人注意力，做好心理护理。 保持病区环境安静，减少刺激。选择舒适体位。仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并记录。 给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病 人对疼痛的敏感性。签名体温过高体温正常评估病人发热的热型、体温升高的程度。调节室内温度、湿度并保持通风良好。 病人衣着、被盖适中，避免影响散热。发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水降温以冰敷、酒精擦浴、灌肠等物理方法为主，必要 时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。测量体温，每4小时1次，必要时行连续监测或随时 测量体温。出汗

4、过多时，及时更换衣服并严密监测生命体征签名感染感染得到控制评估引起感染的危险因素。严格执仃尢菌操作规程，避免交叉感染。各输液管道、三通接头、延长管每天更换 1次。 严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时 留取标本做细菌培养。遵医嘱应用抗感染药物。加强病人营养支持签名 出血出血得 到及时 控制准确记录24小时出入量，观察每小时尿量及性质。 根据病人情况按需医嘱使用止血药、输血等。保持各引流管固定通畅，观察和记录引流液的颜色、 量和性质。观察全身无菌敷料有无渗血、渗液，如有异常及时报 告医生。注意观察病人大便性质、量及颜色的情况，如发现异 常及时报告医生。签名有发生 窒息的危险-与疾病自

5、身有关未发生 窒息1、遵医嘱给氧，氧流量视病情调整。2、必要时吸痰。3、观察有无唇面发绀，精神紧张，大汗、呼吸困难，如 有立即通知医生。4、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。签名知识缺 乏：功能锻 炼及出院 后自护知 识掌握相关知识向患者讲解疾病相关知识及功能锻炼的重要性与方 法。长期卧床的患者，主动翻身、坐起，鼓励下床活动(截 瘫后脊柱不稳者例外)进行功能锻炼时应注意：(1) 术后1-2天内有发热时，则不宜锻炼以免引起疼痛， 加重心脏负担，使病情恶化。(2) 活动量根据患者耐受能力而定，以不感到疲劳为宜， 且应循序渐进，持之以恒。(3) 锻炼过程中，观察患者有无不良反应，如活动后出 现精神不

6、振，疲之无力、疼痛加剧，病情加重等，因暂 停锻炼。向患者及家属介绍病程与治疗程序，尤其是出院后的 配合，以巩固手术疗效，达到康复目的。(1) 适当休息(2) 进食咼热量、咼蛋白、咼维生素、粗纤维、丰富果 胶成分的食物，以保证营养需求。(3) 定期到医院检查(4) 不适随诊签名签名注：实现目标部分实现X未实现姓名：床号：诊断:护理诊断 /问题预期目标护理措施开始 时间停止 时间评价 效果签名签名签名签名签名签名黄梅县中医医院护理计划单（胃、十二指肠溃疡穿孔）姓名：床号：诊断：护理诊断 /问题目标护理措施开始 时间停止 时间评价 效果腹部剧 痛腹部症状缓 解半卧位休息，以利体位引流 禁食禁水行有效

7、的胃肠减压针刺中脘、足三里、内关等穴，以行气活血止 痛严密观察腹痛的性质、部位、程度及腹部体征签名恶心、呕 吐恶心呕吐、症 状减轻病人能掌握，自我调护方法禁食禁水呕吐时头偏向一侧，防误吸而窒息 保持口腔清洁，及时用温水漱口 密切观察呕吐物的性状、量及次数 针刺足三里、内关、脾俞等穴以止吐签名潜在的 厥脱病人得到有 效监护严密观察患者生体征以及腹痛、腹部体征变化 患者出现早期休克症状， 应立即给予休克体位， 迅速建立两条静脉通道，配合医生及时抢救保持呼吸道通畅勤测血压加盖棉被、毛毯等以保暖。签名紧张病人情绪逐 渐稳定，主动配 合治疗护理病人能了解 有关疾病知识耐心向病人宣传有关疾病知识保持病室避

8、免噪声刺激多关心体贴病人、治疗、护理用疏导法分散病人注意力，以消除不良情绪签名自理缺 陷-与生活 不能自理 有关生活得到部分自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方 及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能 进行力所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名潜在胃 肠引流不 畅保持胃管引 流通畅选用适宜的胃管妥善固定引流管，防翻身、活动时扭曲或脱落。 随时观察有无引流不畅，若发生管腔内堵塞， 应及时自上而下挤压，用注射器抽吸，必要时用 10毫升生理盐水冲洗并及时吸出。若胃管吸住胃 壁，可适当调整胃管深浅度

9、， 如胃管因不慎脱落， 应及时通知医生并协助处理签名术后伤 口疼痛疼痛减轻或 消失取半卧位指导病人正确咳嗽、翻身观察伤口疼痛性质、部位、时间遵医嘱使用止痛药签名潜在切 口出血潜在吻合口痿避免伤口出 血患者能掌握 防护措施密切观察敷料、体温、脉搏、呼吸、血压变化， 有异常及时报告医生指导病人正确咳嗽、翻身加强营养、少食多餐、少渣易消化饮食发现吻合口痿，立即禁食、胃肠减压签名姓名：床号：诊断:护理诊断 /问题预期目标护理措施开始 时间停止 时间评价 效果 患肢疼痛疼痛减轻缓解患者紧张情绪采取平卧位保持外展 30度水平牵引，抬高患肢可用冷敷或遵医嘱使用药物镇痛皮肤瘀肿处可用活血散瘀膏外敷及频谱仪照射

