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1、小儿机械通气的并发症及其防治小儿机械通气的并发症及其防治机械通气的主要并发症呼吸机相关性肺损伤呼吸机相关性肺炎氧中毒PEEP对中枢和心血管影响低血压胃肠充气与水、钠潴留肾脏并发症呼吸机故障所致的并发症撤机困难膈肌功能障碍 气管插管相关并发症 拔管相关并发症呼吸机相关性肺损伤呼吸机相关性肺损伤（VALIVALI）VALI的发生机制气压伤(barotrauma)容量伤(volutrauma)萎陷伤(atelectrauma)生物伤(biotrauma)肺气压伤(BAROTRAUMA)定义：有明确肺泡外积气的放射学证据肺泡和周围血管间隙压差增大肺泡破裂：间质气肿气体沿支气管血管鞘进入纵隔：纵隔气肿纵
2、隔内平均压力低于周围肺实质压力气体沿周边间隙进入皮下组织：皮下气肿纵隔压上升纵隔、壁层胸膜破裂：气胸气体进入肺循环：气体栓塞气压伤相关因素吸气峰压(PIP)40cmH2O平台压(Pplat)避免肺损伤30cmH2O平均气道压(MAP)尽量5cmH2O,10-15cmH2O肺复张：R M，Sigh允许性高碳酸血症(PHC)避免避免VALIVALI-肺保护性通气策略肺保护性通气策略异质性：小潮气量通气策略并不等同于6 mlkg比PPlat400 mm HgRM能使超过10的塌陷肺泡复张，被认为是高可复张，但低复张区不能反复复张避免避免VALIVALI-允许性高碳酸血症(PHC)低潮气量和低气道压允
3、许一定的二氧化碳潴留(PaCO210.7kPa)和呼吸性酸中毒7.30)避免高容量和高气道压引起的肺损伤pH是可以接受的脑水肿、脑血管意外和颅内高压患者禁忌更低的CO2 需要ECMO（ECCO2）的支持避免避免VALIVALI-适度镇静缓解焦虑、躁动、疼痛，可降低氧耗减轻机械通气如反比通气带来的不适应根据病情考虑使用镇静镇痛剂特殊通气方式的实施高PEEP的稳定避免避免VALIVALI-其他常用通气模式反比通气(inverseratioventilation，IRV)：注意呼气时间，auto-PEEP高频通气俯卧位通气液体通气气管内吹气（TGI）体外膜氧合技术(ECMO)呼吸机相关性肺炎呼吸机相
4、关性肺炎 (VENTILATOR ASSOCIATED(VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIAPNEUMONIA，VAP)VAP)定义与诊断机械通气(MV)48后和停用MV、拔除人工气道导管后48h内发生的新的感染性肺实质炎症 VAP诊断临床诊断是发现肺炎的重要线索，也是建立肺炎的前提和基础病原学诊断是确定肺炎为感染性、选择抗感染方案和决定治疗成败的关键组织学诊断是诊断肺炎的“金标准”发生率机械通气时间每增加1d，发生VAP的危险增加1%5%经鼻插管VAP发生率为11%，经口插管VAP发生率为27%，气管切开者VAP发生率为80%Fabregas等尸检比较，胸片敏感性高
5、达92%，但特异性差，仅为33%Cook DJ,Walter SD,Cook RJ,et al.Incidence of and risk factors for ven tilator associated pneumonia in critically ill patients J.Ann InternMed,1998,129:433-440.病死率Cook报道，VAP所致死亡发生率为2071，重症感染者病死率为5070，是造成机械通气治疗失败的主要原因之一国内文献报道,VAP患病率为43.1%,病死率为51.6%危险因素输注抵抗力下降开放气道，防御功能下降：误吸、隐性吸入（G-，厌氧菌）
6、制酸剂：尤其大量使用洛赛克等质子泵抑制剂胃食道保护机制受损：胃食道反流、留置胃管呼吸机管路、呼出阀体位：仰卧位导管内细菌生物膜形成医院感染与手卫生抗生素应用对VAP发生率的影响体位与误吸胃内容物的关系机械通气时间对VAP发生的影响VAP病原学 90%病原体是细菌，G-杆菌为主鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、其他非产气杆菌（嗜麦芽窄食单孢菌、阴沟杆菌、枸橼酸杆菌、黄杆菌）金黄色葡萄球菌、屎肠球菌白色念珠菌多重耐药甚至泛耐药 常见病原体成人：以革兰阴性菌为主(铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯菌、不动杆菌等)；革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌(金葡菌)为主儿童：革兰阴性菌为主，主
7、要为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌；革兰阳性菌以金葡菌为主早产儿：最常见的为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、不动杆菌；革兰阳性菌以金葡菌肠球菌属为主常见病原体早发性VAP(1h会降低肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的分离率而定植于上呼吸道的非致病菌则会过度生长下呼吸道标本勿放冰箱或运输时勿置于冰块中划线接种平板半定量判断标准治疗获得培养结果之前，早期足够的抗生素治疗可改善患者预后抗生素首次用药效应：经验性治疗抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌,包括革兰阴性菌和阳性菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)经验性治疗方案时应考虑细菌对先前抗生素耐药的可能治疗降阶梯治疗-序贯疗法应用联合方案治疗革兰
