胸痛诊断治疗流程ppt课件

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1、胸痛诊断治疗流程胸痛诊断治疗流程1“流行语流行语”折射生活方式的巨变折射生活方式的巨变宅男，宅女，宅急送宅男，宅女，宅急送肯德基，麦当劳，必胜客肯德基，麦当劳，必胜客微博，偷菜，淘宝微博，偷菜，淘宝也许您还未意识到生活方式巨变对我们身体健康状态的影响也许您还未意识到生活方式巨变对我们身体健康状态的影响2危险因素同时存在危险因素同时存在 心血管事件风险倍增心血管事件风险倍增收缩压收缩压150-160TC 240-262HDL33-35糖尿病糖尿病吸烟吸烟ECG-LVHKannel WB.AJH 2000;13:3S10S10年发生心血管事件风险年发生心血管事件风险(%)0612182430364

2、24610142140+Framingham Framingham研究的一项结果：高血压等心血管危险因素时，心血管风险倍增。研究的一项结果：高血压等心血管危险因素时，心血管风险倍增。3胸痛患者增多胸痛患者增多 急诊科急诊科 心内门诊心内门诊规范诊治流程规范诊治流程4v胸痛概述胸痛概述v胸痛诊治现状胸痛诊治现状v常见原因常见原因v诊断思路诊断思路v关于关于“胸痛中心胸痛中心”v急性胸痛诊治规范流程急性胸痛诊治规范流程ACS的诊治流程的诊治流程非非ACS的诊治流程的诊治流程5v胸痛指发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛胸痛指发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛v以胸痛、胸部不适为主诉来医院

3、急诊的患者十分常见。以胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。在三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占在三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%。v胸痛的原因多样，涉及到多个器官系统，其程度不一，胸痛的原因多样，涉及到多个器官系统，其程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。v约约1/3为心脏原因为心脏原因v其中急性心肌梗死者，在急诊室有其中急性心肌梗死者，在急诊室有2%误诊或漏诊误诊或漏诊 一、概述一、概述6 1。胸痛诊治缺乏规范流程。胸痛诊治缺乏规范流程 2。治疗不足与治疗过度并存。治疗不足与治疗过度并存ACS未按指南进行有效的治疗，未

4、按指南进行有效的治疗，STEMI患者患者再灌注治疗率低：只有再灌注治疗率低：只有30%接受了再灌注治接受了再灌注治疗，其中直接疗，其中直接PCI 16.3%治疗不足治疗不足非非ACS按按ACS治疗或治疗或低危低危ACS患者接受了介患者接受了介入治疗入治疗治疗过度治疗过度原因：原因：医生不能将急性胸痛迅速准确鉴别医生不能将急性胸痛迅速准确鉴别3。规范胸痛诊治，优化胸痛的诊治流程很必要。规范胸痛诊治，优化胸痛的诊治流程很必要二、我国胸痛诊治现状二、我国胸痛诊治现状7三、胸痛常见原因三、胸痛常见原因心血管心血管冠心病冠心病主动脉夹层主动脉夹层心包炎心包炎肺梗塞肺梗塞肺动脉高压肺动脉高压主动脉瓣狭窄主

5、动脉瓣狭窄肺部肺部气胸气胸胸膜炎、肺炎胸膜炎、肺炎肿瘤肿瘤其他其他 带状疱疹带状疱疹 焦虑、抑郁症、功能性焦虑、抑郁症、功能性胃肠道胃肠道食道炎食道炎食道痉挛食道痉挛贲门撕裂贲门撕裂消化性溃疡消化性溃疡/胃炎胃炎胰腺炎胰腺炎胆道疾病胆道疾病肌肉骨骼肌肉骨骼肋软骨炎肋软骨炎外伤外伤肩部肩部/脊柱的风湿性关节炎脊柱的风湿性关节炎8v包括：包括：急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）-27.4%急性肺栓塞（急性肺栓塞（PE）-0.2%主动脉夹层主动脉夹层-0.1%张力性气胸张力性气胸v特点：特点：发病急，变化快，死亡率高；而早期发病急，变化快，死亡率高；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。