10、签名自理缺 陷-与生活 不能自理 有关生活得到部分自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方 及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫 生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能 进行力所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名伤口出血的可能病人得到严密 监护和有效止 血手术复位患者观察体温、脉搏、呼吸、血压的 变化，并注意患者伤口渗血情况、出血量出血较多时通知医生酌情处理签名皮肤受压血运不畅感染，不扩大，无褥疮樟脑酒精按摩1-2次，病情允许适当翻身 使用便器避免拖、拉、拽动作，避免擦伤皮肤 防止胶布过敏发生水泡，保持局部皮肤清洁签名潜在

11、伤口 感染的可 能病人得到有效 护理每日用75%酉精滴注针眼孔两次石膏固定的病人如发现石膏内有压疮形成，立 即通知医生及时处理签名潜在肌肉萎缩加强功能锻炼， 防止关节僵硬 萎缩提高生活自理 能力鼓励病人早期利用拉手作抬臀联系加强股四头肌等长收缩，髌骨被动按摩活动， 踝关节屈伸及足部活动，每日两次，每次30分钟受伤后7-10周，下肢扶双拐应逐渐改成单拐， 继而弃拐仃走频谱仪照射30分钟，每日两次签名签名姓名：床号：诊断:护理诊断 /问题预期 目标护理措施开始 时间停止 时间评价 效果叶血病人得到严密 监护病人能保持最 佳心理状态，配 合治疗绝对卧床休息，保持室内安静，通风呕血时头侧向一边，保持呼

12、吸道通畅建立静脉通道并抽取血样交叉配血，以备输血吸氧经常巡视病房，发现问题及时报告医生签名 潜在血脱病人无血脱大出血时，冷静配合医生抢救，补充血容量 严密观察患者生命体征，如有面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉细微等气随血脱之象及时报告医 生抢救签名 饮食调养病人及家属了 解饮食宜忌的意 义并掌握饮食调 养的方法出血期间暂禁饮食出血减少或停止后， 逐渐进流质饮食，不宜太 热，忌辛辣香燥之品随病情转归改为半流质或普食后，指导病人饮食有节，疋时疋量，不要饥饱无度恢复期，指导家属配制薏米莲子粥或山药大枣粥加以饮食调养，有健脾益胃之功效签名自理缺陷- 与生活不 能自理有 关生活得到部分自理备呼叫器，常用物品

13、置病人床旁易取到的地方 及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫 生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能 进行力所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名 情志调护对疾病有正确 认识，恐惧感减 轻有效和患者沟通，舒缓情绪向病人宣传疾病防护知识， 介绍同病种病人治 愈情况，增强战胜疾病信心尽可能满足其生活所需，使其有安全感签名姓名：床号：诊断:护理诊断 /问题期 目标护理措施开始 时间时间评价 效果 胸腰疼痛疼痛程度减 轻或消失 病人了解缓 解疼痛的方 法卧木板床，前中柱骨折米取脊柱过伸位，后柱骨 折采取屈曲位，三柱均有骨折以中立位为好勿

14、随意搬动病人，必须搬动或更换体位时，应协 助扶托病员的肩、胸、腰、髋部，保持身体纵轴的 一致，切忌躯干扭曲旋转早期冷敷，疼痛甚者可局部或循经取穴针刺止痛， 后期热敷、艾灸或火罐散瘀服用三七片、跌打丸或去痛片、强痛定等活血化 瘀，行气止痛签名自理缺 陷-与生活 不能自理 有关生活得到部 分自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方 及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。 协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进 行力所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名腹胀便 秘病人腹胀减 轻病人能掌握 自动排便的 方法多食粗纤维的食物如青菜、水

15、果等促进肠蠕动 每日揉按腹部2-3次，以脐为中心顺时针方向环 绕按摩，以促进肠蠕动针刺足三里、太冲、内庭、中脘、关元等穴虚秘者可服用麻仁丸、便乃通以上措施无效时可用生理盐水或肥皂水灌肠，每 三天一次，逐渐训练自动排便签名癃闭病人能自行 排尿无尿路感染热敷、按摩小腹膀胱区，指压利尿穴5-10分钟；针刺三阴交、阴陵泉穴或艾灸气海、关兀穴上述方法无效可用导尿术，每日大量饮2500-3000毫升，防止尿路感染签名咳嗽使痰液稀 释，症状缓 解观察生命体征，鼓励患者咳嗽排痰，保持呼吸道 通畅，定时翻身叩背雾化吸入协助排痰，必要时吸痰注意保暖，保持内衣及床单位清洁干燥加强口腔护理签名潜在皮 肤受损（褥 疮的

