骨关节炎课件

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1、骨关节炎骨关节炎治疗的研究进展骨关节炎治疗的研究进展骨关节炎骨关节炎骨关节炎（osteoarthritis OAOA）以关节软骨破坏为主要特点的难治性慢性退行性病变以关节软骨破坏为主要特点的难治性慢性退行性病变 全球大约全球大约1.91.9亿人患有亿人患有OAOA 6565岁以上人群，岁以上人群，68%68%女性患有女性患有OAOA,58%,58%男性患男性患OAOA 我国我国OAOA患者至少在患者至少在5 5千万以上千万以上骨关节炎骨关节炎骨关节炎 严重影响生活质量严重影响生活质量 带来严重的社会问题和巨大的经济负担带来严重的社会问题和巨大的经济负担 通常发生于负重关节和过度劳累的关节，如膝

2、、髋、脊柱和手关通常发生于负重关节和过度劳累的关节，如膝、髋、脊柱和手关节节 手关节好发部位是手关节好发部位是DIP,PIPDIP,PIP 或第一拇指底部，或第一拇指底部，MCPMCP则较少发生则较少发生骨关节炎骨关节炎骨关节炎发病机制骨关节炎发病机制 软骨破坏软骨破坏 滑膜炎症滑膜炎症 软骨下骨重塑软骨下骨重塑骨关节炎 骨关节炎 软骨降软骨降解解 软骨合软骨合成成骨关节炎细胞因子与细胞因子与OA合成作用 调节作用 分解作用IGF-1 IL-6 IL-1TGF-IL-10 TNF-BMPs IL-13 IL-17IL-4 IL-18 基质合成基质合成基质降解基质降解骨关节炎IL-1IL-1 以

3、以IL-1IL-1和和IL-1IL-1两种亚型形式存在两种亚型形式存在 IL-1 IL-1 参与软骨破坏参与软骨破坏 由软骨细胞和滑膜细胞产生，释放入滑液由软骨细胞和滑膜细胞产生，释放入滑液 OAOA患者滑液中可检测出患者滑液中可检测出IL-1IL-1OA的炎症主要是由于细胞因子的炎症主要是由于细胞因子 IL-1IL-1引起引起骨关节炎IL-1IL-1诱导软骨降解的作用机制诱导软骨降解的作用机制 诱导MMP及其它的蛋白酶的激活 诱导iNOS表达，使软骨细胞产生过量的NO 诱导酶的激活物合成-尿激酶样纤溶酶原激活物（uPA）抑制软骨组织成分合成 正反馈激发炎症反应骨关节炎骨关节炎的病理变化骨关节

4、炎的病理变化骨关节炎 骨关节炎发病机制示意图骨关节炎发病机制示意图软骨基质溶解颗粒和降解产物进入滑膜衬里细胞滑膜的炎症和渗出炎症因子（IL-1和TNF-a）等抑制II型胶原和蛋白聚糖合成新合成的基质异常蛋白聚糖降解新合成的软骨被降解和破坏软骨受损、软骨细胞代谢异常创伤、代谢、遗传等多种因素软骨破坏、骨质裸露、骨关节软骨破坏、骨质裸露、骨关节炎晚期改变炎晚期改变骨关节炎骨关节炎骨关节炎软骨下骨软骨下骨基质降解断裂基质降解断裂纤维化纤维化软骨被腐蚀软骨被腐蚀 基质降解基质降解Modified from Clinical Symposia,1996骨关节炎临床表现临床表现1 1、起病隐匿，病程进展缓

5、慢、起病隐匿，病程进展缓慢2 2、多发于、多发于4040岁以后，女性多于男性岁以后，女性多于男性3 3、常累及的部位是远端指、常累及的部位是远端指 间关节、髋、膝、第一间关节、髋、膝、第一 腕掌关节、第一跖趾关腕掌关节、第一跖趾关 节，颈椎等。节，颈椎等。骨关节炎骨关节炎骨关节炎症症 状状1 1、疼痛：、疼痛：是骨性关节炎的最常见症状，关节疼痛可是骨性关节炎的最常见症状，关节疼痛可发生于活动时或活动后，严重时休息不能缓解，并发生于活动时或活动后，严重时休息不能缓解，并可以出现夜间疼痛加剧。可以出现夜间疼痛加剧。2 2、晨僵和粘着感：、晨僵和粘着感：即缓慢发生的活动受限，一般不即缓慢发生的活动受

