医生核心能力与循证医学文献情报评价课件

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1、医生核心能力与循证医学文献情报评价医生核心能力与循证医学医生核心能力与循证医学文献情报评价文献情报评价中华医学会西文生物医学期刊文献数据库（电子版）中华医学会西文生物医学期刊文献数据库（电子版）编辑部编辑部 副副 总总 编编 医生核心能力与循证医学文献情报评价一 医生为什么需要循证医学检索技能？医生为什么需要循证医学检索技能？二 EBM概述：概述：1.主要定义及其发展轨迹 2.EBM与医院和医生的关系三医生如何获得需要的医生如何获得需要的EMB文献？文献？（一）求助图情人员和循证医学人员（它山之石）（二）自己检索（可能性 必要性）（三）循证医学对医生检索能力的具体要求：EBM检索的核心能力 四

2、四 EBM文献的情报评价方法：文献的情报评价方法：医生核心能力与循证医学文献情报评价一、一、医生为什么需要循证医学检索技能？l医学知识的网络化海量化趋势医学知识的网络化海量化趋势：信息作为创新的主要资源和互联网作为更新知识的主要通道；医学知识占了网络信息资源的30%左右，集中了现代科技的大部分知识，现代电子期刊和数据库都通过互联网传送，同时医学知识近十年来增长加速；l现代医生标准的变化现代医生标准的变化，对信息素养（信息意识和检索能力）的高度重视和要求；l临床经验需要不断更新临床经验需要不断更新，医学知识更新率加速，经验变得更加不可靠，医生需要不断了解和掌握最新的技术和各种疗法，应用于临床实践

3、，循证医学实践已经成为现代医生的核心能力；l对循证医学文献的依赖性加速对循证医学文献的依赖性加速，医生时间有限，获得需要文献的时间越来越短，以应对越来越多的临床决策(十分钟之内)，EBM文献的获得为这种需要提供了契机；l医生需要学会批判评价文献医生需要学会批判评价文献，信息泛滥带来医学垃圾信息的剧增，医生必须从海量的医学信息中剔除垃圾获得真正有用的信息等等。医生核心能力与循证医学文献情报评价全球职业医生资格的信息标准：全球职业医生资格的信息标准：国际医学教育委员会对全球职业医师的国际医学教育委员会对全球职业医师的“最最低基本要求低基本要求”中对中对“信息处理信息处理”能力的主要标能力的主要标准

4、准:从不同的数据库和数据源中检索、收集、组从不同的数据库和数据源中检索、收集、组织和分析有关卫生和生物医学信息织和分析有关卫生和生物医学信息（search,collect,organize and interpret health and biomedical information from different databases and sources;）-Global minimum essential requirements in medical education CORE COMMITTEE,INSTITUTE FOR INTERNATIONAL MEDICAL EDUCATIO

5、N*Institute for International Medical Education,White Plains,New York,USA.iime.org/documents/gmer.htm医生核心能力与循证医学文献情报评价1.信息时代知识更新加速信息时代知识更新加速 循证医学的创始人循证医学的创始人David Sackett教授曾指出：教授曾指出：“多数医生从离开多数医生从离开培训教育体系那天起，其知识就培训教育体系那天起，其知识就开始停滞不前，技能也开始过开始停滞不前，技能也开始过时。时。”资源： 医学教育网医生核心能力与循证医学文献情报评价前哈佛大学医学院院长，著名心脏病专家

6、前哈佛大学医学院院长，著名心脏病专家 Charles Sidney Burwell 教授告诉他的学生：教授告诉他的学生：“在十年之内，作为医学生你们学到在十年之内，作为医学生你们学到的一半知识都会被证明是错误的；的一半知识都会被证明是错误的；而且麻烦的是没有老师能够告诉你而且麻烦的是没有老师能够告诉你们哪一半是错误的。们哪一半是错误的。”resource：Quote in Pickering G W.BMJ 1956;2:113-6医生核心能力与循证医学文献情报评价美国Massey 大学的Mark Stevenson教授告诫我们：l全世界每天发表全世界每天发表46篇篇RCT文献，每天进入文献，

7、每天进入Medline的医学文献就的医学文献就有有1000篇，每天产生的生物医学文献高达篇，每天产生的生物医学文献高达6000篇；篇；l每年产生的医学文献高达每年产生的医学文献高达300万篇，发表在近万篇，发表在近3万种期刊上；万种期刊上；l在在1991年生物医学文献量翻番的时间为年生物医学文献量翻番的时间为19年，而到了年，而到了2001年，年，这个时间仅需这个时间仅需20个月；个月；l发表的文献中并非都有用，只有不到发表的文献中并非都有用，只有不到1%的文献是缜密的临床相的文献是缜密的临床相关性强的。发表在各种医学杂志上的大多数文献或者过于粗制滥关性强的。发表在各种医学杂志上的大多数文献或

