人为因素和CRM2飞行事故中人的因素课件

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1、人为因素和人为因素和CRM2飞行事故中人的因素飞行事故中人的因素1 了解当今飞行事故的概况和一般的原因了解当今飞行事故的概况和一般的原因 深刻理解人的错误的性质和来源深刻理解人的错误的性质和来源 了解并掌握预防与克服人的错误的措施。了解并掌握预防与克服人的错误的措施。11.1.全球民用航空飞行安全现状全球民用航空飞行安全现状1.11.1通用航空安全概况通用航空安全概况1.21.2全球商用喷气运输机飞行安全球商用喷气运输机飞行安全概况全概况2.2.飞行中事故中人的错误分析飞行中事故中人的错误分析2.12.1人的错误的性质人的错误的性质2.22.2人的错误的来源人的错误的来源3.3.人的错误分类及

2、其管理人的错误分类及其管理3.13.1人的错误分类人的错误分类3.23.2人的错误的管理人的错误的管理118089年52起，专业飞行为24起，占46.2,其中8490.6的事故与飞行员的失误有关。与运输机相比，事故率高于运输机与运输机相比，事故率高于运输机：11.1.11.1.1通用机飞行员常见失误通用机飞行员常见失误(1)失去对方向的控制，即失定向；(2)判断失误；(3)不能保持适宜的空速；(4)飞行前的计划和决策质量不高；(5)未能保持超障余度；(6)人为原因的失速；(7)对侧风的处置不当；(8)质量低劣的飞行计划和决策11自1960年以来，每年因飞行事故死亡的人数从总体上呈逐年上升趋势，

3、但波动较大。其中72、74、77、79、85年的死亡人数分别达到五个峰值。1 起飞与初始爬升、五边进近与初始着陆阶段是事故的高发阶段，起飞与初始爬升、五边进近与初始着陆阶段是事故的高发阶段，而它们在整个飞行中时间却分别只占而它们在整个飞行中时间却分别只占2.0%2.0%和和4.0%4.0%。12.9%21.3%27.2%滑 起 爬 爬 平 下 初 最 降 行 飛 升 升 飛 降 期 後 4.2%初 6.4%5.7%6.8%進 進 落 期 場 場 8.5%7%159-9459-94年由机组原因诱发的飞行事故总数为年由机组原因诱发的飞行事故总数为319319次，占所有飞行事故的次，占所有飞行事故的

4、73.7%73.7%；84-9484-94年由机组原因诱发的飞行事故总数为年由机组原因诱发的飞行事故总数为8989次，占所有飞行事故的次，占所有飞行事故的70.1%70.1%。加上机务维护和。加上机务维护和ATCATC的因素，的因素，5959年以来所发生的人为事故次数年以来所发生的人为事故次数为为351351起起,占所有飞行事故的占所有飞行事故的80.4%80.4%；84-9484-94年发生的人为事故为年发生的人为事故为103103次，占所有飞行事故的次，占所有飞行事故的80%80%。1如果不对现状加以改善，到如果不对现状加以改善，到20102010年，随着未来营年，随着未来营运架次的增多，

5、每周将有一架喷气机失事，安全运架次的增多，每周将有一架喷气机失事，安全局势仍然严峻。局势仍然严峻。未未 来来1目视边际气象条件下飞行的飞行员“”的飞行员的飞行员35-39岁年龄段的飞行员总飞行小时在100-500小时的飞行员单座机飞行员12.1人的错误的性质人的错误的性质2.2人的错误的类型人的错误的类型2.3人的错误的根源人的错误的根源2.4人的错误的预防人的错误的预防1人与飞行系统中的其他因素都不人与飞行系统中的其他因素都不同，人的错误有以下一些特性同，人的错误有以下一些特性1错误倾向1这并不意味着我们的错误是好事情这并不意味着我们的错误是好事情 我们不喜欢出错 但是，事实证明，我们会出错

6、，所以接受这个现实，对它进行认识是最重要的错误倾向12.1.2人的错误具有很大的个体差异1 对人的错误，认识错误的原因比追究错对人的错误，认识错误的原因比追究错误的责任更重要误的责任更重要1研究证明，以下一些因素研究证明，以下一些因素会增加错误的可能性会增加错误的可能性飞机故障飞机故障天气天气疲劳疲劳时间压力时间压力个人问题个人问题ATC ATC 压力压力12.1.4类似的错误可能引起不同的后果1SHELSHEL模型中，飞模型中，飞行机组与其他行机组与其他四个要素相互四个要素相互作用的界面的作用的界面的不相容性是导不相容性是导致人的错误的致人的错误的一个原因一个原因人人软件界面软件界面人人人界

7、面人界面人人环境界面环境界面人人硬件界面硬件界面1 由于机载设备设计和制造的考虑不周全,从而可能诱发飞行员犯错误1 飞行手册、检查单、飞行程序、信息显示等非物理性信息不适合人的特点时，也可能引发飞行员的错误。1 这是航空系统中最早被人认识到的一个界面,也是诱发飞行员错误的常见来源。噪音、温度、振动、高空低气压以及换班制度都是在这一界面中常出现的问题1每一次飞行的完成需要机组成员的相互配合以及机组和每一次飞行的完成需要机组成员的相互配合以及机组和其他相关人员的配合，如果相互的协作不好，配合出现其他相关人员的配合，如果相互的协作不好，配合出现问题可能会引发人的错误。问题可能会引发人的错误。1通话中

8、的标准语言表达方式与非语言交流问题通话中的标准语言表达方式与非语言交流问题非标准化的交流方式已经导致了许多起飞行事故 Descend twoto four zero zero Descend to two thousand four hundred1 驾驶舱中的冲突是不可避免的驾驶舱中的冲突是不可避免的 在解决冲突时在解决冲突时,机组应该始终坚持什么是对的而机组应该始终坚持什么是对的而不是谁对不是谁对12.2.52.2.5人本身的局限人本身的局限1感觉的局限感觉的局限 人通过我们的眼睛,耳朵,皮肤等换取信息,各种感受器本身的适应性,特异性等局限均诱发人的错误的土壤。1我们的知觉过程受下列三个因

9、素的影响特定的情景知觉者的经验和习惯知觉者的期望对感觉信息的性质、意义予以解释，命名的过程。在这个例子中,随着我们注视的焦点,背景的变化,我们会有不同的结果1决策就是做决定，在飞行中，机组决策错误决策就是做决定，在飞行中，机组决策错误是飞行事故一个非常重要的诱因。是飞行事故一个非常重要的诱因。虚无假设和错误推论是比较常见的错误决策的原因1第一，当飞行员的期望过高时，它常发生于某人在第一，当飞行员的期望过高时，它常发生于某人在长时间经历某一特定事件或情景后；长时间经历某一特定事件或情景后；第二，当飞行员的注意力转向其他方面时；第二，当飞行员的注意力转向其他方面时；第三，当飞行员处于防御心理状态时

10、；第三，当飞行员处于防御心理状态时；第四，当飞行员注意力高度集中后的一段时间里；第四，当飞行员注意力高度集中后的一段时间里；第五，当飞行员的动作记忆出现问题时。第五，当飞行员的动作记忆出现问题时。经常在以下情景中发生经常在以下情景中发生1 虽然人类感觉信息的通道非常多，但注意却具有单通道的性质。这种瓶颈口的结构是整个信息加工系统的一道屏障。主要原因在于人类注意容量的有限性，这是导致飞行员注意分配和注意转移困难的基础，也使飞行学员常常发生“错、忘、漏”现象。1作出决策后，一定的行为便会被激发或抑作出决策后，一定的行为便会被激发或抑制。在决策的指导下，人的肌肉运动指制。在决策的指导下，人的肌肉运动

11、指向操作控制或使当前的动作受到抑制，向操作控制或使当前的动作受到抑制，这又是人类错误的另一个发源地。这又是人类错误的另一个发源地。1 分类分类 人的错误的管理人的错误的管理13.13.1从统计的方法分类从统计的方法分类:错误的类型错误的类型随机性系统性离散性错误从统计学的角度来看人的错误有三种从统计学的角度来看人的错误有三种11 过去我们专注于如何在座舱中消除人的错误过去我们专注于如何在座舱中消除人的错误 现在的研究表明人的错误是人的本性现在的研究表明人的错误是人的本性所以我们应该承认人是会犯错误的，我们要所以我们应该承认人是会犯错误的，我们要做的是做的是“如果有效地管理错误如果有效地管理错误

12、”?”?”对错误进行适当的管理才是确保飞行安全之对错误进行适当的管理才是确保飞行安全之道道1 Avoid减少来源减少来源Trap容错容错Mitigate减轻减轻1 抵抗错误的第一道防抵抗错误的第一道防线是尽可能减少错误线是尽可能减少错误发生的可能性发生的可能性.AvoidTrapMitigate 1可以通过设置一些可以通过设置一些错误的障碍来避免错误的障碍来避免错误的发生错误的发生TrapMitigate Error1AvoidTrapMitigate 1 违背程序 缺乏 CRM 遗忘 AvoidTrapMitigate 工作负荷 缺少经验 生理需要 应激 分心 天气1AvoidTrapMit

13、igate 错误的管理错误的管理就是要弥补就是要弥补这些安全漏这些安全漏洞洞 违背程序 缺乏 CRM 遗忘 工作负荷 缺少经验 生理需要 应激 分心 天气1 如果错误穿过了第一道障碍，它还可以在第二个障碍前被发现并且进行阻击。Avoid Mitigate 1潜在的危险潜在的危险控制错误控制错误危险转移危险转移Avoid TrapMitigate 增加防线，提高安全余度增加防线，提高安全余度1在飞飞行员非飞飞行员机载警报装置外部警报，比如,ATCAvoidTrapMitigate 1PFPNFAvoidTrapMitigate 其他防线失效。其他防线失效。飞行员成为最后飞行员成为最后一条防线一条

14、防线1 如果没能预防错如果没能预防错误或者没有能够误或者没有能够控制错误，我们控制错误，我们需要做的是需要做的是降低降低错误错误的后果的后果Avoid Trap1ErrorAvoid TrapMitigate 减轻减轻1 从飞行事故诱发的原因来看，硬件、软件、环境、与人的配合以及人自身的缺陷，均是事故发生的原因。人犯错误是不可能完全避免的，所以在防范事故的同时还应该注意用科学的方法对人的错误进行管理。事故链的概念是我们理解和预防飞行事故的重要工具。11、请举例说明什么是合理的驾驶舱职权梯度？2、请举例什么最易使飞行员产生虚无假设从而导致错误推论的几种情景.3、浅析预防人的错误的主要途径有哪些？