6、快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。临床常见主要疾病临床常见主要疾病9 鉴别诊断的目的鉴别诊断的目的v快速诊断、及时治疗快速诊断、及时治疗v改善预后及生活质量改善预后及生活质量v减少医疗纠纷减少医疗纠纷v合理利用医疗资源合理利用医疗资源10四、诊断思路四、诊断思路-病病 史史v疼痛诱因疼痛诱因v疼痛部位疼痛部位v疼痛性质疼痛性质 v疼痛时间疼痛时间v缓解方式缓解方式v危险因素危险因素v家庭史等家庭史等11诊断思路-系 统 检 查v一般情况、生命体征一般情况、生命体征v头颈部头颈部:颈静脉怒张颈静脉怒张/肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征,颈动脉搏动颈动脉搏动v心血管系统心血管系统:S1/2,S3/

7、4,杂音杂音,摩擦音摩擦音v呼吸系统呼吸系统:罗音罗音,哮鸣音哮鸣音,摩擦音摩擦音v腹部腹部:听诊听诊/肠鸣音肠鸣音,触诊触诊/腹膜刺激征腹膜刺激征,杂音杂音/肿物肿物v四肢四肢:脉搏脉搏/对称性对称性,水肿水肿,杂音杂音v皮肤皮肤:皮疹皮疹/带状疱疹带状疱疹,凉凉/湿冷湿冷12五、关于五、关于“胸痛中心胸痛中心”v“胸痛中心胸痛中心(CPC)”是为降低是为降低AMI发病率和死亡率提出的概念。发病率和死亡率提出的概念。v通过多学科合作，包括急救医疗系统（通过多学科合作，包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心）、急诊科、心内科、影像学科、心胸外科、消化内科、呼吸内科等相关学内科、影像学科、心胸外

8、科、消化内科、呼吸内科等相关学科，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，科，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗。对胸痛患者进行有效的分类治疗。v目的在于提高早期诊断和治疗目的在于提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低或避免心肌的能力，降低或避免心肌梗死的发生，并准确筛查出心肌缺血低危患者，减少误诊和梗死的发生，并准确筛查出心肌缺血低危患者，减少误诊和漏诊及过度治疗，改善患者的临床预后。漏诊及过度治疗，改善患者的临床预后。13v1981年，全球第一家年，全球第一家“胸痛中心胸痛中心”在美国巴尔地摩在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，现已发展到

9、医院建立，现已发展到5000多家。多家。v与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案，与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案，为患者提供更快、更准确的评估，并大大减少医疗费用。为患者提供更快、更准确的评估，并大大减少医疗费用。v2001年年3月，北京同仁医院成立我国第一家月，北京同仁医院成立我国第一家“急诊胸痛中急诊胸痛中心心”，近年来，近年来“胸痛中心胸痛中心”相继在北京大学人民医院、河南、相继在北京大学人民医院、河南、广东等地成立。广东等地成立。v2010年年10月，在第月，在第21届长城国际心脏病学会议上发布了我国届长城国际心脏病学会议上发布了我国“胸痛中心胸痛中心”

10、建设暨建设暨“急性胸痛急性胸痛”诊治规范中国专家共识诊治规范中国专家共识 “胸痛中心胸痛中心”14六、急性非创伤性胸痛诊治流程六、急性非创伤性胸痛诊治流程v第一步：评估和诊断v第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者的处理v第三步：经上述检查，未发现明确病因、症状怀疑为ACS者的进一步筛查2010年心血管分会、放射分会共识年心血管分会、放射分会共识15冠心病典型症状：冠心病典型症状：疼痛诱因疼痛诱因疼痛部位疼痛部位疼痛性质疼痛性质疼痛时间疼痛时间缓解方式缓解方式冠心病不典型症状：冠心病不典型症状：咽部堵塞感咽部堵塞感咽炎咽炎上腹部不适、烧心上腹部不适、烧心胃炎胃炎牙痛牙痛龋齿龋

11、齿1。评估和诊断。评估和诊断16v如患者存在危及生命的症状和体征（突发晕厥或呼吸困难，如患者存在危及生命的症状和体征（突发晕厥或呼吸困难，血压血压100次次/分，双肺啰音），立即分，双肺啰音），立即建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征v5min内内完成第一份完成第一份ECG及查体（重点查双上肢血压、颈及查体（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征）静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征）v尽快完善心肌标志物、血常规、肾功能、血气、床旁胸片尽快完善心肌标志物、血常规、肾功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查和床旁超声心动图检查v了解相关病史（

12、此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史）高血压、糖尿病史）v明确诊断为明确诊断为ACS者，按第二步处理；否则进入第三步者，按第二步处理；否则进入第三步1。评估和诊断。评估和诊断172。明确诊断ACS者的处理vSTEMI的诊治的诊治及早开通血管、降低心梗面积、挽救生命、改善及早开通血管、降低心梗面积、挽救生命、改善预后预后早期再灌注是早期再灌注是AMI救治成功的关键，救治成功的关键，1小时成功再小时成功再灌注死亡率灌注死亡率1.6%，6小时成功再灌注死亡率小时成功再灌注死亡率6%vUA/NSTEMI的诊治的诊治关键是早期诊断，准确危

13、险分层，早期识别高危关键是早期诊断，准确危险分层，早期识别高危病人，按危险分层给予不同的治疗方案病人，按危险分层给予不同的治疗方案183。怀疑。怀疑ACS的诊治的诊治v对就诊时对就诊时ECG和肌钙蛋白正常患者，和肌钙蛋白正常患者，须重须重复观察复观察6小时后小时后ECG或肌钙蛋白变化。如果或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛患者持续胸痛,或需要应用硝酸甘油缓解，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，提示高危，建议短期、连续复查心电图和建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。肌钙蛋白。v如果复查心电图如果复查心电图ST-T 动态变化或肌钙蛋白动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示升高或血流动力学异常提示

14、 UA/NSTEMI。按照按照UA/NSTEMI处理。处理。19怀疑怀疑ACS的诊治的诊治v如果患者就诊后间隔如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后小时或胸痛后6-12小时小时心电图无心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生提示患者近期发生MI或死亡风险为低危或中或死亡风险为低危或中危。危。v危险分层可使用危险分层可使用“TIMI评分评分”或或“GRACE评评分分”v如果经检查提示为非如果经检查提示为非ACS,则按非则按非ACS胸痛给胸痛给予相应处理予相应处理20 怀疑怀疑ACS患者的危险评估患者的危险评估-TIMI心肌梗死溶栓治疗临床试验（心肌梗死溶

15、栓治疗临床试验（TIMI）评分：）评分：7项指标：年龄项指标：年龄 65岁、至少三岁、至少三个个CAD危险因素、冠脉狭窄危险因素、冠脉狭窄50%、心电图、心电图ST段变化、段变化、24小时内至少小时内至少2次心次心绞痛发作、绞痛发作、7天内使用阿比、心肌标志物增高。每项一分，相加后得天内使用阿比、心肌标志物增高。每项一分，相加后得TIMI分分值。值。0-2分：低危。分：低危。3-4分：中危。分：中危。5-7分：高危分：高危 TIMI评分与心血管事件危险TIMI计分心血管事件发生率0-14.728.3313.2419.9526.26-740.921怀疑怀疑ACS患者的危险评估患者的危险评估-GR

16、ACE 全球急性冠脉事件注册（全球急性冠脉事件注册（GRACE）评分包括下列）评分包括下列8项指标：项指标：年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、心电图年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、心电图ST段变化、心段变化、心功能功能Killip分级、入院时心脏骤停、心肌标志物升高。分级、入院时心脏骤停、心肌标志物升高。22怀疑怀疑ACS患者的危险评估患者的危险评估“TIMI评分评分”和“GRACE评分评分”可用于评价没有确诊ACS患者未来心血管事件危险度：v对高危者收入院治疗对高危者收入院治疗v中危者建议行中危者建议行UCG、心脏负荷试验或冠脉、心脏负荷试验或冠脉CTA检检查，并请心内科医生会诊查，并请心内科

17、医生会诊v低危者，如没有其他引起胸痛的明确病因，可出低危者，如没有其他引起胸痛的明确病因，可出院后院后72小内行心脏负荷试验或冠脉小内行心脏负荷试验或冠脉CTA检查，并检查，并门诊就诊门诊就诊23急性胸痛救治流程急性胸痛救治流程急性胸痛提示严重疾病，呼叫急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120）EMS：12导联导联ECG；吸氧，监测血压；吸氧，监测血压；建立静脉通路建立静脉通路按照按照STEMI流程处理流程处理是否濒死是否濒死急诊室：吸氧；心电、血压监护；急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导导联联ECG；心肌标志物、血气、血常规、；心肌标志物、血气、血常规、肾功能、凝血象测定肾功能、凝血象测定