6、限，一般不超过超过3030分钟分钟。骨关节炎体体 征征1 1、压痛：、压痛：受累的关节局部可以有压受累的关节局部可以有压痛，被动活动关节亦可引起疼痛。痛，被动活动关节亦可引起疼痛。2 2、关节活动弹响或摩擦音：、关节活动弹响或摩擦音：常发生常发生于膝关节，可能是由于软骨受损和关于膝关节，可能是由于软骨受损和关节面粗糙所致。节面粗糙所致。3 3、关节肿胀：、关节肿胀：可能是由于局部的骨可能是由于局部的骨性增生或渗出性滑膜炎所致引起。肿性增生或渗出性滑膜炎所致引起。肿胀严重时可以引起关节畸形，半脱位胀严重时可以引起关节畸形，半脱位等。等。骨关节炎常见的不同部位的骨关节炎常见的不同部位的骨关节炎1

7、1、膝关节骨性关节炎、膝关节骨性关节炎2 2、手关节骨性关节炎、手关节骨性关节炎3 3、髋关节骨性关节炎、髋关节骨性关节炎4 4、足关节骨性关节炎、足关节骨性关节炎5 5、脊柱关节炎、脊柱关节炎骨关节炎特殊类型的骨关节炎特殊类型的骨关节炎1 1、原发性全身性骨性关节炎、原发性全身性骨性关节炎 （primary generalized osteoarthritisprimary generalized osteoarthritis）2 2、侵蚀性炎症性骨性关节炎、侵蚀性炎症性骨性关节炎 （erosive inflammatory osteoarthritiserosive inflammator

8、y osteoarthritis）3 3、弥漫性特发性骨质增生症、弥漫性特发性骨质增生症 （diffuse idiopathic skeletal hyperostosis,diffuse idiopathic skeletal hyperostosis,DISH DISH）骨关节炎辅助检查辅助检查1 1、常规检查、常规检查2 2、关节液检查、关节液检查3 3、X X线检查：线检查：主要特点为非对称性关节间隙狭窄主要特点为非对称性关节间隙狭窄软骨下关节面硬化和变形软骨下关节面硬化和变形关节边缘骨赘形成及游离骨赘（关节鼠）关节边缘骨赘形成及游离骨赘（关节鼠）软骨下囊性变，其边缘分界清楚；软骨下囊

9、性变，其边缘分界清楚；髋关节变形和关节半脱位。髋关节变形和关节半脱位。4 4、CTCT及及MRIMRI骨关节炎各部骨关节炎的病变各部骨关节炎的病变骨关节炎Normal hand骨关节炎骨关节炎骨关节炎骨关节炎Erosive osteoarthritis:hands(radiograph)骨关节炎Normal knee(radiograph,anteroposterior)Normal knee(radiograph,anteroposterior)骨关节炎Diffuse idiopathic skeletal hyperostosisDiffuse idiopathic skeletal hy

10、perostosis骨关节炎骨关节炎Normal pelvis(radiograph,anteroposterior)骨关节炎骨关节炎骨关节炎Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis:lumbar spine骨关节炎膝骨关节炎的分类标准（膝骨关节炎的分类标准（1995ACR）1 1、临床标准：临床标准：前月大多数时间有膝痛前月大多数时间有膝痛 有骨磨擦感有骨磨擦感 晨僵晨僵30min3838岁岁 有骨性膨大有骨性膨大 满足满足+或或+或或+可诊断可诊断 骨关节炎2、临床、临床+实验室实验室+X线标准线标准:前月大多数时间有膝痛前月大多数时间有膝痛 骨赘形

