儿科学课件：5-小儿呼吸窘迫

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1、Neonatal Respiratory Distress Syndrome,RDS北京大学第一医院儿科北京大学第一医院儿科ICU 张欣张欣病历摘要病历摘要 男，生后男，生后40分钟分钟 主诉：胎龄主诉：胎龄29+5周，呻吟周，呻吟40分钟分钟 现病史：第四胎第一产，剖宫产，产前现病史：第四胎第一产，剖宫产，产前完成促肺成熟治疗，无宫内窘迫，胎膜完成促肺成熟治疗，无宫内窘迫，胎膜早破早破10h，生后，生后Apgar评分评分1min 8分，分，经清理呼吸道、球囊加压给氧经清理呼吸道、球囊加压给氧5min评评9分，分，10min评评10分，羊水脐带胎盘无异分，羊水脐带胎盘无异常，生后即出现呻吟、吐

2、沫、鼻扇，进常，生后即出现呻吟、吐沫、鼻扇，进行性加重行性加重病历摘要病历摘要 家族史无特殊，其母自然流产家族史无特殊，其母自然流产3次次 体格检查：早产儿外貌，体格检查：早产儿外貌，W1400g，呼，呼吸促，呼吸困难，可见三凹征，双肺呼吸促，呼吸困难，可见三凹征，双肺呼吸音低，未闻及罗音，心腹神经系统查吸音低，未闻及罗音，心腹神经系统查体无异常体无异常辅助检查辅助检查 ABG：pH7.242,PaO243mmHg,PaCO252.5mmHg,BE-5mmol/L,HCO3-22.6mmol/L诊断诊断 新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory dis

3、tress syndrome,NRDS)早产儿早产儿 呻吟、吐沫、鼻扇呻吟、吐沫、鼻扇 胸片胸片 早产儿，极低出生体重儿，适于胎龄儿早产儿，极低出生体重儿，适于胎龄儿NRDS or ARDS NRDS特指由于特指由于PS缺乏缺乏 ARDS常为继发，可以有原发病常为继发，可以有原发病 为什么早产儿容易合并为什么早产儿容易合并RDS 肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质(pulmonary surfactant,PS)合成分泌不足合成分泌不足 胎龄胎龄2024周起周起PS存在于胎儿肺泡上皮内存在于胎儿肺泡上皮内 28周时开始加速产生周时开始加速产生 35周合成迅速增加并进入肺泡表面周合成迅速增加并进入

4、肺泡表面肺的发育肺的发育 假腺体期假腺体期Pseudoglandular (5-17 weeks)小管化期小管化期Canalicular (13-25 weeks)终末囊泡化期终末囊泡化期Saccular(24 weeks-出生出生)肺泡期（胎儿后期肺泡期（胎儿后期出生）出生）型细胞呼吸功能型细胞呼吸功能II型细胞分泌表面活性物质型细胞分泌表面活性物质(pulmonary surfactant,PS)PS的组成的组成 磷脂磷脂 磷脂酰胆碱：主要是磷脂酰胆碱：主要是DPPC，降低肺表面张力，降低肺表面张力 磷脂酰甘油磷脂酰甘油PG：促进：促进PS的吸附的吸附 其他磷脂其他磷脂 蛋白质蛋白质 SP

5、-A：调节：调节PS的分泌，抗感染的分泌，抗感染 SP-B SP-C SP-D：参与气道的防御功能：参与气道的防御功能功能类似，有协同作用，加速磷脂的吸附和扩展功能类似，有协同作用，加速磷脂的吸附和扩展Function of PS稳定肺泡稳定肺泡降低肺泡表面张力降低肺泡表面张力减少呼吸功减少呼吸功减少液体渗出到肺减少液体渗出到肺泡，防止肺水肿泡，防止肺水肿 PS由由II型细胞产生，并以板层体的形式型细胞产生，并以板层体的形式在细胞浆内贮存在细胞浆内贮存 PS可循环利用可循环利用PathogenesisPS肺泡表面张力肺泡表面张力，alveolar collapse肺内分流，肺内分流，hypox

6、ia，metablic acidosisPulmonary hypertention，肺外分流，肺外分流 肺损伤加重，肺损伤加重，PS 缺氧，透明膜形成缺氧，透明膜形成pathology Interstitial edema Plasma exudation into air spaces Formation of hyaline membranesnormalClinical manifestationPS肺泡表面张力肺泡表面张力，肺泡萎陷，肺泡萎陷肺内分流，低氧血症，代谢性酸中毒肺内分流，低氧血症，代谢性酸中毒肺动脉压升高，肺外分流肺动脉压升高，肺外分流 肺损伤加重，肺损伤加重，PS 缺氧

