工伤医疗纠纷协议书模板(2篇)
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1、工伤医疗纠纷协议书模板甲方:_(医疗机构)乙方:_(患方)甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名:_年龄:_性别:_籍贯:_住址:_身份证号:_住院号:_疾病诊断:_治疗结果:_二、方共同认定的医疗事故等级:_三、医疗事故原因四、赔偿数额1、医疗费:_元;2、误工费:_元;3、住院伙食补助费:_元;4、陪护费:_元;5、残疾生活补助费:_元;6、残疾用具费:_元;7、丧葬费:_元;8、被抚养人生活费:_元;9、交通费:_元;10、住宿费:_元;11、精神损害抚慰金:_元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工
2、费、住宿费:_元(不超过2人)合计:_元五、偿款给付时间:_六、违约责任七、其他1、出院处理:_2、如为死亡患者,尸体处理3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方:_ 乙方:_代理人:_ 代理人:_日期:_ 日期:_见证人:_日期:_工伤医疗纠纷协议书模板(二)甲方:_(医疗机构)乙方:_(患方)甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名:_年龄:_性别:_籍贯:_住址:_身份证号:_住院号:_疾病诊断:_治疗结果:_二、方共同认定的医疗事故等级:_三、医疗事故原因四、赔偿数额1、医疗费:_元;2、误工费:_元;3、住院伙食补助费:_元;4、陪护费:_元;5、残疾生活补助费:_元;6、残疾用具费:_元;7、丧葬费:_元;8、被抚养人生活费:_元;9、交通费:_元;10、住宿费:_元;11、精神损害抚慰金:_元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:_元(不超过2人)合计:_元五、偿款给付时间:_六、违约责任七、其他1、出院处理:_2、如为死亡患者,尸体处理3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方:_ 乙方:_代理人:_ 代理人:_日期:_ 日期:_见证人:_日期:_第 4 页 共 4 页
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