18、生命体征稳定生命体征稳定症状提示为症状提示为ACSST抬高或抬高或新发新发LBBB否心肺复苏心肺复苏生命支持生命支持是是否否ACS救治流程救治流程非非ACS胸痛流程胸痛流程24急性急性STEMI救治流程救治流程症状发作不缓解症状发作不缓解呼叫呼叫EMSEMS行心电图示行心电图示STEMI：血压、心率、建：血压、心率、建立静脉通路，抽血、服药、再灌注介绍立静脉通路，抽血、服药、再灌注介绍不能行不能行PCI医院医院可行可行PCI医院直接医院直接PCI收入收入CCU溶栓溶栓无溶栓禁忌症无溶栓禁忌症溶栓禁忌溶栓禁忌D2N30分D2B90分25STEMI的高危特征的高危特征v广泛广泛ST段抬高段抬高v新

19、发新发LBBBv既往既往MI病史病史v心功能心功能Killip分级分级2级级v下壁下壁MI伴下列情况之一：伴下列情况之一：LVEF35%；SBP100；前壁；前壁ST下移下移2mm；V4RST抬高抬高1mmv前壁前壁MI且至少且至少2个导联个导联ST抬高抬高2mm26怀疑怀疑ACS患者的救治流程患者的救治流程胸痛或心前区不适时间长含药胸痛或心前区不适时间长含药不缓解，考虑不缓解，考虑ACS进入胸痛中心：心电图、心肌标志物、进入胸痛中心：心电图、心肌标志物、吸氧、液路、监测、服药吸氧、液路、监测、服药观察到胸痛发作后观察到胸痛发作后10-12小时或入院后小时或入院后6小时，小时，如胸痛持续，缩短

20、如胸痛持续，缩短ECG和肌钙蛋白复查时间和肌钙蛋白复查时间没有复发胸痛，重复没有复发胸痛，重复ECG和肌钙蛋白检查阴性和肌钙蛋白检查阴性ACS中危患者出院前、低危患者出院中危患者出院前、低危患者出院后后72小时内行心脏负荷试验或小时内行心脏负荷试验或CTA负荷试验或负荷试验或CTA阴性阴性出院，提醒患者注意观察出院，提醒患者注意观察症状，社区医生随访症状，社区医生随访30天天再发胸痛，重新评估再发胸痛，重新评估复发缺血性胸痛伴复发缺血性胸痛伴ECG异常，异常，或肌钙蛋白阳性，确诊或肌钙蛋白阳性，确诊ACS负荷试验或负荷试验或CTA阳性阳性收入院按收入院按UA/NSTEMI处理处理负荷试验负荷试

21、验高高中危中危负荷试验低危负荷试验低危2728非非ACS胸痛诊治流程胸痛诊治流程危及生命的胸痛（危及生命的胸痛（HR110,BP90/60,晕厥或呼吸困难晕厥或呼吸困难,全身湿冷全身湿冷)胸痛中心观察胸痛中心观察6-8小时小时高血压伴撕高血压伴撕裂样痛裂样痛,血血压不对称压不对称心脏超声心脏超声,主动脉主动脉CT或或MRI降压降压,控制控制心率心率,入院入院,介入或手术介入或手术呼吸困难呼吸困难,顽顽固低氧血症固低氧血症,低血压低血压,右心右心负荷重负荷重,晕厥晕厥心脏超声心脏超声,肺肺动脉动脉CT或肺或肺灌注显像灌注显像抗凝血抗凝血,评评估溶栓指征估溶栓指征,收入院收入院呼吸困难呼吸困难,一

22、侧肺呼吸一侧肺呼吸音低或消失音低或消失,胸片示气胸胸片示气胸胸腔闭胸腔闭式引流式引流收入院收入院症状体征症状体征提示心包提示心包填塞填塞超声心动图超声心动图示大量心包示大量心包积液积液心包穿剌引心包穿剌引流流,收入院收入院带状疱疹带状疱疹;肋间神肋间神经炎经炎,胸大肌纤维炎胸大肌纤维炎,肋软骨炎肋软骨炎,压缩性骨压缩性骨折折;胸膜炎胸膜炎,肺炎肺炎;胃胃食管反流食管反流,胆囊炎胆囊炎,急性胰腺炎急性胰腺炎,胃出血胃出血穿孔穿孔,食管癌食管癌;惊恐惊恐发作发作相关科室会诊相关科室会诊转诊或出院转诊或出院是是否否主动脉夹层主动脉夹层肺栓塞肺栓塞气胸气胸心包积液心包积液是是是是29主动脉夹层主动脉夹

23、层30心包炎心包炎心包炎心包炎31自发性气胸自发性气胸32 病历 患者，男，患者，男，38岁，司机岁，司机 主因活动后胸闷、气短主因活动后胸闷、气短3天入院。天入院。3天前患天前患者出现快步行走和上楼时感觉胸闷、气短，者出现快步行走和上楼时感觉胸闷、气短，持续数分钟，休息后即可自行缓解，与活动持续数分钟，休息后即可自行缓解，与活动强度有关。无胸痛及咳嗽。强度有关。无胸痛及咳嗽。既往体健，无高血压及糖尿病史，无吸烟既往体健，无高血压及糖尿病史，无吸烟及饮酒嗜好。及饮酒嗜好。33体格检查：T 36.6 P 84次次/分分 R 19次次/分分 BP 110/85 mmHg 神志清楚，皮肤无黄染，口唇

24、无发绀，无颈静神志清楚，皮肤无黄染，口唇无发绀，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率无扩大，心率84 次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢无水肿。及杂音，肝脾未触及，双下肢无水肿。34生化检查：K：4.86 mmol/L Na：136.4 mmol/L Cl：107.0 mmol/L Ca：2.29 mmol/L BUN：4.60 mmol/L Cr：103.0 umol/L GLU：5.31 mmol/L TG：1.32 mmol/L TC：3.97 mmol/L LDL-C

25、：1.95 mmol/L ALT：33.5 U/L AST：19.0 U/L CK：149.0 U/L CK-MB：17.0 IU/L 血常规：WBC：7.8109/L N 75.2%L 18.4%RBC：4.371012/L HB：132g/L PLT：164109/L35辅助检查36胸部X片：37超声心动图：主动脉内径：主动脉内径：30 mm 主肺动脉内径：主肺动脉内径：21mm 左房前后径：左房前后径：33mm 右房横径：右房横径：34mm 左室内径左室内径D：41mm 右室横径：右室横径：34mm 室间隔：室间隔：12mm 左室后壁左室后壁 10mm 射血分数：射血分数：65%各瓣膜结

26、构回声未见异常，室壁无明显节段性运动失调各瓣膜结构回声未见异常，室壁无明显节段性运动失调38初步诊断：？冠心病 初发劳累型心绞痛 39运动平板试验 进一步检查：40静息时心电图，运动前静息时心电图，运动前运动平板试验：41运动平板试验：预备级，运动至预备级，运动至1分分20秒，秒，HR:160次次/分分,BP:126/81mmHgECG:II、III、avF、V4-6 ST段压低段压低0.20.3mV.患者感胸闷、心悸。立即终止运动试验。患者感胸闷、心悸。立即终止运动试验。42运动平板试验：停止运动停止运动1分钟后，分钟后，BP下降（下降（85/56mmHg）ECG:II、III、avF、V4

27、-6 ST段压低段压低0.20.3mV.患者感胸闷、心悸、头晕。患者感胸闷、心悸、头晕。43运动平板试验：休息休息8分钟后，分钟后，HR:97次次/分分,BP:115/67mmHgECG:II、III、avF ST段压低段压低0.20.3mV.患者胸闷、心悸、头晕等症状缓解。患者胸闷、心悸、头晕等症状缓解。44运动平板试验：运动试验阳性运动试验阳性45 入院当天入院当天入院第二天入院第二天入院第三天入院第三天46第一天第一天第二天第二天第三天第三天第四天第四天肌钙蛋白肌钙蛋白0.03 ng/ml0.070.050.030.02CKCK-MB942079187315701347思考：思考：急性冠

28、脉综合征？急性冠脉综合征？下一步计划下一步计划 行冠状动脉造影检查行冠状动脉造影检查48冠状动脉造影：49冠状动脉造影：50冠状动脉造影：51冠脉造影示：前降支中段心肌桥，收缩期狭窄前降支中段心肌桥，收缩期狭窄达达 70%52思考：一、是否前降支心肌桥引起患者症状一、是否前降支心肌桥引起患者症状?收缩期收缩期70%狭窄狭窄 3天来活动后胸闷、气短？天来活动后胸闷、气短？53二、二、冠脉造影结果显示的前降支心肌桥与心电图冠脉造影结果显示的前降支心肌桥与心电图及运动试验心电图改变相关吗？及运动试验心电图改变相关吗？收缩期收缩期70%狭窄狭窄 心电图动态心电图动态ST-T改变？改变？运动试验阳性运动