8、者过于粗制滥造，或者与临床应用毫不相关；造，或者与临床应用毫不相关；l互联网给了我们太多的需要不断更新的信息。但除此以外，高质互联网给了我们太多的需要不断更新的信息。但除此以外，高质量的信息却往往不易找到。量的信息却往往不易找到。-resourse:Mark Stevenson.Critical appraisal of the literature.Epi Centre,IVABS,Massey University,Palmerston North M./Portals/0/./227./Stevenson_critical_appraisal.pdf 医生核心能力与循证医学文献情报评价医

9、生核心能力与循证医学文献情报评价 国际循证大师国际循证大师Muir Gray教授教授 说：说：”21世纪对于医生而言，世纪对于医生而言，最重要的最重要的3个字是个字是“我不懂我不懂”。因为除了超级专家，无人能保因为除了超级专家，无人能保持其专业内所有知识的不断更持其专业内所有知识的不断更新。新。“-J A Muir Gray.The Future of Evidence-based Medicine is Evidence-based Patient Choice.Chinese J Evidence-Based Medicine，2005，Vo15(3)：180-18421世纪对于医生而言，

10、最世纪对于医生而言，最重要的重要的3个字是个字是“我不懂我不懂”医生核心能力与循证医学文献情报评价2.利用最新医学情报是对付知识快速利用最新医学情报是对付知识快速老化的唯一办法：美国老化的唯一办法：美国Miami Dade 医医学院医学中心图书馆的专家提出，良好学院医学中心图书馆的专家提出，良好的卫生情报素养（的卫生情报素养（Health Information Literate）包括：）包括：l对卫生信息需求的认识 Recognize a health information needl能找到医学信息资源 Identify likely information sourcesl能通过信息资源

11、检索相关的医学情报 Search the information sources to retrieve relevant informationl能评价这些信息的质量 Evaluate the quality of the informationl能利用这些信息进行正确的卫生决策 Use the information to make good health decisionsl资料来源：www.mdc.edu/medical/library/HealthInformationLiteracy.ppt 医生核心能力与循证医学文献情报评价美国排名第一的约翰霍普金斯大学医院（美国排名第一的约翰霍

12、普金斯大学医院（Johns Hopkins University）2001年医疗事故年医疗事故源于不恰当的源于不恰当的文献检索文献检索著名的著名的“霍普金斯悲剧霍普金斯悲剧”的警示的警示 健康研究志愿者健康研究志愿者Ellen Roche 在在Johns Hopkins 大学大学2001年的死亡，年的死亡，已经很好地验证了卫生健康领域无效检索策略潜在的负面作用。已经很好地验证了卫生健康领域无效检索策略潜在的负面作用。作作为该大学气喘与过敏中心的志愿者，她在为该大学气喘与过敏中心的志愿者，她在2001年通过吸入途径被给年通过吸入途径被给予大约予大约 l g的六甲铵的六甲铵(hexamethoni

13、um)，几天后她死于进展性低血，几天后她死于进展性低血压合并多器官功能衰竭压合并多器官功能衰竭 Ramsay S。美国卫生与人类服务部人类研究。美国卫生与人类服务部人类研究保护办公室保护办公室(OHRP)在承诺保证书中声明：关于在承诺保证书中声明：关于Johns Hopkins 的的医疗事故，是对先前检索策略的不恰当引用；没有获得公开出版的医疗事故，是对先前检索策略的不恰当引用；没有获得公开出版的有关六甲铵降压药与肺毒性的相关文献，而这样的资料很容易通过有关六甲铵降压药与肺毒性的相关文献，而这样的资料很容易通过Medline数据库、互联网数据库等检索获得数据库、互联网数据库等检索获得Kenne

14、dy D。-Ramsay S.Johns Hopikins takes responsibility for volunteers death.Lancet 2001;358(9277):213-Kennedy D.Death at Johns Hopkins.Science 10 August 2001:Vol.293.no.5532,p.1013 DOI:10.1126医生核心能力与循证医学文献情报评价3.医生必须运用医生必须运用EBM原则，将最新临原则，将最新临床研究结果应用到各自的专业领域中床研究结果应用到各自的专业领域中去。去。美国马利兰州美国马利兰州Bethesda健康科学大学健康

15、科学大学Schoenfeld教教授认为：授认为：医生们每天都在凭教科书、经验和病理生医生们每天都在凭教科书、经验和病理生理学知识对病人的治疗作出重要判断，但他们可能会理学知识对病人的治疗作出重要判断，但他们可能会忽略对诊治病人具有重要影响的新临床研究结果。忽略对诊治病人具有重要影响的新临床研究结果。-王曾礼，刘鸣 经验医学向循证医学转变的必然 2001-09-21 医生核心能力与循证医学文献情报评价4.英国循证专家的观点：英国循证专家的观点：“放弃订阅全文放弃订阅全文杂志，杂志，投资于循证杂志和在线服务投资于循证杂志和在线服务”来源：来源：S E Straus等等:循证医学实践和教学循证医学实