16、发生）保持病人皮 肤清洁无破 损床单位干净平整，将病人骨隆受压部位垫气圈或 气垫每日温水清洁皮肤两次，局部热敷建立翻身卡，白天每两小时翻身一次，夜晚每4小时翻身一次，在翻身过程中保持脊柱的功能位加强营养，多食咼热量、咼蛋白饮食使用便器避免拖、拉、拽等动作，慎防擦伤皮肤签名 肌肉 萎缩的可 能不发生肌肉 萎缩向病人及家属宣教功能锻炼方法及重要性对瘫痪关节每天作一次该关节的全范围活动 伤后两周开始进行腰背肌的锻炼如挺胸背伸等，8-12周可酌情带腰部支柱下床活动，3个月可弯腰，4-6个月可负重截瘫者应作被动膝、踝、肩、肘、腕及手指、足 趾等关节活动签名姓名：床号：诊断:护理诊断/问题预期目标护理措施

17、开始 时间停止 时间评价 效果 意识障碍恢复自主 意识监测生命体征观察是否有行为异常、理解、记忆力减退昏迷病人，仰卧位并头偏向一侧，保持呼吸道通畅签名活动无耐力病人活动耐力提高病人能自 主完成日 常生活自 理评估病人目前的活动程度和休息方式循序渐进地进行活动耐力试验，指导病人自我监测 耐力方法：即休息时、活动中、活动后3分钟分别监测脉搏，以活动中脉搏规律、每分钟不超过112次，活动后3分钟与休息时相比每分钟不超过6次，且呼吸正常，无其他异常症状为宜鼓励患者尽可能做力所能及的事及日常自理给患者梳理心理，解除心理负担，增强信心签名潜在肝 性脑病的 发生不发生肝 性脑病观察病情变化，出现情绪异常或睡

18、眠规律改变等应 警惕肝性脑病发生，及时报告医生注意观察脑水肿颅压增高的表现：头痛、恶心、呕 吐、血压上升、四肢肌紧张、两侧瞳孔大小等情况及 时报告医生低蛋白饮食；保持大便通畅，减少氨的摄入签名潜在上 消化道出 血的发生不发生上 消化道出 血注意观察有无出血倾向：如鼻衄、齿龈出血、注射 针眼处渗血等，如有异常及时报告医生；注意观察呕吐物、排泄物的性质、颜色及量的变化， 如有异常及时报告医生；遵医嘱应用预防上消化道出血的药物；签名潜在肝 肾综合征 的发生不发生注意观察并记录 24小时尿量；发生少尿（24小时尿量小于 500ml）或无尿（24小 时尿量小于50ml）应及时报告医生；签名自理缺 陷-与

19、生活 不能自理，亠 、/有关生活得到部分自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方 及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。 协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行 力所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名饮食调 护的需要掌握饮食 调护知识 并执行多吃新鲜蔬菜水果给予低脂低蛋白、清淡易消化流食或半流；禁食肥肉，多吃植物蛋白如豆制品；有肝昏迷倾向时，低盐或无盐饮食；禁食生、冷、硬的食物，防止胃出血；有消化道出血应禁食禁烟酒，少食多餐签名姓名：床号：诊断:护理诊断/问题预期目标护理措施开始 时间停止 时间评价 效果体温升 高患儿体

20、温控制在38.5 C体温正常，无发热惊厥发作时，防止患儿咬伤口舌，勿颠摇患儿卧床休息，测量生命体征，每四小时一次，体温骤升 或骤降时，立即报告医生并记录保持病区及室内安静，空气新鲜，室内温度控制在18-20 C,湿度控制在 50%-60%护理操作应集中进行 遵医嘱使用药物或者物理降温，并观察记录降温效果降温过程中有无虚脱表现，出现虚脱应立即处理多饮水，进食易消化的咼热量、咼蛋白的流质或半流质饮食做好口腔护理，更换床单，保持床单位干燥及舒适签名有外伤的危险不发生外伤加强巡视，监测呼吸及意识的变化， 及时发现抽搐的 先兆给患儿设床栏， 做各种操作后紧扣床栏， 必要时患儿 四肢予以约束备抢救用物，器

21、械于床旁遵医嘱使用止惊药，并观察用药后效果签名潜在并 发症-窒息不发生窒息每15-30分钟巡视一次，必要时设特护松解患儿衣领，取侧卧位或仰卧位，头偏向一侧备抢救药物、吸痰器、吸痰用物于床旁及时清除呼吸道分泌物，必要时氧气吸入签名有口腔 黏膜改变 的危险口腔黏膜正常饮食禁食生、冷、硬、辣的食物鼓励患儿使用吸管，口腔患儿多饮水，每天100ml/kg 遵医嘱使用抗生素或抗真菌药，局部涂药，每天3-4次暂不使用牙刷签名自理缺 陷-与生活 不能自理 有关生活得到部分自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方 及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。 协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐

22、杖、助行器、轮椅等，使其能进行力 所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名姓名：床号：诊断:护理诊断 /问题预期目标护理措施开始 时间停止 时间评价 效果心悸不宁症状缓 解至消 失病室宜安静，密切观察心率、心律、脉象的变化，发 现异常及时报告或紧急抢救卧床休息遵医嘱准确及时应用药物签名气体交 换受损-与 左心衰致 肺瘀血有 关改善呼吸功能协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧 位、端坐卧位，休息为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜 根据病人缺氧程度遵医嘱予以氧气吸入，严重缺氧及 肺水肿4-6L/min遵医嘱使用血管扩张剂，须监测血压变化，注意根据 血压调节滴