29、试验阳性 （胸闷、头晕、室早、（胸闷、头晕、室早、BP 、ST ）思考：54三、是否发生了三、是否发生了NSTEMI?症状 ST-T改变 肌钙蛋白思考：55四、是否有必要行进一步检查，如何诊断四、是否有必要行进一步检查，如何诊断?五、如何治疗？五、如何治疗？观察？药物？观察？药物？PCI(支架支架)？思考：56肺栓塞？胸痛呼吸困难紫绀低氧血症?心电图：SIQIIITIII57胸部X片：58入院第4天进一步检查59血浆D-二聚体：2.05 g/ml （正常范围：正常范围：0.5g/ml）60肺增强CT检查：616263双下肢深静脉超声：右腘静脉腔内血栓64诊断：1.肺栓塞肺栓塞2.右侧腘静脉血栓

30、形成右侧腘静脉血栓形成3.左冠状动脉前降支心肌桥左冠状动脉前降支心肌桥65治疗：绝对卧床绝对卧床 低分子肝素低分子肝素+华法令华法令 INR值为值为23后停用肝素；后停用肝素；溶栓溶栓66治疗治疗2周周后后ECG:治疗后心电图变化：治疗前治疗前ECG:67治疗2周后肺CT变化：68 治疗前 治疗2周后69 治疗前 治疗2周后703年后随访：心电图71启示一：肺栓塞极易误诊和漏诊肺栓塞极易误诊和漏诊,但但想到就能诊断想到就能诊断 肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异症状和体征。异症状和体征。72临床征象临床征象症状：表现多样，轻重不一，缺乏特异性症状：表现多样，轻重

31、不一，缺乏特异性v呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（80%90%）v胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%）v心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（4%12%）v晕厥（晕厥（11%20%）v烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（55%）v咯血（咯血（11%30%）v咳嗽（咳嗽（2037%）v心悸（心悸（10%18%）73体体 征征v呼吸次数增快呼吸次数增快 85 81 87 v心率增快心率增快 58 42 66 v肺动脉第二音亢进肺动脉第二音亢进 57 47 62v湿罗音湿罗音 56 56 55v发热发热37.5 50 51 50v深静脉血栓深静脉血栓 41 47 39v胸膜摩擦音

32、胸膜摩擦音 18 26 14v紫绀紫绀 18 3 24v肝肿大肝肿大 10 11 10v肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性 5 2 6 整体（整体（%）次大面积（次大面积（%）大面积（）大面积（%）STEIN 198174 启示二启示二 临床体征临床体征“四不像四不像”或或“不不对称对称”时，应警惕肺栓塞时，应警惕肺栓塞 对临床症状为胸闷、胸痛，而体征和检查对临床症状为胸闷、胸痛，而体征和检查结果四不像或不对称时应考虑肺栓塞。临床上结果四不像或不对称时应考虑肺栓塞。临床上经常将肺栓塞患者劳力性呼吸困难（患者有时经常将肺栓塞患者劳力性呼吸困难（患者有时叙述为憋气或胸闷）误诊为冠心病、劳累性心叙

33、述为憋气或胸闷）误诊为冠心病、劳累性心绞痛。应详细询问病史。绞痛。应详细询问病史。75 肺栓塞的心电图表现无特异性，肺栓塞的心电图表现无特异性，常被误诊为常被误诊为“冠心病冠心病”特别是出现特别是出现胸前胸前导联导联ST-T改变时，常被误诊改变时，常被误诊为为“前间壁心梗前间壁心梗”。Lefebvre曾指出：胸前导联心曾指出：胸前导联心电图出现电图出现T波倒置常常是肺栓塞的波倒置常常是肺栓塞的“诊断陷阱诊断陷阱”。启示三：76启示四：肌钙蛋白能够准确识别心肌肌钙蛋白能够准确识别心肌坏死，但是不能揭示坏死的原因坏死，但是不能揭示坏死的原因 后者是多因素的，包括非冠状动脉的原因，后者是多因素的，包括非冠状动脉的原因，例如：快速心律失常、介入、心力衰竭、心肌例如：快速心律失常、介入、心力衰竭、心肌炎、呼吸衰竭、炎、呼吸衰竭、肺栓塞、烧伤、化疗、肾功能肺栓塞、烧伤、化疗、肾功能不全等。因此诊断不全等。因此诊断NSTEMI时应将肌钙蛋白与时应将肌钙蛋白与其他诊断心肌梗死的标准（症状、心电图）结其他诊断心肌梗死的标准（症状、心电图）结合起来，综合分析。合起来，综合分析。77胸痛原因众多胸痛原因众多 诊断仍需规范诊断仍需规范 漏诊后果严重漏诊后果严重 医疗纠纷不断医疗纠纷不断 要想避免误诊要想避免误诊 想到就能诊断想到就能诊断7879