16、践和教学 第三版第三版 50页页l以全科医学为的世界上最好的以全科医学为的世界上最好的 5本杂志本杂志为例，能得到高质量相关文献的基础条为例，能得到高质量相关文献的基础条件是：阅读件是：阅读86至至107篇文献，如果以两篇文献，如果以两分钟一篇文献的速度阅读，需要分钟一篇文献的速度阅读，需要3个小时个小时才能找到一篇合适的论文指导临床实践。才能找到一篇合适的论文指导临床实践。l -McKibbon KA,Wilczynski NL,Haynes RB.What do evidence-based secondary journals tell us about the publication

17、of clinically important articles in primary healthcare journals.BMC Medicine,2004,2:33医生核心能力与循证医学文献情报评价5.总之，在总之，在阅读临床医学文献时，临床医生将面临两个主要问题，而EBM将为他们排忧解难：l 医学文献数量大，更新发展快。繁忙的临医学文献数量大，更新发展快。繁忙的临床医生在有限的时间内要想从医学信息的海洋床医生在有限的时间内要想从医学信息的海洋获取自己所需的知识十分困难。获取自己所需的知识十分困难。l 相当数量的医学文献质量不高，论证的方相当数量的医学文献质量不高，论证的方法和结论均有

18、缺陷，甚至给读者以误导，因而法和结论均有缺陷，甚至给读者以误导，因而需要读者阅读时再分析，判定与评价。循证医需要读者阅读时再分析，判定与评价。循证医学（学（Eidence-Based Medicine，简称，简称EBM。的。的产生为解决上述难题提供了途径和手段。产生为解决上述难题提供了途径和手段。医生核心能力与循证医学文献情报评价6.循证医学对医生检索能力的具体要求循证医学对医生检索能力的具体要求 -Muir Gray 唐金陵唐金陵 合著合著 循证医学循证医学 循证医疗卫生决策循证医疗卫生决策北京大学医学出版社北京大学医学出版社 2004年年11月第一版月第一版 112-113页页1)收集证据

19、的能手收集证据的能手：每周花多少时间收集新知识？定期从哪些信息资源收集新知识？不需要检索哪些信息来源和文献库？如何才能保证不会遗漏重要的新知识？2)检索文献的能手检索文献的能手：参加正式的培训班；请教有经验的图情人员。医生核心能力与循证医学文献情报评价英国要求医生在实际医学决策实践中亲自检索证英国要求医生在实际医学决策实践中亲自检索证据据，要求，要求医生（医疗卫生决策者）具备的检索能力包括:l能够针对临床决策问题的性质，确定应该检索的证据性质和相关的数据库；l能够独立检索MEDLINE或EMBAS至少可以检出专业文献检索人员能够检出的相关综述和原始研究的60%；l进行MEDLINE检索时，能够

20、正确使用 AND 和 OR 的功能，针对医疗卫生服务的两个重要方面（诊断和治疗），制定出简单的检索策略；l能将检索结果下载到文献管理软件（Endnote等）里，以备未来使用。医生核心能力与循证医学文献情报评价卫生部专科医师培训暂行规定（征求意见稿）（征求意见稿）二零零六年二月十七日第四条第四条 培训要求：培训要求：3.掌握循证医学的理论和方法，具备阅读和分析掌握循证医学的理论和方法，具备阅读和分析专业性期刊的能力，可写出具有一定水平的文专业性期刊的能力，可写出具有一定水平的文献综述或病例报道。献综述或病例报道。医生核心能力与循证医学文献情报评价7、医生应学会进行、医生应学会进行EBM情报检索？

21、情报检索？1)分析研究课题，形成检索要求（按照临床问题的种类提出问题，分析研究课题，形成检索要求（按照临床问题的种类提出问题，并且将检索要求分解成并且将检索要求分解成2-3个检索词，能将关键词转化为主题个检索词，能将关键词转化为主题词；）词；）2)选择合适的检索工具（认识更多有用的网络医学信息资源和通道，选择合适的检索工具（认识更多有用的网络医学信息资源和通道，根据需要选择合适的数据库或网站，例如根据需要选择合适的数据库或网站，例如Pubmed和和EMBASE等）等）3)确定检索途径和方法（上网检索还是去图书馆手工检索？主题词确定检索途径和方法（上网检索还是去图书馆手工检索？主题词检索还是关键

22、词检索？一般检索还是高级检索？等等）检索还是关键词检索？一般检索还是高级检索？等等）4)查找和评判文献（利用各种方法确定文献的质量和相关性，快速查找和评判文献（利用各种方法确定文献的质量和相关性，快速阅读题目和文摘等）阅读题目和文摘等）5)原始文献的获取（找到原文的通道并以便捷经济的方式获得原文原始文献的获取（找到原文的通道并以便捷经济的方式获得原文）医生核心能力与循证医学文献情报评价8.医生必须了解的检索技术医生必须了解的检索技术布尔逻辑检索：布尔逻辑检索：AND；OR；NOT1 1）逻辑与（逻辑乘，逻辑与（逻辑乘，ANDAND）：表示文献）：表示文献中同时包含检索词中同时包含检索词A A和