11、成骨赘形成 关节液检查关节液检查 年龄年龄40岁岁 晨僵晨僵11个个5 5、1010个指定的指间关节中有畸形个指定的指间关节中有畸形 1 1个个 1010个指定的指间关节是双侧第个指定的指间关节是双侧第2 2、3 3远指和近指及远指和近指及第一腕掌关节第一腕掌关节 满足满足1+2+3+41+2+3+4或或1+2+3+51+2+3+5可确诊可确诊骨关节炎髋骨关节炎的分类标准髋骨关节炎的分类标准(1995ACR)(1995ACR)1 1、临床标准：、临床标准：大多数日髋痛大多数日髋痛 髋内旋髋内旋1515o o ESR45mm/h ESR45mm/h 髋屈曲髋屈曲1151515o o 晨僵晨僵60

12、min5050岁岁 内旋时疼痛内旋时疼痛 满足满足+或或+或或+可诊断可诊断骨关节炎2 2、临床、临床+实验室实验室+X+X线线:大多数日有髋痛大多数日有髋痛 ESR45mm/h ESR45mm/h X X线骨赘形成线骨赘形成 X X线髋关节间隙狭窄线髋关节间隙狭窄满足满足+或或+或或+可诊断可诊断骨关节炎 类风湿关节炎类风湿关节炎 骨关节炎骨关节炎发病年龄发病年龄30-50岁岁 多为多为50岁左右岁左右诱发因素诱发因素 感染、自身免疫、感染、自身免疫、内分泌内分泌 创伤、肥胖、衰老创伤、肥胖、衰老 遗传和环境因素遗传和环境因素 代谢障碍和遗传因素代谢障碍和遗传因素起病起病 缓慢、偶有急性发作

13、缓慢、偶有急性发作 缓慢缓慢皮下结节皮下结节 常见类风湿结节常见类风湿结节 Hebebrden,Bouchard结节结节 受累关节受累关节 以近指、掌指、以近指、掌指、以远指关节、膝、以远指关节、膝、腕等小关节为主腕等小关节为主 髋和颈、腰椎为主髋和颈、腰椎为主晨僵晨僵 大于大于1小时小时 很少超过很少超过30分钟分钟类风湿因子类风湿因子 阳性阳性 阴性阴性X线表现线表现 软组织肿胀、关节间隙变窄软组织肿胀、关节间隙变窄 骨赘形成，关节间隙变窄骨赘形成，关节间隙变窄 关节囊性变、骨破坏性改变关节囊性变、骨破坏性改变 软骨下骨质硬化软骨下骨质硬化骨关节炎OA治疗原则治疗原则-ELUAR2003

14、理想的膝理想的膝OAOA治疗需药物和非药物治疗的结合治疗需药物和非药物治疗的结合 根据危险因素、疼痛程度、是否丧失劳动力、炎症的根据危险因素、疼痛程度、是否丧失劳动力、炎症的体征、结构破坏的部位、程度，制定治疗方案体征、结构破坏的部位、程度，制定治疗方案 非药物治疗膝非药物治疗膝OAOA包括教育、锻炼、减重和器械包括教育、锻炼、减重和器械 对乙酰氨基酚为首选的口服止痛剂，如有效推荐长期对乙酰氨基酚为首选的口服止痛剂，如有效推荐长期服用服用 外用外用NSAIDNSAID和辣椒碱有效、安全和辣椒碱有效、安全骨关节炎 对乙酰氨基酚无效者考虑用对乙酰氨基酚无效者考虑用NSAIDsNSAIDs，有胃肠道

15、危险因素有胃肠道危险因素者，用选择性者，用选择性COXCOX2 2抑制剂抑制剂 包括选择性包括选择性COXCOX2 2抑制剂的抑制剂的NSAIDNSAID禁忌、无效或不耐受禁忌、无效或不耐受时，选用麻醉性镇痛药时，选用麻醉性镇痛药 SYSADOASYSADOA（氨基葡聚糖、硫酸软骨素、透明质酸、双醋氨基葡聚糖、硫酸软骨素、透明质酸、双醋瑞因）有镇痛、结构改善作用瑞因）有镇痛、结构改善作用 关节痛反复发作伴积液时可关节腔内注射长效激素关节痛反复发作伴积液时可关节腔内注射长效激素 持续顽固性疼痛，残废者关节置换持续顽固性疼痛，残废者关节置换OA治疗原则治疗原则-ELUAR2003骨关节炎骨关节炎骨