8、阴性细菌药物加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗生素治疗方案,最初的超广谱治疗在2472 h后即有可能改用窄谱治疗 氧中毒氧中毒 机 制氧中毒的发生取决于氧分压而不是氧浓度 PiO2(PB6.27)FiO2式中PB为吸入气压力(kPa)6.27(kPa，即47mmHg)为水蒸汽压氧中毒分型眼型当吸入氧60100kPa时，毒性突出表现在视觉器官肺型吸入氧100200kPa时，主要表现在呼吸系统脑型吸入氧200300kPa以上，主要表现在中枢神经系统眼型氧中毒发生于长时间吸入7080kPaO2，可十分缓慢地发病在吸入氧90100kPaO2，72h可出现视网膜剥离、萎缩，视觉细胞破坏
9、；随时间延长，有害效应可积累不成熟的组织对高分压氧特别敏感晶体后纤维增生（晶体后纤维增生（ROPROP）眼型氧中毒预防预防严密监测患儿的PaO2 或TcSO2，维持PaO2 5080 mm Hg或TcS02 9095避免长时间高浓度用氧对氧疗的早产儿在出生后46周或纠正胎龄3234周时进行眼科ROP筛查及随访肺型氧中毒发生于吸入一个大气压左右的氧8小时以后肺部呈炎性病变，有炎性细胞浸润、充血、水肿、出血和肺不张出现胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难、肺活量减少、PaO2下降，缺氧加重支气管肺发育不良（支气管肺发育不良（BPDBPD）肺型氧中毒发生于吸入一个大气压左右的氧8小时以后肺部呈炎性病变，有炎性
10、细胞浸润、充血、水肿、出血和肺不张出现胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难、肺活量减少、PaO2下降，缺氧加重支气管肺发育不良（支气管肺发育不良（BPDBPD）脑型氧中毒200 kPa以上的氧气所致的氧中毒则以惊厥为主要表现，称作惊厥型氧中毒，逐渐昏迷脑细胞变性坏死氧疗 低浓度氧疗：低浓度氧疗：40%40%中浓度氧疗：中浓度氧疗：40-60%40-60%：不超过：不超过24-48h24-48h 高浓度氧疗：高浓度氧疗：60%60%：不超过不超过12-24h12-24h 高压氧疗：高压氧疗：100%100%不超过不超过6-12h6-12h循环障碍循环障碍 原因正压通气PEEP肺过度充气（auto-PEEP
11、）液体量不足发生机制正压通气静脉血回流右心室前负荷、右室排出量左室舒张末容量、左室前负荷正压通气压迫心脏心排出量血压加用呼气末正压(PEEP)妨碍静脉血的回流人机对抗严重或通气参数设置不当，加重心肌负荷 气管插管和机械通气时麻醉诱发的交感神经张力的突然降低预防与治疗适当调节通气参数小潮气量吸/呼之比或增加吸气流速最佳PEEP适当补充血容量静脉回流量增加，恢复正常的心输出量增强心肌收缩力多巴胺、多巴酚丁胺等PEEP对心血管与中枢影响PEEP水平心血管系统10cmH2O，影响CVP，前负荷减少肺血管的影响心肌负性作用中枢神经PEEP10cmH2OPCO2高，脑水肿；PCO2 低，脑血管痉挛机械通气
12、其他并发症机械通气其他并发症胃肠道并发症 胃肠胀气胃肠胀气病因病因气管食管瘘气管食管瘘经面罩或口含管人工呼吸经面罩或口含管人工呼吸临床表现：上腹部胀气临床表现：上腹部胀气处理处理去除病因去除病因胃肠减压胃肠减压上消化道出血原因原因应激性溃疡应激性溃疡胸内压升高，静脉回流受阻，胃粘膜淤血胸内压升高，静脉回流受阻，胃粘膜淤血原有胃炎、溃疡复发原有胃炎、溃疡复发食道胃底静脉曲张破裂出血食道胃底静脉曲张破裂出血防治防治使用抗酸药，使使用抗酸药，使pHpH值值必要时使用止血药必要时使用止血药内镜诊断与止血内镜诊断与止血肝功能损害原因原因门静脉淤血门静脉淤血严重缺氧严重缺氧防治防治调整参数，保证肝脏有效灌
13、注调整参数，保证肝脏有效灌注纠正严重缺氧纠正严重缺氧必要时使用护肝药物必要时使用护肝药物肾功能损害原因原因腔静脉淤血，肾灌注下降腔静脉淤血，肾灌注下降严重缺氧严重缺氧防治防治调整参数，保证肾脏有效灌注调整参数，保证肾脏有效灌注纠正严重缺氧纠正严重缺氧避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物必要时使用人工肾必要时使用人工肾水钠潴留原因原因湿化过度湿化过度体内抗利尿激素分泌体内抗利尿激素分泌 低蛋白血症低蛋白血症心功能不全心功能不全防治防治控制湿化量控制湿化量纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症控制心力衰竭控制心力衰竭中枢神经系统并发症表现：颅内压升高，脑外伤病人多见表现：颅内压升高，脑外伤病人多见病因：颅内灌注压下降病因：颅内灌注压下降防治防治提高脑灌注压：稳定血压，控制气道压提高脑灌注压：稳定血压，控制气道压保证血保证血PaOPaO2 2在正常范围，防止脑缺氧在正常范围，防止脑缺氧适当的过度通气，维持轻微呼碱适当的过度通气，维持轻微呼碱
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