23、检索词和检索词B B的文献才的文献才是命中文献。例如：是命中文献。例如：A and BA and B（例如：（例如：查找查找“胰岛素治疗糖尿病胰岛素治疗糖尿病”的检索式为的检索式为 insulin(胰岛素胰岛素)and diabetes（糖（糖尿病）。尿病）。）医生核心能力与循证医学文献情报评价 2 2）逻辑或逻辑或：（逻辑加，：（逻辑加，OROR）表表示包含检索词示包含检索词A A的文献或者包含的文献或者包含检索词检索词B B的文献或者同时包含检的文献或者同时包含检索词索词A A和和B B的文献为命中文献。的文献为命中文献。例如：例如：A or B(A or B(例如查找例如查找“肿瘤肿瘤”

24、的检索式为的检索式为cancercancer（癌）（癌）or tumoror tumor（瘤）（瘤）or carcinomaor carcinoma（癌）（癌）or neoplasmor neoplasm（新生物）。（新生物）。)医生核心能力与循证医学文献情报评价 3 3）逻辑非）逻辑非：（逻辑减，：（逻辑减，NOTNOT）表示表示包含检索词包含检索词A A同时不包含检索词同时不包含检索词B B的文的文献为命中文献。献为命中文献。例如：例如：A not B(A not B(例如查例如查“动物的乙肝病毒动物的乙肝病毒”的文献的检索式为：的文献的检索式为：hepatitis B virushepa

25、titis B virus（乙肝病毒）（乙肝病毒）not humannot human（人类）（人类）)医生核心能力与循证医学文献情报评价医生核心能力与循证医学文献情报评价医生核心能力与循证医学文献情报评价目前目前Google等搜索引擎都采用了情报逻辑检等搜索引擎都采用了情报逻辑检索提高其检准率：索提高其检准率：“包含全部字词包含全部字词”（AND）；）；”包含确切词语包含确切词语“（Phrase）；）；”包含至少一个字词包含至少一个字词“（OR）；）；“不包含字词不包含字词”（NOT）在其对应的检索框内输入相应的检）在其对应的检索框内输入相应的检索词则可建立相应的检索式索词则可建立相应的检索

26、式医生核心能力与循证医学文献情报评价二、循证医学（二、循证医学（EBM）概述）概述1.EBM的定义的定义Patient Concerns患者愿望 Clinical Expertise医生临床经验和技能Best research Evidence最好证据EBM-“Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values”-Sackett,D.L.(2000).Evidence-based medicine:How to practi

27、ce and teach EBM(2nd ed.).Edinburgh;New York:Churchill Livingstone.医生核心能力与循证医学文献情报评价2.2009年，美国国立医学图书馆在确认年，美国国立医学图书馆在确认循证实践循证实践为医学主题词的时候，为其为医学主题词的时候，为其定义为：定义为：l“这是综合最好的可应用的科技知识和临床经验，提供医疗保健的一种方式，使医生能严格评价研究资料、临床指南和其他信息资源，以正确地认识临床问题，应用最好的干预手段，并且再次评价医疗结果，以进一步改善医疗决策。A way of providing health care that is

28、guided by a thoughtful integration of the best available scientific knowledge with clinical expertise.This approach allows the practitioner to critically assess research data,clinical guidelines,and other information resources in order to correctly identify the clinical problem,apply the most high-q

29、uality intervention,and re-evaluate the outcome for future improvement.Year introduced:2009 医生核心能力与循证医学文献情报评价3.3.美国医学会杂志（美国医学会杂志（JAMA）对循证）对循证医学的定义医学的定义l“循证医学是一种医学实践方法，目的是改善循证医学是一种医学实践方法，目的是改善和评估临床治疗。它需要对病人最有价值的研和评估临床治疗。它需要对病人最有价值的研究证据作出判断整合，以改善临床决策。循证究证据作出判断整合，以改善临床决策。循证医学是帮助医生做出正确诊断、制定最佳检查医学是帮助医生做出

30、正确诊断、制定最佳检查方案、选择治疗和预防疾病以及形成对患有相方案、选择治疗和预防疾病以及形成对患有相同疾病的大组病人的临床指南的最好方法。同疾病的大组病人的临床指南的最好方法。”医生核心能力与循证医学文献情报评价4.循证医学（循证医学（EBM）的历史轨迹）的历史轨迹1992年年-加拿大加拿大McMaster大学大学Gordon Guyatt领导的循证领导的循证医学工作组首次次提出医学工作组首次次提出Evidence-based medicine(EBM)概念概念，EBM一词第一次出现在世界医学文献中，一词第一次出现在世界医学文献中，核心内容是：培养医生解读医学文献的能力核心内容是：培养医生解

31、读医学文献的能力-Evidence-Based Medicine Working Group.Evidence-based medicine.A new approach to teaching the practice of medicine.JAMA.1992 Nov 4;268(17):2420-5.1996年，英国医学杂志年，英国医学杂志British Medical Journal首次首次指出循证医学为指出循证医学为“临床实践的新模式临床实践的新模式”。Sackett DL,et al.Evidence-based medicine:what it is and what it is