7、，透明膜形成缺氧，透明膜形成Dyspnea,irregular respirationGrunting,nasal flaring,retractionPale,cyanosisBreath sound decreasedhypotonia病程病程 12小时内不发病一般可排除小时内不发病一般可排除 4872小时病情最重，死亡率高小时病情最重，死亡率高 病程超过病程超过72小时一般能恢复小时一般能恢复High risk factors Infant of diabetic mother Fetal distress and Neonatal asphyxia Others Twin Gender

8、:male History Caesarean section病历摘要病历摘要 男，胎龄男，胎龄29+5周，呻吟周，呻吟40分钟分钟 剖宫产，产前完成促肺成熟治疗，无宫剖宫产，产前完成促肺成熟治疗，无宫内窘迫，胎膜早破内窘迫，胎膜早破10h，生后无窒息，生后无窒息，生后即出现呻吟、吐沫、鼻扇，进行性生后即出现呻吟、吐沫、鼻扇，进行性加重加重 体检：呼吸促，呼吸困难，可见三凹征体检：呼吸促，呼吸困难，可见三凹征，双肺呼吸音低，双肺呼吸音低辅助检查辅助检查 针对肺成熟度针对肺成熟度 Foam test:L/S:DPPC 含量含量 针对疾病程度针对疾病程度 Blood gas analysis X-

9、ray 鉴别诊断鉴别诊断X-ray分期分期 期：两肺野普遍性肺透过度降低期：两肺野普遍性肺透过度降低 期：期：期期+可见支气管充气征可见支气管充气征期：期：病变进一步加重，心缘、膈缘不清病变进一步加重，心缘、膈缘不清 期：整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显期：整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显此例患儿分期此例患儿分期 双肺透过度减低双肺透过度减低 可见支气管充气可见支气管充气征征 心膈影不清心膈影不清Diagnosis High risk infants Progressive dyspnea X-ray鉴别诊断鉴别诊断 B组溶血性链球菌组溶血性链球菌(group B streptococ

10、cus infection，GBS)感染：感染：支持点：胎膜早破支持点：胎膜早破10h，临床表现及胸，临床表现及胸片表现与片表现与RDS类似类似 不支持点：无产妇感染史不支持点：无产妇感染史 进一步检查：血常规，进一步检查：血常规，CRP，血培养，血培养湿肺湿肺(wet lung)又称新生儿暂时性呼吸困难又称新生儿暂时性呼吸困难(transient tachypnea of newborn,TTN)足月儿或近足月儿，多见于剖宫产儿足月儿或近足月儿，多见于剖宫产儿 肺液清除延迟影响气体交换肺液清除延迟影响气体交换 生后短时间内出现呼吸困难，呻吟，呼生后短时间内出现呼吸困难，呻吟，呼吸增快，可达吸

11、增快，可达6080次次/分，紫绀分，紫绀 病程短，一般病程短，一般24h内缓解内缓解 病情相对较轻，一般不需机械通气病情相对较轻，一般不需机械通气 胸片：胸片：鉴别诊断鉴别诊断 湿肺湿肺 支持点：剖宫产，支持点：剖宫产，生后出现呼吸困难生后出现呼吸困难 不支持点：胎龄不支持点：胎龄 进一步鉴别：病程，进一步鉴别：病程，胸片胸片鉴别诊断鉴别诊断 吸入性肺炎吸入性肺炎 支持点：生后出现呼支持点：生后出现呼吸困难吸困难 不支持点：无宫内窘不支持点：无宫内窘迫及生后窒息史，羊迫及生后窒息史，羊水正常水正常 进一步鉴别：胸片进一步鉴别：胸片胎粪吸入性肺炎胎粪吸入性肺炎(meconium aspirati

12、on syndrome,MAS)多见于足月儿多见于足月儿 有宫内窘迫史及羊水有宫内窘迫史及羊水度污染度污染 生后出现呼吸困难，紫绀生后出现呼吸困难，紫绀 听诊可闻及湿罗音听诊可闻及湿罗音 胸片：胸片：RDSGBSTTNMAS早产儿多见早产儿多见足月儿、早产足月儿、早产儿均可儿均可足月儿、近足月足月儿、近足月儿多见儿多见足月儿多见足月儿多见病因病因PS缺乏缺乏GBS感染感染肺液吸收延迟肺液吸收延迟吸入胎粪颗粒吸入胎粪颗粒临床临床表现表现进行性加重的呼进行性加重的呼吸困难吸困难与与RDS类似类似生后出现呼吸困生后出现呼吸困难，呼吸增快难，呼吸增快合并生后窒息，呼吸困合并生后窒息，呼吸困难，易合并难