23、速签名体液过 多一一与 右心衰致 体静脉瘀 血、水钠潴 留有关减轻水 肿观察患者全身水肿情况遵医嘱使用利尿剂，应用利尿剂应记录 24小时出入量， 定期测量体重和腹围水肿重者做好皮肤护理 低钠饮食，日低于 5g控制静脉补液速度：一般每分钟11.5m1（ 2030滴）。签名活动无 耐力与心排血 量下降有 关患者能 够保持 最佳活 动能力绝对卧床休息，避免剧烈活动和重体力活动将便器、日常生活用品放在床旁，以方便病人拿取 指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节 省体力和避免摔伤签名紧张紧张情 绪得到 缓解常因严重缺氧而有濒死感，紧张和焦虑可使心率加快，加重心脏负担，应加强床旁监护给予精神安慰及

24、心理支持，减轻焦虑，以增加安全感签名自理缺 陷-与生活 不能自理 有关生活得 到部分 自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方 及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。 协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力 所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名饮食调 养的需要掌握调养方法告知患者饮食原则：清淡易消化的流质、半流或软食 为主，不食多餐，不宜过饱，忌辛辣、浓茶等保持大便通畅，多食蔬菜、水果心虚胆怯：应多食苋菜、油菜、菠菜、苦瓜等含钾高 的食物心血不足：补益心脾之品如山药、豆类动物内脏、禽 蛋、鱼类等心阳不足：应给予益气温阳

25、之品，如海参、羊肉、莲 子粥，桂园柏子汤以补气助阳，养血安神签名姓名：床号：诊断:护理诊断 /问题预期目标护理措施开始 时间停止 时间评价 效果疼痛-与 疾病自身 有关解除或 减轻病人主诉疼痛时要及时处理，遵医嘱予止痛、镇静。 多与病人沟通交流，分散病人注意力，做好心理护理。 保持病区环境安静，减少刺激。选择舒适体位。仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并记录。 给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病 人对疼痛的敏感性。签名恐惧与 焦虑-与疾 病自身有 关解除或减轻主动介绍主管医师、负责护士，介绍环境，消除其紧 张、陌生感。保持病至安静、整洁。安慰疏导病人，减轻病人的心理压力。及时

26、解答病人的疑问。说明各项操作的目的，消除其对手术及预后的担心。签名自理缺 陷-与生活 不能自理 有关生活得 到部分 自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方 及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。 协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力 所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名体液过 多与小便 少，低蛋白 血症有关消除水肿观察皮肤是否水肿，若出现则抬高患肢，做皮肤护理 低盐咼蛋白饮食，少食多餐遵医嘱利尿剂，告知患者及家属应用利尿剂的注意事 项观察血压和尿量的变化遵医嘱输血治疗加强宫养支持，遵医嘱给予静脉宫养如氨基酸、脂肪

27、乳签名有潜在 导管脱落 的危险向患者及家属做好管道防脱的相关知识跟患者说明若导管处有浸湿，立即告知责护，及时更 换敷贴在导管处做好标识，在床尾悬挂防脱落标识签名签名注：实现目标部分实现X未实现姓名：床号：诊断:护理诊断 /问题预期目标护理措施开始 时间停止 时间评价 效果疼痛-与 疾病自身 有关解除或 减轻病人主诉疼痛时要及时处理，遵医嘱予止痛、镇静。 多与病人沟通交流，分散病人注意力，做好心理护理。 保持病区环境安静，减少刺激。选择舒适体位。仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并记录。 给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病 人对疼痛的敏感性。签名有潜在 感染的危 险未发生感染评

28、估引起感染的危险因素。严格执仃尢菌操作规程，避免交叉感染。各输液管道、三通接头、延长管每天更换 1次。 严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时 留取标本做细菌培养。遵医嘱应用抗感染药物。加强病人营养支持签名焦虑-与 疾病自身 有关解除或 减轻主动介绍主管医师、负责护士，介绍环境，消除其紧 张、陌生感。保持病至安静、整洁。安慰疏导病人，减轻病人的心理压力。及时解答病人的疑问。说明各项操作的目的，消除其对手术及预后的担心。签名体温升高体温正常评估病人发热的热型、体温升高的程度。调节室内温度、湿度并保持通风良好。 病人衣着、被盖适中，避免影响散热。发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水降温以冰

29、敷、酒精擦浴、灌肠等物理方法为主，必要 时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。测量体温，每4小时1次，必要时行连续监测或随时 测量体温。出汗过多时，及时更换衣服并严密监测生命体征签名自理缺 陷-与生活 不能自理 有关生活得 到部分 自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方 及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。 协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力 所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名签名姓名：床号：诊断:护理诊断 /问题预期目标护理措施开始 时间停止 时间评价 效果阴道大 量出血1. 阴道 出血减 少2.

30、出血 得到控 制1. 产后严密观察阴道出血量、颜色和子宫收缩的情况2. 监测血压、脉搏、呼吸的变化3. 子宫收缩乏力时，用手法按摩子宫促进子宫收缩，减 少出血4. 根据情况可用纱布宫腔填塞5. 有软产道损伤者，立即缝合止血。6. 及时排空膀胱，以免加重症状。签名心悸怔 忡与血脱不能 上济于心， 心失所养病人能 掌握改 善心悸 的基本 方法1. 给病人讲解引起心悸的原因是因为出血、心失所养所 致，使病人保持情绪稳定。2. 告知患者绝对卧床休息，以免加重症状。3. 多饮红糖水可改善症状。4. 积极控制阴道出血。5. 密切观察心率、心律、脉象的变化，必要时吸氧、心 电监护签名恐惧 与大量出 血、濒死

31、感 有关情绪稳疋1. 在治疗中适当地告知病人有关病情，增加病情的了解，增加安全感2. 家属陪信，给予关心，增加安全感3. 耐心听到病人叙述，给予合理的解释和安慰。签名潜在感 染-与气 血两虚有 创面有关感染得 到控制1. 严格无菌操作；2. 取健侧卧位以利恶露排出，避免恶露污染伤口。3. 保持会阴清洁4. 告知患者禁止盆浴，禁止性生活签名饮食调 养的需要 与产后体 虚有关病人及 家属了 解饮食 宜忌1. 多用平补类食物：如牛奶、猪肉、猪肝、猪肾、山药、 红枣、莲肉、香菇、黄花、黑木耳等2. 告知患者多食新鲜蔬菜，增加精纤维的摄入。3. 多食含铁类食物如菠菜、猪血等4. 忌食辛辣、生冷等刺激性食

32、物。签名自理缺 陷-与生活 不能自理 有关生活得 到部分 自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方 及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。 协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力 所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名姓名：床号：诊断:护理诊断 /问题预期目标护理措施开始 时间停止 时间评价 效果抽搐及 昏迷抽搐及 昏迷得 到控制使用床档以防病人坠地受伤密切观察血压、脉搏、呼吸和体温的变化，并有记录； 若血压升高、且有头痛、头昏等要立即报告医生及时处 理遵医嘱留置尿管，观察尿液的颜色和量病人宜住单室，避免声、光等刺激，保

33、持绝对安静， 治疗及护理尽量集中。严密观察病情，注意抽搐持续时间和次数，昏迷的持 续时间。备好急救药品及用物签名焦虑、担心焦虑担心减少给病人及家属讲述与本病有关的因素，指导病人保持 情绪稳定；监测胎心音的变化，多与病人沟通，减少焦虑和担心签名生活自 理能力下 降生活得 到部分 自理专人守护，做好生活护理，如洗脸、入厕用1/5000高锰酸钾溶液Bid擦洗会阴，保持会阴清洁， 舒适，以防逆行感染做好口腔护理，用生理盐水洗口。定时协助翻身，擦洗按摩，预防褥疮发生签名对疾病 知识缺乏了解疾病知识介绍子痫、有胎盘早剥、肺水肿心力衰竭、急性肾功 能衰竭、产后虚脱等并发症并说明并发症可危及孕妇的 生命。说明

34、子痫可引起胎盘供血不足，胎盘功能不健全可引 起母体的并发症而危及胎儿生命。3.讲述治疗的重要性及必要性，使病人及其家属能积极配合治疗。签名签名签名实现目标 部分实现X未实现姓名：床号：诊断:护理诊断 /问题预期目标护理措施开始 时间停止 时间评价 效果 半身不遂1.病人 能得到 有效护 理无并 发症发 生卧床休息；向病情稳定的患者宣传早期功能锻练对肢体功能康复 的意义，使之执行功能锻练计划。无自主运动能力患者，应选用推拿按摩法对上下肢、 手、足、肩背、臀腿等进行按摩、捶拍、拿捏、拔伸， 使气血运行通畅。自主运动能力不全者， 肢体功能锻练应增加以下方法： （1）床上运动经脉：自我屈伸运动，床上拉

35、绳起坐，健 侧拉患侧等（2）上肢运动：抬肩、摸耳、借助健身球等 练功。患肢僵硬拘挛变形者，按摩时手法要轻，切不可强行 屈伸，以防骨折做好患者的生活护一一保持皮肤清洁干燥患侧肢体注意保暖，避免受压，保持患肢功能位。签名 神志昏家神志昏 蒙症状 减轻避免不必要的搬运，特别是头部持续吸氧躁动不安者给予护栏保护，防止坠床签名 语言不利患者能 流利表 达经常与患者交谈，耐心细致，循序渐进地指导患者， 每日定时训练发音训练过程中适当鼓励，增强患者的信心配合指压或针刺廉泉、哑门、承浆、大椎等穴，以助 语言功能恢复。签名口眼喎斜症状缓 解、消 失向患者宣传针刺治疗对疾病康复的意义，使患者接受 并配合治疗。口眼

36、喎斜可用针刺或按摩地仓、颊车、下关、太冲、 合谷、内庭等穴。眼歪斜可针刺或按摩太阳、阳白、鱼腰、攒竹、承泣、 风池、昆仑、养老等八穴位外贴药物：如白附子15g、蝎尾15g、僵蚕30g共研细末、酒调涂患处。签名牙关紧 闭病人得 到严密 监护使用开口器，加用牙垫，以防止舌咬伤密切观察瞳孔、血压、心率的变化，发现异常及时抢 救签名发热体温逐 渐下降 至正常密切观察体温的变化，当体温超过 39 C时，给予冰枕 冰帽、酒精擦浴等物理降温 2.配合针刺人中、百会点刺 十二井穴出血以泄热开窍。签名便秘大便通 畅饮食宜清淡、易消化，多食青菜，瓜果等含纤维素高 的食物2每日服用蜂蜜2匙调水3.病情稳定后指导患者

37、 养成定时排便的习惯 4.必要时遵医嘱给予番泻叶5- 10g泡水代茶饮，或给予开塞露塞肛。签名饮食调 养的需要病人及 家属了 解饮食 宜忌的 意义和 方法中经络：肝阳暴亢风火上扰证：包含宜清淡甘寒，如绿豆、芥 菜、菠菜、冬瓜、黄瓜、丝瓜、桔、梨；忌羊肉、鸡肉、 狗肉、鲢鱼、韭菜、大蒜、葱等辛香走窜之品。风痰瘀血，痹阻脉络证：宜食黑大豆、藕、香菇、桃、 梨等，忌羊肉、鸡肉、狗肉等痰热腑实风痰上扰证：饮食以清热、化痰、润燥为主， 如萝卜、绿豆、丝瓜、冬瓜、梨、香蕉、芹菜等。忌食 羊肉、鸡肉、牛肉、对虾、鲮鱼、韭菜、大蒜等。气虚血瘀证：饮食宜食益气、健脾通络之品，如山药 苡仁粥、黄芪粥、莲子粥、白菜

38、、冬瓜、丝瓜、木耳等 阴虚风动证：宜养阴清热，如百合莲子苡仁粥、甲鱼 汤、淡菜汤、银耳汤、黄瓜、芥菜等。中脏腑：昏迷急性期暂禁食，3-5天仍不能吞咽者给予鼻饲， 以流质为宜，注意灌注时的温度、速度、量，防止呕吐 呛咳。可吞咽者宜少量多餐，忌生冷油腻。风火上扰清窍证：饮食宜予白菜汤，绿豆汤、萝卜汤、 芹菜汤、小米粥、面汤、桔汁、西瓜汗、鲜木瓜汤等 痰湿蒙闭心窍证：饮食宜偏温性食物如石花菜、萝卜、 油菜、菠菜、南瓜、糯米粥等。恢复期饮食宜清淡，少食多餐，忌食肥甘厚味、辛辣 刺激等助火生痰之品。戒烟酒。签名自理缺 陷-与生活 不能自理 有关生活得 到部分 自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方

39、 及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。 协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力 所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名有皮肤 受损的危 险-与长期 卧床、营养 状况有关皮肤完 好无破 损对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。保持床单平整、干燥、无皱褶。保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干， 并及时更换干净衣裤。病人大小便后用温水抹净，一便失禁的病人肛周涂烧 伤湿润膏或氧化锌软膏，以保护局部皮肤，减少刺激 长期卧床病人宜睡气垫床，骨隆突处垫气圈.气垫或 软枕，并协助病人翻身，每 2小时1次，以避免局部皮 肤长期受压。体温不

40、升的病人正确使用热水袋，外加布套，水温50 C，以防局部烫伤。高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并 严密观察，以防冻伤。 口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生。签名姓名：床号：诊断:护理诊断 /问题预期目标护理措施开始 时间停止 时间评价 效果腹痛、腹 胀症状缓 解禁食，半卧位，以减轻疼痛遵医嘱持续有效地胃肠减压指导患者家属顺时针按摩腹部，一天2次，每次10 15分钟，以促进肠蠕动。密切观察腹痛的性质、部位、程度以及胃液的色、量 遵医嘱运用中药通肠汤签名呕吐症状减 轻禁食禁水呕吐时头偏向一侧，防误吸严

41、密观察呕吐物的质、色、呕吐时间遵医嘱针刺内关、合谷、足三里等穴以止呕签名矢气不 通促进患 者早日 排气排 便持续有效地胃肠减压遵医嘱中药保留灌肠密切观察肛门排气排便情况以及胃肠引流的色、量、 质，并准确24小时出入量签名焦虑稳定情 绪使其 安心治 疗耐心向病人亘传有关疾病防护知识，介绍冋病种病人 治愈情况，树立战胜疾病信心关心病人，尽可能满足其生活所需签名术后切 口疼痛疼痛减 轻半卧位休息协助病人翻身，指导其有效咳嗽遵医嘱给予止痛药签名潜在肠 粘连发生促进早 排气排 便，预 防肠粘 连发生术后早期鼓励病人翻身及下床活动指导患者顺时针按摩腹部，每日2次，每次15分钟肠蠕动恢复后，饮食宜清淡易消化

42、，多食蔬菜、水果， 保持大便通畅遵医嘱口服中药，以利排气通便严密观察有无腹痛及肛门排气排便情况，有异常及时 报告医生签名有肠痿 发生的可 能避免发生肠痿术后7日内禁止高压灌肠，如有便秘，可口服缓泻剂 饮食以清淡易消化为主，禁暴饮暴食密切观察切口敷料分泌物情况及有无腹痛签名术后饮 食调养的需指导患 者合理 膳食术后暂禁食，肠蠕动恢复后先进少量流质，若无不适， 逐渐进半流质、软食、普食多依蔬菜、水果等粗纤维食物，保持大便通畅禁食辛辣、刺激、肥甘厚味之品签名自理缺 陷-与生活 不能自理 有关生活得 到部分 自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方 及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。 协

43、助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力 所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名姓名：床号：诊断:护理诊断 /问题预期目标护理措施开始 时间停止 时间评价 效果疼痛：胸 痛与心肌 缺血坏死 有关胸痛减 轻或消 失一般先给予硝酸甘油含服，疼痛不能缓解者可给予镇 痛剂，吗啡为首选止痛药物；密切观察心率、心律、呼吸、血压、神志和周身情况 注意密切观察：观察患者胸痛的性质、程度、部位、发作频率、持续时间及止痛药的反应遵医嘱抗凝治疗，观察出血倾向遵医嘱溶栓治疗使用于发病几小时以内的患者，要求在入院3060min内进行签名活动无 耐力 与 心肌氧

44、的 供需失调 有关逐步能活动绝对卧床休息一周指导患者一周后若病情稳定可在床上活动肢体，2周后可坐起，3周后可下床活动，逐渐增加活动量及早36L/min吸氧严密观察并记录动态心电图监测、动态心肌酶情况，有异常及时报告医生签名潜在心 律失常、心 力衰竭、心 源性休克 的可能病人夜间出现阵发性呼吸困难，或突发性气促，发绀， 心尖部奔马律等，应及时报告医生，预防心力衰竭；病人出现BP下降，脉率增快，面色苍白，尿量减少到 每小时小于20ML,应警惕心源性休克发生；签名自理缺 陷-与生活 不能自理 有关生活得 到部分 自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方 及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生

45、。 协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力 所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名焦虑-与 疾病自身 有关解除或 减轻主动介绍主管医师、负责护士，介绍环境，消除其紧 张、陌生感。保持病至女静、整洁。安慰疏导病人，减轻病人的心理压力。及时解答病人的疑问。说明各项操作的目的，消除其对手术及预后的担心。签名签名签名姓名：床号：诊断:护理诊断 /问题预期目标护理措施开始 时间停止 时间评价 效果咳嗽咳 痰症状缓解观察呼吸、咳嗽状况，有无咳痰，痰液的性质、颜色、 量；遵医嘱雾化吸入后观察有无咳痰以及痰液的性质、颜 色、量。保持病室空气新鲜、

46、温湿度适宜，避免灰尘及刺激性 气味。咳嗽胸闷者取半卧位或半坐卧位，少说话；痰液粘稠 难咯者，可变换体位。协助翻身拍背（咯血及胸腔积液 者禁翻身拍背），教会患者有效咳嗽、咳痰、深呼吸 的方法。保持口腔清洁，咳痰后以淡盐水或漱口液漱口。遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），可选择肺、气管、神门、 皮质下等穴位。签名咯血症状缓解密切观察咯血的性质、颜色、量及伴随症状，监测生 命体征、尿量、皮肤弹性等，准确、及时记录。保持病室空气新鲜，温湿度适宜。指导患者不用力吸气、屏气、剧咳，喉间有痰轻轻咳 出。少量咯血静卧休息；大量咯血绝对卧床，头低脚高位，头偏向健侧，尽量 少语、少翻身。及时清除口腔积血，淡盐水擦拭口腔。

47、签名胸痛症状缓解观察疼痛的性质、部位、程度、持续时间及伴随症状， 遵医嘱予止痛剂后观察用药反应。保持环境安静，光线柔和，色调淡雅，避免噪音及不 必要的人员走动。给予舒适体位，避免体位突然改变。胸痛严重者，宜 患侧卧位。避免剧烈咳嗽，必要时用手按住胸部疼痛处，以减轻 胸痛。遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），可选择神门、皮质下、 交感、肺等穴位。遵医嘱使用理气活血通络中药外敷签名发热症状缓解注意观察体温变化及汗出情况。病室凉爽，光线明亮，空气保持湿润。协助擦干汗液，温水清洗皮肤，及时更换内衣，切忌 汗出当风。穴位按摩，可选择合谷、曲池或耳尖、大椎放血（营 养状况差者慎用）签名胸闷气促症状缓解密切观察生命

48、体征变化，遵医嘱给予吸氧。保持病室安静、空气新鲜、温湿度适宜。取半卧位或半坐卧位，避免不必要的体力消耗。病情 允许情况下，鼓励患者下床适量活动，以增加肺活量。遵医嘱协助胸腔穿刺抽水或胸腔药物灌注，治疗后观 察症状、生命体征变化，指导患者进高热量、高营养及 富含蛋白质的食物。遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），可选择肺、气管、神门、 皮质下、脾、肾等穴位签名饮食指 导的需要能掌握 饮食调 护知识肺脾气虚证：进食补益肺气、脾气的食品，如糯米、 山药、鹌鹑、乳鸽、牛肉、鱼肉、鸡肉、大麦、白扁豆、 南瓜、蘑菇等。食疗方：糯米山药粥。肺阴虚型证：进食滋阴润肺的食品，如蜂蜜、核桃、 百合、银耳、秋梨、匍萄、罗卜、

49、连子、芝麻等。食疗 方：核桃雪梨汤。气滞血瘀证：进食行气活血，化瘀解毒的食品，如山 楂、桃仁、大白菜、芹菜、白萝卜、生姜、大蒜等。食 疗方：白罗卜丝汤。痰热阻肺证：进食清肺化痰的食品，如生梨、白萝卜、 荸荠等，咳血者可吃海带、荠菜、菠菜等。食疗方：炝 拌荸荠海带丝。气阴两虚证：进食益气养阴的食品，如连子、桂圆、 瘦肉、蛋类、鱼肉，山药、海参签名自理缺 陷-与生活 不能自理 有关生活得 到部分 自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方 及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。 协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力 所能及的自理活动及时鼓励病人逐

50、步完成部分或全部自理活动。签名签名签名签名姓名：床号：诊断:护理诊断 /问题预期目标护理措施开始 时间停止 时间评价 效果不能维 持自主呼 吸与 羊水、气道 分泌物吸 入导致低 氧血症和 高碳酸血 症有关能自主呼吸复苏：积极配合医生，按 A B、C、D E程序进行复 苏加强监护：患儿取侧卧位，严密监测各项生命体征变化，并记录。重度窒息患儿常规禁食 1248h后遵医嘱开奶喂养时患儿头高脚低位，少量多次，喂完后轻拍背部 减轻溢乳并密切观察面色、呼吸及精神状态，详细记录 呕吐腹胀、腹围、大便（次数、形状、颜色）尿量等，病情稳定后用母乳喂养签名体温过 低与 缺氧、环境 温度低下 有关体温上 升或正 常

51、出生后体温不升患儿每小时测体温1次密切观察呼吸、心率、面色、肤色、神志及末梢神经 反射，哭声、肌张力变化，注意大小便，呕吐的量、颜 色及次数等情况，准确记录 24h出入量签名有感染 的危险一 与免疫 功能低下 有关不发生感染严格执行各种无菌操作 注意定时清洁和消毒暖箱保持环境清洁，勤洗手签名恐惧（家 长）一一与 病情危重 及预后不 良有关情绪稳疋耐心细致地解答病情介绍有关疾病知识签名自理缺 陷-与生活 不能自理 有关生活得 到部分 自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方 及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。 协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其

52、能进行力 所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名签名签名姓名：床号：诊断:护理诊断 /问题预期目标护理措施开始 时间停止 时间评价 效果疼痛：与 骨折有关。解除或 减轻评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，鼓励其 说出自己的感受，并给予精神上的安慰。给予患者正确体位：外展中立位提高安静舒适的环境减少外界刺激签名自理缺 陷-与生活 不能自理 有关生活得 到部分 自理备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方 及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。 协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力 所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分

53、或全部自理活动。签名焦虑-与 疾病自身 有关解除或减轻主动介绍主管医师、负责护士，介绍环境，消除其紧 张、陌生感。保持病至安静、整洁。安慰疏导病人，减轻病人的心理压力。及时解答病人的疑问。说明各项操作的目的，消除其对手术及预后的担心。签名疼痛：与 手术有关。解除或减轻评估患者疼痛的部位、性质、程度及持时间，鼓励其 说出自己的感受，给予精神上的安慰。指导患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。提供安静舒适的环境减少外界刺激观察镇痛泵使用效果签名有潜在 并发症的 可能：如髋 内翻、下肢 静脉血栓、 肺部感染、 切口感染 泌尿第感 染不出现 潜在并 发症预防髋关节脱位 （1）向患者及家属说明保持正确体

54、 位的重要性和必要性。（2）保持患肢外展。中立位、切 忌内收。预防下肢静脉血栓（1 ）患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血液淤滞。（2）避免在患肢输液。（3）功能锻 炼，指导患者在床上进行股四头肌、腓肠肌等长收缩训 练，足踝关节背伸趾屈锻炼，2030次/组，35次/d ,并逐渐增加活动量。预防肺部感染（1）保持室内空气新鲜，定时开窗通风。（2）教会患者掌握有效咳嗽排痰方法，协助翻身叩匕冃。预防伤口感染（1 ）保持伤口敷料清洁干燥，如有血液渗出，及时报告医生换药。（2）密切观察患者的生命体征，特别是体温情况。（3）遵医嘱按时准确的应用抗生素。预防泌尿系统感染（1）告知患者预防泌尿系统感染的重要性。（2）鼓励患者多饮水，每日饮水至少1500ml。（3）会阴护理每日2次签名体温过 高：于术后 吸收热有 关体温下 降或至 正常加强体温监测。嘱患者多饮温开水，适当温水擦浴。及时更换汗湿的衣服，注意保暖防受凉。告知患者术后吸收