32、nt.BMJ,1996;312:71-2 从从1997年起年起Evidence-based medicine一词正式被美国一词正式被美国国立医学图书馆列为医学主题词国立医学图书馆列为医学主题词（MeSH）.ncbi.nlm.nih.gov/mesh?term=Evidence-based%20medicine医生核心能力与循证医学文献情报评价循证医学（循证医学（EBM）的历史轨迹）的历史轨迹-我国我国1997年中国循证医学及年中国循证医学及Cochrane中心正式中心正式成立，成立，1999年该中心正式注册为世界第年该中心正式注册为世界第15个个CochraneCochrane中心中心;200

33、1年起开始公开发行我国首份循证医学杂志-中国循证医学杂志；-国家卫生部国家卫生部卫生部专科医师培训暂行规定卫生部专科医师培训暂行规定颁布：从颁布：从2007年起，要求中国的专科医师必年起，要求中国的专科医师必须：须：“掌握循证医学的理论和方法，具备阅读掌握循证医学的理论和方法，具备阅读和分析专业性期刊的能力和分析专业性期刊的能力”;-2009年年卫生部临床路径管理指导原则（试卫生部临床路径管理指导原则（试行）行）明确规定：明确规定：“医疗机构医疗机构”的的“医嘱类医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则医疗服务项目应遵循循证医学原则”医生核心能力与循证医学文献情报评价5.循证医学的重要意义循证医学

34、的重要意义:-在医疗方面，在医疗方面，循证医学运用一定的医学情报学和统计学方法，为复杂的临床问题提供可靠的答案，从而促进医疗决策的科学化，提高医疗质量；-在教育方面在教育方面，循证医学为终身教育及继续教育提供不断更新的知识，使医务人员能够不断获得医疗实践的信息，从而实现自我学习和提高，跟上时代的步伐；-在科研方面在科研方面，循证医学能够为临床科研提供导向作用，并且促进临床科研方法学规范化，从而提高临床研究的质量。-在医疗事业管理医疗事业管理方面，循证医学能够为卫生决策，合理地利用卫生资源提供科学的依据，使新药开发、医疗保险等更加科学化-知证决策。-对临床医生临床医生而言，EBM能帮助临床医生随

35、时保持知识更新，与科学和时代同步。医生核心能力与循证医学文献情报评价6.临床问题的类型（临床问题的类型（Pubmed）l病因学（Etolilogy/Harm）l诊断学（Diagnosis）l治疗学（Therapy）l预后 （Prognosis）l临床预测指南(Clinical predication guides)医生核心能力与循证医学文献情报评价7.循证医学证据质量分级循证医学证据质量分级l循证医学问世近20年来，其证据质量先后经历了“老五级”、“新五级”、“新九级”和“GRADE”四个阶段。前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而“GRADE”关注转化质量，从证据分级出发

36、，整合了分类、分级和转化标准。l-中国循证医学杂志 2010年10期 1128-1130 。医生核心能力与循证医学文献情报评价目前国际通常采用的目前国际通常采用的EBM证据分类证据分类医生核心能力与循证医学文献情报评价目前国际通常采用的目前国际通常采用的EBM证据分类证据分类医生核心能力与循证医学文献情报评价新九级证据医生核心能力与循证医学文献情报评价GRADE标准：标准：目前目前GRADE标准已被包括标准已被包括WHO和和Cochrane协作网在内的协作网在内的28个国际组织、协会采纳，成为证据发展史上的里程碑事件。个国际组织、协会采纳，成为证据发展史上的里程碑事件。Source:GRADE

37、(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation)Working Group 2007(modified by the EBM Guidelines Editorial Teaml证据质量及其定义证据质量及其定义：l高质量高质量：进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度l中等质量中等质量：进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果l低质量低质量：进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变l极低质量极低质量：任何疗效评估结果都很不确定医生核心能力与循证医学文献情报

38、评价美国预防医学工作组美国预防医学工作组(U.S.Preventive Services Task Force)的推荐评价标准：的推荐评价标准：lA级推荐级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为；B级推荐级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；C级推荐级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；D级推荐级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超

39、过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；EI级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。医生核心能力与循证医学文献情报评价台湾推荐的台湾推荐的 EBM Resources 选择模式选择模式(非非关证据强弱关证据强弱!)Model from:Haynes,R.B.(2006).Ofstudies,syntheses,synopses,summaries,andsystems:the5Sevolutionofinformationservicesforevidence-basedhe

40、althcaredecisions.ACPJournalClub,145(3),A8.整合证据提供特定临床问题之概述与建议整合证据提供特定临床问题之概述与建议ACP PIERBMJ Clinical EvidenceDynaMedFirstConsultUpToDate对单篇研究或回顾性文献作摘要与评述对单篇研究或回顾性文献作摘要与评述 ACP Journal Club,Evidence-Based Medicine(PubMed,Ovid Medline)特定临床问题的系統性评论文献特定临床问题的系統性评论文献Cochrane Database of Systematic ReviewsDa

41、tabase of Abstracts of Reviews of Effects(PubMed,Ovid Medline):Systematic Reviews连结个别病历的临床知识与支援决策系统连结个别病历的临床知识与支援决策系统原始文献原始文献(PubMed,Ovid Medline,CINAHL,EMBASECochrane CENTRAL,Google ScholarCEPS中文电子期刊,中文期刊篇目索引)愈上层愈上层资讯精萃简单的关键字省时搜寻与评读快速支援决策由下层积累愈下层愈下层文献杂多完整的关键字费时搜寻与评读注重检索技巧资讯新颖3.synopses4.syntheses5.