13、，易合并PPHN胸片胸片通气不足，可见通气不足，可见细颗粒影，支气细颗粒影，支气管充气征管充气征与与RDS类似类似通气正常，可见通气正常，可见叶间积液叶间积液可见粗颗粒影可见粗颗粒影治疗治疗常需机械通气常需机械通气抗感染抗感染一般不需机械通一般不需机械通气气重症患儿需机械通气重症患儿需机械通气预后预后病情重，预后差病情重，预后差及时抗感染治及时抗感染治疗预后较好疗预后较好病情轻，一般病情轻，一般24h内缓解内缓解重症患儿预后差重症患儿预后差预防预防产前产前 预防早产预防早产 将将RDS高危的早产儿进行高危的早产儿进行宫内转运宫内转运 应用倍他米松或地塞米松，应用倍他米松或地塞米松，促进胎儿肺促

14、进胎儿肺成熟成熟预防预防出生后出生后 产房内：推荐产房内：推荐T-Piece的使用的使用 预防性应用预防性应用PS：生后：生后15min给予给予 极早产儿产前未应用促肺治疗极早产儿产前未应用促肺治疗 需要气管插管者需要气管插管者治疗治疗l一般治疗一般治疗l针对病因针对病因l对症治疗对症治疗l合并症治疗合并症治疗Keep warm36.5-37.5 适当液体管理及营养支持适当液体管理及营养支持 生后早期开奶生后早期开奶 肠内营养联合肠外营养肠内营养联合肠外营养一般治疗一般治疗 防治感染防治感染 监测血常规、监测血常规、C反应蛋白，血培养反应蛋白，血培养 使用针对使用针对GBS感染的抗生素，直至感

15、染的抗生素，直至48 h培培养阴性除外养阴性除外GBS败血症败血症 维持循环稳定维持循环稳定病因及对症治疗病因及对症治疗PS肺泡表面张力肺泡表面张力，肺泡萎陷，肺泡萎陷肺内分流，低氧血症，代谢性酸中毒肺内分流，低氧血症，代谢性酸中毒肺动脉压升高，肺外分流肺动脉压升高，肺外分流 肺损伤加重，肺损伤加重，PS 缺氧，透明膜形成缺氧，透明膜形成PS replacement正压通气正压通气处理处理PDA氧疗，机械通气氧疗，机械通气PS replacement Babies with RDS should be given rescue surfactant early in the course of

16、 the disease.(B).A second,and sometimes a third dose of surfactant should be administered if there is ongoing evidence of RDS such as a persistent oxygen requirement and need for MV(A)European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants 2013 Up

17、date.Neonatology 2013;103:353-368PS replacement Natural PS is better than artificial PS Consider INSURE technique 气管插管气管插管 intubate 表面活性物质表面活性物质 surfactant 拔管使用拔管使用CPAP extubate to CPAP 目前我国应用的目前我国应用的PS 固尔苏：猪肺来源，液态固尔苏：猪肺来源，液态 珂立苏：牛肺来源，冻干粉剂珂立苏：牛肺来源，冻干粉剂PS replacement Route:ETT Dosages:固尔苏：固尔苏：100200m

18、g/kg 珂立苏：珂立苏：70-100mg/kg沿气管插管一次沿气管插管一次性注入固尔苏，性注入固尔苏，不变换体位，不变换体位，5分钟之内两肺分分钟之内两肺分布均匀，减少对布均匀，减少对患儿的搬动，减患儿的搬动，减少脑出血的风险少脑出血的风险此例患儿治疗此例患儿治疗 珂立苏珂立苏140mg气管内注入（生后气管内注入（生后2h）nCPAP：FiO2 35%,PEEP 5cmH2O,Flow 9L/min治疗后，患儿氧合改善不明显，查体左肺呼吸治疗后，患儿氧合改善不明显，查体左肺呼吸音略低，如何处理音略低，如何处理此例患儿治疗此例患儿治疗 及时复查胸片及时复查胸片治疗前治疗前治疗后：左上肺透过度仍

19、治疗后：左上肺透过度仍差，如何考虑？差，如何考虑？此例患儿治疗此例患儿治疗 左侧卧位，珂立苏左侧卧位，珂立苏70mg气管内注入气管内注入Oxygen 维持维持SaO2 90-95%避免氧分压波动避免氧分压波动 应用应用PS后应尽快下调吸入氧浓度，避免后应尽快下调吸入氧浓度，避免形成血氧高峰形成血氧高峰 用氧注意事项：用氧注意事项：监测吸入氧浓度监测吸入氧浓度 吸氧方式：鼻导管，氧帐，吸氧方式：鼻导管，氧帐，nCPAP，机械，机械通气通气空空-氧混合仪，浓氧混合仪，浓度氧吸入度氧吸入CPAP(continuous positive airway pressure)CPAP使肺泡在呼气末保持正压，