16、关节炎的治疗的治疗患者患者教育教育社会社会心理治疗心理治疗物理物理/职业职业治疗治疗减减重重 锻炼锻炼止痛剂止痛剂 NSAIDs局部局部外用药外用药关节内糖皮质激素关节内糖皮质激素 关节内透明质酸关节内透明质酸 缓解关节症状的慢作用药缓解关节症状的慢作用药-SYSADOA关节镜灌洗和去除软关节镜灌洗和去除软骨碎片骨碎片截骨术截骨术 关节置换关节置换 骨关节炎非非药物治疗药物治疗 患者教育患者教育 制定自身治疗计划制定自身治疗计划 社会支持社会支持 减重减重 有氧锻炼计划有氧锻炼计划 物理物理/职业治疗职业治疗 活动度联系活动度联系 肌力强化练习肌力强化练习 行走辅助器械行走辅助器械 支具支具

17、关节保护和能量储存关节保护和能量储存 日常活动的辅助设施日常活动的辅助设施骨关节炎药物治疗药物治疗 口服口服 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 COX-2COX-2特异性抑制剂特异性抑制剂 非选择性非选择性NSAIDNSAID加上米索前列醇或一种质子泵抑制加上米索前列醇或一种质子泵抑制剂剂 其他止痛剂其他止痛剂 改善病情药物及改善病情药物及软骨保护剂软骨保护剂 关节内注射关节内注射 糖皮质激素糖皮质激素 透明质酸透明质酸 局部外用药局部外用药骨关节炎局部用药局部用药（1 1）关节腔内注射透明质酸）关节腔内注射透明质酸 主要作用为保持和润滑、恢复滑膜及软骨的生理屏障作用；抑制炎症过程、减少关节腔内的渗出

18、、缓解关节疼痛。常用施沛特：施沛特：2ml每周一次,5次为一个疗程；欣维可：欣维可：2ml每周一次，3次为一个疗程。（2 2）糖皮质激素）糖皮质激素 糖皮质激素只适用于伴有滑膜炎、出现关节腔积液时，做关节腔局部注射，不主张全身应用。骨关节炎全身用药全身用药 （1 1）对乙酰氨基酚）对乙酰氨基酚 公认它是最为安全的一种止痛药物，如无不良反应可公认它是最为安全的一种止痛药物，如无不良反应可长期应用，但如与抗凝剂合用时，应监测凝血酶原时间。长期应用，但如与抗凝剂合用时，应监测凝血酶原时间。（2 2）非甾体类抗炎药（）非甾体类抗炎药（NSAIDsNSAIDs）常用药物为双氯酚酸钠、舒林酸等，常用药物为

19、双氯酚酸钠、舒林酸等，但消炎痛、阿司匹林和保泰松等应避免使用。但消炎痛、阿司匹林和保泰松等应避免使用。COX-2COX-2抑制剂包括抑制剂包括 瑞力芬、瑞力芬、莫比可和西乐葆等。莫比可和西乐葆等。骨关节炎改善关节症状的改善关节症状的OA慢作用药慢作用药SYSADOA 结构改善和抗炎作用结构改善和抗炎作用 Symptomatic slow acting drugs Symptomatic slow acting drugs for OAfor OA骨关节炎 氨基葡聚糖氨基葡聚糖 (维固力维固力 、葡立、葡立)硫酸软骨素硫酸软骨素 透明质酸玻璃酸钠透明质酸玻璃酸钠(欣维可欣维可)双醋瑞因安必丁双醋瑞因安必丁 多西环素及多西环素及S-S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸SYSADOA骨关节炎外科治疗外科治疗关节镜灌洗和去除软骨碎片关节镜灌洗和去除软骨碎片截骨术截骨术 关节置换关节置换骨关节炎OA治疗新进展治疗新进展靶治疗基因治疗软骨移植骨关节炎