42、studies1.systemsFiltered ResourcesUnfiltered ResourcesMeta SearchTRIPSUMsearch2.summaries医生核心能力与循证医学文献情报评价牛津循证医学中心牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价研究评价A级证据级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策

43、规则；B级证据级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论；C级证据级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论；D级证据级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。医生核心能力与循证医学文献情报评价8.MEDLINE库循证医学文献主要类型库循证医学文献主要类型lClinical TriallMeta-AnalysislPractice GuidelinelRandomized Controlled TriallSystematic ReviewlCase ReportslComparative St

44、udylControlled Clinical TriallMulticenter StudylConsensus Development ConferencelValidation Studies医生核心能力与循证医学文献情报评价9.欧盟卫生信息和图书馆协会工作小组推荐的欧盟卫生信息和图书馆协会工作小组推荐的Medline数数据库的据库的EBM文献类型文献类型 出版类型（Publication types）临床试验（Clinical trial）随机对照试验（Randomized controlled trial）多中心研究（Multicenter study）荟萃分析（Meta-analy

45、sis）临床对照试验（Controlled clinical trial）欧盟卫生信息和图书馆协会工作小组（欧盟卫生信息和图书馆协会工作小组（EAHIL Workshop Alghero June 7-9,2001）认为这些对）认为这些对限定文献的选定内容非常有用。限定文献的选定内容非常有用。医生核心能力与循证医学文献情报评价10.10.不同的临床问题需要不同的证据：l一般来说，治疗问题治疗问题需要主要查找随机对照试验，特别是有关RCT的系统评价，而有关诊断诊断检验检验的准确性的证据，就需找横断面研究(cross-sectionalstudies)的证据，而不是随机对照试验；对于病因学病因学的

46、问题，则要对随机对照试验、队列研究、横断面研究、病例对照研究进行评价；对于预后预后的问题，则要对队列研究、病例对照研究进行评价。医生核心能力与循证医学文献情报评价11、循证医学文献主要资源简介、循证医学文献主要资源简介（PubmedEMBASECochrance Library)1）循证医学文献的主要资源分为三类：循证医学文献的主要资源分为三类：-原始研究证据原始研究证据 -二次研究数据库二次研究数据库 -临床指南或会议共识临床指南或会议共识 -进行中研究和会议论文（灰色文献）进行中研究和会议论文（灰色文献）医生核心能力与循证医学文献情报评价2 2）EBMEBM证据来源证据来源原始研究证据：原

47、始研究证据：l美国的美国的PubMed数据库数据库l荷兰的荷兰的Embase数据库数据库(Embase Database)l英国的国立研究注册英国的国立研究注册(The National Research Register，NRR)NRR是一个由英国国立卫生服务部（是一个由英国国立卫生服务部（National Health Service NHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。l中国生物医学文献数据库中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Literature Database，CBM)l中国循证医学中国循证

48、医学/Cochrane中心数据库中心数据库(Chinese Evidence-Based Medicine/Cochrane Center Database，CEBM/CCD)医生核心能力与循证医学文献情报评价3 3）EBMEBM证据来源证据来源二次研究数据库二次研究数据库Cochrane图书馆(Cochrane Library)Ovid循证医学数据库BMJ的Best Practice美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库医生核心能力与循证医学文献情报评价Cochrane 图书馆图书馆http:/ Guidline）：是指人们针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医师和患者做出恰当处

49、理的指导性意见（推荐意见）。目前学者们公认，循证的指南最具权威性。首席医学网 循证医学（四）2007年10月16日 包括：美国的国立指南库国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC）和英国的指南（Guidelines）都是经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。-共识研发会议共识研发会议（Consensus Development Conference）“所谓共识会议,就是针对存在争议的科学技术问题,由公众的代表组成团体向专家提出疑问,通过双方的交流和讨论,形成共识,把最终意见公开发表的会议形式。-Simon Joss&John Durant.The U

50、K National Consensus Conference on Plant Biotechnology Public Understanding.Sci.4(1995)195-204.医生核心能力与循证医学文献情报评价国立指南库（国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC）由美国卫生健康由美国卫生健康研究与质量机构、美国医学会和美国卫生健康计划协会联合制作。是最重要研究与质量机构、美国医学会和美国卫生健康计划协会联合制作。是最重要的循证临床实践指南数据库。的循证临床实践指南数据库。www.guideline.gov/医生核心能力与循证医学文献情报

51、评价美国卫生部及美国国立卫生院专家共识研发计划（NIH Consensus Development Program）：NIH从从1977年以来针对一些重大医疗卫生问题，组织专题讨论，形成代表医学界与公众的循证评价与科学最年以来针对一些重大医疗卫生问题，组织专题讨论，形成代表医学界与公众的循证评价与科学最新进展文件，至新进展文件，至2005年年5月已有月已有120多项，实际上是反映美国当代水平的一些专题指南（多项，实际上是反映美国当代水平的一些专题指南（guideline）。）。.nih.gov/医生核心能力与循证医学文献情报评价共识会议文献往往就是指南文献共识会议文献往往就是指南文献例例1：有

52、关有关造血干细胞移植造血干细胞移植中预防感染性合并症的全球指南中预防感染性合并症的全球指南Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplant recipients:a global perspective.Center for International Blood and Marrow Transplant Research(CIBMTR);National Marrow Donor Program(NMDP);European Blood and Marrow Tran

53、splant Group(EBMT);American Society of Blood and Marrow Transplantation(ASBMT);Canadian Blood and Marrow Transplant Group(CBMTG);Infectious Disease Society of America(IDSA);Society for Healthcare Epidemiology of America(SHEA);Association of Medical Microbiology and Infectious Diseases Canada(AMMI);C

54、enters for Disease Control and Prevention(CDC).Bone Marrow Transplant.2009 Oct;44(8):453-558.Publication Types:lConsensus Development Conference lPractice Guideline医生核心能力与循证医学文献情报评价5 5）EBMEBM证据来源证据来源医学期刊医学期刊:医学期刊是循证医学最重要的源泉-循证医学杂志（Evidence-Based Medicine，EBM）双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（American College of Phy

55、sicians ACP）联合主办。-美国内科医生学院杂志联合（ACP Journal Club）双月刊，由ACP和美国内科协会（ACPAmerican Society of Internal Medicine，ASIM）联合主办。-Bandolier 单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。-循证护理杂志（Evidence-Based Nursing）季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。-循证卫生保健杂志（EvidenceBased Health Care）季刊，由英国出版。医生核心能力与循证医学文献情报评价ACP Journal club是由美国内科医师学会出版的是由美国

56、内科医师学会出版的电子期刊，于电子期刊，于1991年创办，为双月刊。定期筛选年创办，为双月刊。定期筛选临床方面的临床方面的100多种主要期刊，选取符合循证医多种主要期刊，选取符合循证医学要求的论著，对其进行详细摘要学要求的论著，对其进行详细摘要医生核心能力与循证医学文献情报评价 Bandolierl英国牛津大学于年创办的期刊，网络版始于年，月刊，可免费获取全文。Bandolier使用循证医学技术，对原始试验论文的综述进行系统综述，为医学专业人员或患者提供有关疾病，特别是治疗方面的科学依据。资源来源于York疗效分析公报，以及近年来Pubmed或Cochrance Library收录的系统综述、

57、Meta分析、随机对照试验、高质量的病例对照研究、队列研究等。医生核心能力与循证医学文献情报评价6 6）其他循证医学重要网络资源）其他循证医学重要网络资源 -正在进行中的临床试验正在进行中的临床试验Clinical Trails 美国美国美国临床试验注册数据库美国临床试验注册数据库（ClinicalTrials.gov）http:/clinicaltrials.gov/英国国立研究注册英国国立研究注册(The National Research Register，NRR)（.nihr.ac.uk/Pages/NRRArchive.aspx）Current Controlled Trails 是

58、英国伦敦一个商用网站，该网站的是英国伦敦一个商用网站，该网站的mRCT是一个重是一个重要的医学各领域在研随机对照试验数据库要的医学各领域在研随机对照试验数据库 -Sumsearch网站网站(sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm)-TRIP Database 网站 -Doctors Desk(英国国家保健服务系统)http:/drsdesk.sghms.ac.uk -CRD Database(英国国家保健服务评价与传播中心数据库）http:/agatha.york.ac.uk/welcome.htm医生核心能力与循证医学文献情报评价SUMSearch（htt

59、p:/sumsearch.uthscsa.edu/）该库由美国该库由美国Texas大学卫生科学中心支持资助，该校临床信息学大学卫生科学中心支持资助，该校临床信息学主任、内科副教授主任、内科副教授Bob Badgett负责开发维护并提供免费服务的负责开发维护并提供免费服务的非赢利网站。为保证尽力限制因利益冲突产生的偏倚，非赢利网站。为保证尽力限制因利益冲突产生的偏倚，Sumsearch主要从三个政府机构数据库检取医学证据，即美国的主要从三个政府机构数据库检取医学证据，即美国的国家医学图书馆的国家医学图书馆的Medline、NGC(National Guideline Clearing house

60、)、和英国政府机构的、和英国政府机构的DARE数据库取材。数据库取材。医生核心能力与循证医学文献情报评价TRIP数据库数据库（）l建立于1997年，其目标是为医生提供“一站式”的信息服务，目前该网站收集了来源于75家期刊及网站的信息，其中包括Cochrane图书馆的系统评价摘要，Cochrane疗效评价数据库，BestBETS，Bandolier，BMJ updatas等，并与相关杂志和电子教科书进行链接。医生核心能力与循证医学文献情报评价TRIP数据库数据库（）医生核心能力与循证医学文献情报评价 CRD Database（.york.ac.uk/inst/crd/crddatabases.h

61、tm）为英国国家卫生保健服务评价与传播中心所开发的检索循证医学信息的数据库，该数据库集成了疗效评价文摘库（DARE)、NHS经济评价数据库和卫生技术评估数据库（HTA)。医生核心能力与循证医学文献情报评价Best Practice（简称（简称BP)是由英国医学杂志（是由英国医学杂志（BMJ）出）出版集团推出的循证医学数据库。版集团推出的循证医学数据库。http:/ BP整合了整合了BMJ Clinical Evidence中全部的研究证据，收录一千多种临床病症，中全部的研究证据，收录一千多种临床病症，三千多项诊断性检测，四千多篇诊断和治疗指南，以及一万多种的诊断方法。三千多项诊断性检测，四千多

62、篇诊断和治疗指南，以及一万多种的诊断方法。此外还嵌入了国际权威的药物处方指南以及患者教育内容。此外还嵌入了国际权威的药物处方指南以及患者教育内容。Best Practice能能满足医学院校的教师教学，学生学习和实践的需求，同时为临床医生一站式满足医学院校的教师教学，学生学习和实践的需求，同时为临床医生一站式地解答临床诊、治过程中遇到各种问题和疑虑。地解答临床诊、治过程中遇到各种问题和疑虑。医生核心能力与循证医学文献情报评价三三 医生如何获得需要的EMB文献？（一）求助图情人员和循证医学人员:它山之石可以攻玉（二）自己检索（可能性）：国外研究结果证实：医生只要经过简单的培训，耗时不超过十分钟，即

63、能进行有效的文献检索，并改变47%的临床决策。医生核心能力与循证医学文献情报评价21世纪医生应具备的核心能力世纪医生应具备的核心能力-Dr.Gerald S.Lazarus（美国中华医学基金会的顾问，北京协和医院的客座教授（美国中华医学基金会的顾问，北京协和医院的客座教授）l与患者和同行间沟通、交流的能力l从计算机上获取信息的能力从计算机上获取信息的能力l将基础科学应用于医学实践的能力l在处理疾病时会考虑社区与社会有关因素的能力l学会在工作中考虑医学伦理和专业精神结合的能力l具备衡量所获信息正确性的循证医学的能力具备衡量所获信息正确性的循证医学的能力l感知自我能力和心理状况的能力l 医生核心能

64、力与循证医学文献情报评价1.1.如何检索EBM文献？l学习基本的网络机算机检索知识(重点是逻辑符号“AND”、”OR”、”NOT”、Phrase 和截词符号等的应用)l掌握基本的检索技巧（5S现代检索概念）l知道必知的检索工具和通道（掌握Pubmed）l利用二代智能检索平台（GoPubmed、Uptodate、Seachmedica和FEBM等）医生核心能力与循证医学文献情报评价2.现代文献情报检索概念现代文献情报检索概念-5Sl现代情报检索具有有五层含义现代情报检索具有有五层含义:-如何有效查找到所需文献（选择合适的数据库，如何有效查找到所需文献（选择合适的数据库，Select）-如何查全如

65、何查全,查精所需文献（快速精确查找文献，查精所需文献（快速精确查找文献，Search）-如何整理、归纳文献（文献的筛选与归类，如何整理、归纳文献（文献的筛选与归类，Sort）-如何储存和管理使用所需文献（文献管理软件的使用，如何储存和管理使用所需文献（文献管理软件的使用，Systematize）-如何从文献中得出有意义的结论如何从文献中得出有意义的结论(发现新概念，发现新概念，Strategy-)医生核心能力与循证医学文献情报评价 3.EBMEBM文献检索过程：分析题目，确定检文献检索过程：分析题目，确定检索策略，寻找数据库，找到有用文献索策略，寻找数据库，找到有用文献l1）提出清晰明确的可回

66、答的临床问题（PICO模式）；l2）进行系统的文献检索找到回答问题的临床试验和研究文献；l3）通过对这些文献的批判性评价和情报评价确定其有效性；l4）将这些证据用于临床决策过程；5）评价上述程序的实施情况医生核心能力与循证医学文献情报评价4、如何系统检索循证医学文献证据如何系统检索循证医学文献证据1）了解）了解EBM检索的特殊要求：检索的特殊要求：(1)检索结果要全面，不能遗漏有价值的文献（敏感性，检索结果要全面，不能遗漏有价值的文献（敏感性，sensitive search）；）；(2)检索到的文献要是那些科学可信，能够作为检索到的文献要是那些科学可信，能够作为EBM所谓的所谓的“证据证据”的临床研究（特异性，的临床研究（特异性，specific search）;(3)全文的及时获得及有效满足是医学科研及临床的重要基础。循全文的及时获得及有效满足是医学科研及临床的重要基础。循证医学不仅要求临床医师应善于查证和独立评估原始文献，给患证医学不仅要求临床医师应善于查证和独立评估原始文献，给患者提供最佳治疗，而且还应了解某些治疗的真实效果。者提供最佳治疗，而且还应了解某些治疗的真实效果。医生