20、防止肺泡萎使肺泡在呼气末保持正压，防止肺泡萎陷，并有助于萎陷的肺泡重新张开。陷，并有助于萎陷的肺泡重新张开。及时应用及时应用CPAP通气对轻度或早期通气对轻度或早期RDS患儿可患儿可减少机械通气的使用，避免机械通气的副作用。减少机械通气的使用，避免机械通气的副作用。对所有存在对所有存在RDS高危因素的患儿，如胎龄高危因素的患儿，如胎龄A2治疗治疗 适当限制液体入量适当限制液体入量 药物药物 手术手术合并症合并症 肺出血肺出血(pulmonary hemorrhage)：患：患儿治疗过程中，出现呼吸困难加重，肺儿治疗过程中，出现呼吸困难加重，肺部听诊可闻及密集湿罗音部听诊可闻及密集湿罗音片状模糊

21、阴影，片状模糊阴影，云絮状，磨玻璃云絮状，磨玻璃样阴影，最终可样阴影，最终可进展为白肺进展为白肺治疗治疗 机械通气：正压通气及呼气末正压机械通气：正压通气及呼气末正压 止血止血 纠正凝血功能紊乱纠正凝血功能紊乱 维持循环稳定维持循环稳定合并症合并症 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(ventilation acquired pneumonia,VAP)：患儿已机械通气治患儿已机械通气治 疗疗5天仍不能脱离天仍不能脱离 呼吸机，听诊双肺呼吸机，听诊双肺 满布水泡音满布水泡音防治防治 预防：预防：注意体位引流，加强呼吸道管理注意体位引流，加强呼吸道管理 手卫生及器械消毒手卫生及器械消毒 合理应用抗

22、生素合理应用抗生素 治疗治疗 经验性应用抗生素经验性应用抗生素 目标性应用抗生素目标性应用抗生素合并症合并症 气胸气胸(pneumothorax)患儿机械通气治疗中，突然出现呼吸患儿机械通气治疗中，突然出现呼吸困难困难 查体：一侧胸廓饱满，叩诊鼓音，听查体：一侧胸廓饱满，叩诊鼓音，听诊呼吸音减低诊呼吸音减低治疗治疗 预防预防 合理应用呼吸机合理应用呼吸机 治疗治疗 胸腔穿刺胸腔穿刺 闭式引流闭式引流远期合并症：慢性肺疾病远期合并症：慢性肺疾病(chronic lung disease,CLD)：任何氧依赖（任何氧依赖（21%）超过）超过28天天胎龄胎龄27周，生后周，生后6周，不周，不能离氧，

23、示双肺弥漫模能离氧，示双肺弥漫模糊影糊影胎龄胎龄31周，生后周，生后71天，不能离天，不能离氧，需机械通气氧，需机械通气治疗治疗 营养支持营养支持 限制液体及利尿限制液体及利尿 氧疗及呼吸支持氧疗及呼吸支持 皮质激素皮质激素远期合并症：早产儿视网膜病远期合并症：早产儿视网膜病(Retinopathy of premature,ROP)是未成熟儿或低体重儿增殖性视网膜病是未成熟儿或低体重儿增殖性视网膜病变变 儿童致盲的主要原因之一儿童致盲的主要原因之一 高危因素高危因素 早产，低出生体重早产，低出生体重 高氧，氧分压波动高氧，氧分压波动 预防很重要预防很重要筛查筛查 筛查对象筛查对象 出生体重出

24、生体重2000g 胎龄胎龄32周周 随诊：根据首次筛查结果随诊：根据首次筛查结果每每1-2周随访一次，直至视周随访一次，直至视网膜发育成熟网膜发育成熟发育式护理发育式护理 模拟子宫内环境模拟子宫内环境 个体化护理个体化护理 发育护理措施发育护理措施预后预后 多种治疗手段联合应用多种治疗手段联合应用 大部分患儿经过积极治疗后预后良好大部分患儿经过积极治疗后预后良好 与疾病严重程度及合并症情况有关与疾病严重程度及合并症情况有关Follow-up study 时间：前半年每时间：前半年每1-2月随访一次，后半月随访一次，后半年每年每2月随访一次，之后亦应定期随访月随访一次，之后亦应定期随访 内容内容 生长发育生长发育 神经精神发育神经精神发育 院内合并症的随访院内合并症的随访 营养指导营养指导Take home message RDS is a common disease in preterm infants.Etiology of RDS is PS insufficient.Clinical manifestation:progressive dyspnea Therapy:PS replacement,oxygen therapy and ventilation Prevention:preborn steroid and PSe-mail: