妊娠合并内科疾病田丽槟

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1、编辑ppt1第十七章第十七章 妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病 编辑ppt2心血管系统疾病编辑ppt3前言前言o孕产妇四大死因：产科出血孕产妇四大死因：产科出血 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 （morbidity 1.06；各国为；各国为1-4%，mortality 0.73）产褥感染产褥感染 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病编辑ppt4妊娠合并心脏病o妊娠对心脏的影响o妊娠合并心脏病的种类o对胎儿、孕妇的影响o诊断o处置 o防治o进展编辑ppt5编辑ppt6血容量组织间液编辑ppt7编辑ppt8编辑ppt9编辑ppt10妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠期妊娠期血容量增加血容量增加心博出量增

2、加心博出量增加心脏位置发生改变心脏位置发生改变分娩期分娩期耗氧量耗氧量子宫收缩、血压子宫收缩、血压回心血量回心血量肺动脉压力肺动脉压力胎盘循环突然中断，腹压胎盘循环突然中断，腹压产褥期产褥期 子宫收缩、组织间潴留的液体回心，子宫收缩、组织间潴留的液体回心，3 3日内日内心脏负担仍较重心脏负担仍较重编辑ppt11妊娠合并心脏病的种类o先心病o风湿性心脏病o妊娠期高血压疾病性心脏病o围生期心肌病o贫血性心脏病o围生期心肌病等编辑ppt12先天性心脏病o左右分流性先心病n房间隔缺损n室间隔缺损n动脉导管未闭o无分流性先心病n肺动脉口狭窄（预后可）n主动脉缩窄（差，死亡率3.5-9%）n马方综合征（M

3、arfan死亡率4-50%）o右左分流性先心病（死亡率30-50%）编辑ppt13风湿性心脏病o二尖瓣狭窄(mitral valve stenosis,MS,MVS)：n妊娠期血容量，分娩及产褥早期回心血量，肺循环血量，MVS造成左心房的压力，PVP，急性肺水肿o二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency,MI)：n单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥编辑ppt14风湿性心脏病o主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis,AS,AVS)：n重型可发生肺水肿和低排量性HFo主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency,AI)：n重型AI可发生LHF，易合并细菌

4、性心内膜炎(bacterial endocarditis,BE)编辑ppt15妊娠期高血压疾病性心脏病o妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以左心衰竭左心衰竭为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病；o心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度，加重供血不足，或合并重度贫血，出现HF。编辑ppt16o易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要；易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要；o病因消除后多能恢复。病因消除后多能恢复。妊娠期高血压疾病性心脏病编辑ppt17围生期心肌病(peripartum cardiomyopathy,PPCM)o既往无心血管疾病

5、病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy)；o临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；o心脏扩大，心缩力、射血功能；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常;o一部分因HF、心律失常而死亡；o病因尚不十分清楚。编辑ppt18心肌炎o常为病毒感染后1-3周出现乏力、心悸、呼吸困难、心前区不适。o心脏增大、持续心动过速、心电图ST段及T波异常。o急性心肌炎患者控制良好，可以密切监视继续妊娠o病原学检查和心肌酶谱可协助诊断，一部分患者慢性病，表现为扩张性心肌病，心功能受损严重者，发生HF可能性高。编辑ppt19妊娠合并心脏病对胎

6、儿的影响o心功能控制不良者影响胎儿发育，流产、早 产、死胎、IUGR、胎儿窘迫、新生儿窒息明显升高o抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性o先天性心脏病的遗传性编辑ppt20诊 断o病史o症状 o体征o辅助检查编辑ppt21病史及症状o既往有心脏病史，或风湿热病史。妊娠前有心悸、气急、或心力衰竭病史。o劳力性呼吸困难或经常夜间端坐呼吸，咯血，胸闷等。o发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。编辑ppt22体征及辅助检查o舒张期杂音(DM)或级以上收缩期杂音(SM)；o严重心率失常，心房颤动、扑动，AVB、舒张期奔马律(diastolic gallop,DG)；oX-ray：心界扩大；心界扩大；oECG：心肌受累

7、、心律失常；心肌受累、心律失常；oUCG编辑ppt23心功能代偿分级（NYHA分级）o根据患者主观症状分级n级：一般活动无受限n级：一般活动稍受限n级：一般活动明显受限n级：失代偿、不能进行任何活动o根据客观检查分AD级nA级：无心血管病的客观依据nB级：客观上属轻度心血管病患者nC级：属中度心血管病者nD级：属重度心血管病者编辑ppt24并发症o心力衰竭o亚急性感染性心内膜炎o缺氧和发绀o静脉栓塞和肺栓塞编辑ppt25早期心衰的诊断o轻微活动后即出现胸闷、心悸气短o休息时HR110次/分，呼吸20次/分。o夜间阵发性呼吸困难(nocturnal paroxysmal dyspnea)o肺底出

8、现持续性湿啰音o89.8%的心衰有诱因：肺部感染，贫血，肺动脉高压，过度劳累，极度的情绪变化，高血压，蛋白质缺乏，房颤，输液过快过多。编辑ppt26处 理o妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机o可否妊娠的依据o妊娠各期处理o分娩方式o心脏手术问题编辑ppt27心脏病患者对妊娠耐受能力的判断 可以妊娠：心脏病变较轻，心功能-级，既往无心衰史，亦无其他并发症者。不宜妊娠：心脏病变较重，心功能级或级以上，既往有心衰史，有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、联合瓣膜病变、心脏病并发细菌性心内膜炎者等，孕期极易发生心衰，不宜妊娠。12W12W以内可人工流产术；以内可人工流产术；超

9、过超过1212周风险周风险高，此后不主张终止妊娠高，此后不主张终止妊娠 编辑ppt28妊娠期处理o定期产前检查（20w前，1次/2周，20周后，1次/周）o心衰的早期预防n充分休息n高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重n早检查勤检查提前入院（36-38w）n控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIHn早期心衰者药物治疗o心衰的治疗编辑ppt29有关分娩方式的选择o阴式分娩：n心功能级；n胎儿不大，宫颈条件好者。o剖宫产编辑ppt30分娩中的处理o第一产程：n应用镇静药，注意不能抑制新生儿呼吸；n半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；n根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢速

10、；n产程开始给抗生素至产后一周。编辑ppt31分娩中的处理o第二产程：n会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；o第三产程：n禁用麦角，以防静脉压；n产后立即注射吗啡或哌替啶；n腹部压沙袋，控制液体速度。编辑ppt32产褥期o产后24小时心脏、血氧、血压监测；o心功能级以上者不哺乳；o预防性应用抗菌素。编辑ppt33心脏手术问题o一般不主张在孕期手术n尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；o必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术n孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的；o抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令n华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。编辑ppt34五、防治五、防

11、治主要死因：心力衰竭主要死因：心力衰竭&严重感染严重感染o妊娠期妊娠期 中止妊娠：不宜妊娠者应于中止妊娠：不宜妊娠者应于1212周前中止周前中止 预防心衰：定期产前检查预防心衰：定期产前检查/避免过劳及激避免过劳及激 动动/高蛋白、高维生素、低盐、高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食低脂肪饮食/积极预防和纠正积极预防和纠正 各种不利因素各种不利因素/多不预防性应多不预防性应 用洋地黄用洋地黄 急性左心衰的紧急处理急性左心衰的紧急处理 减轻心脏负担减轻心脏负担 改善肺气体交换改善肺气体交换 增加心肌收缩力增加心肌收缩力 包括体位、给氧、用药包括体位、给氧、用药编辑ppt35o分娩期分娩期妊娠晚期应

12、选择适当的分娩方式妊娠晚期应选择适当的分娩方式1、阴式分娩：心功能III级，胎儿不大，胎位正常，条件良好者可考虑严密监护下阴式分娩。第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓度吸氧，抗菌素预防感染。第二产程：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以缩短第二产程。第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素。编辑ppt362、剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能IIIIV级者均应选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者同时输卵管结扎。o产褥期：产后3日内，尤其24h 内仍是发生心衰的危险时期，需充分休息抗感染。心宫能 III级者不宜哺乳。o心脏手术指征：一般不主张孕期

13、手术，尽可能在幼年、孕前或分娩后再行心脏手术。编辑ppt37Thanks for Your AttentionThanks for Your Attention第七版妇产科学配套课件主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文THANKS FOR YOUR THANKS FOR YOUR ATTENTIONATTENTION编辑ppt38第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎 Pregnancy with Acute Viral HepatitisPregnancy with Acute Viral Hepatitis 编辑ppt39急性病毒性肝炎病例：o妊娠34周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛，来诊。o考

14、虑哪些？编辑ppt40急性病毒性肝炎o种类o妊娠时肝功变化o妊娠与肝炎相互影响o诊断及鉴别诊断o处置o预防o进展编辑ppt41肝炎种类o甲肝o乙肝o丙肝o丁肝o戊肝o己肝o庚肝编辑ppt42妊娠时肝功变化o血清蛋白o血清胆固醇及脂类o血清总胆红素o血清转氨酶o凝血因子oBSP试验编辑ppt43妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）o不增加对肝炎病毒的易感性 o使病毒性肝炎病情加重、复杂 o重症肝炎及肝昏迷的发生率高编辑ppt44妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）o妊娠早、中期n妊娠反应加重 n流产、胎儿畸形发生率高 n与唐氏综合征的发病相关o妊娠晚期n妊娠期高血压疾病的发病率增加 n产后出血的发生率较高 编辑p

15、pt45肝炎病毒的垂直传播(以乙肝为主)o宫内传播 o产时传播 o产后传播 o父婴传播 编辑ppt46诊 断o流行病学病史o临床表现o实验室检查o妊娠合并肝炎的类型 编辑ppt47病毒血清学检查o抗HAV-IgM(+)o抗HAV-IgG(+)oHBs-Ag(+)oHBs-Ab(+)o抗HBc-IgM(+)oHbe-Ag(+)oHbe-Ab(+)编辑ppt48妊娠合并肝炎的类型o急性肝炎 o慢性活动性肝炎o急性重症肝炎编辑ppt49诊断（重肝诊断要点）o黄疸加深o鼓肠腹水o肝性脑病o肝功重创o肾功衰竭o凝血功能障碍o实验室检查编辑ppt50鉴别诊断o妊娠期肝内胆汁淤积症 o妊娠期急性脂肪肝 oH

16、ELLP综合征 o妊娠剧吐引起的肝损害 o药物性肝损害编辑ppt51处 置o原则n休息营养保肝对症o重肝处理要点n保肝，预防脑病及DIC编辑ppt52产科处置编辑ppt53预 防o乙肝的预防n加强宣教n围产保健n免疫预防o丙肝的预防n管理传染源n切断传播途径n保护易感人群编辑ppt54最新进展.o应用聚合酶连反应监测乙肝病毒宫内感染.编辑ppt55第三节 妊娠合并糖尿病 Pregnancy with Diabetes MellitusPregnancy with Diabetes Mellitus编辑ppt56概 念妊娠期间的糖尿病有两种情况：o糖尿病合并妊娠n原有糖尿病的患者妊娠o妊娠期糖尿

17、病（gestational diabetes mellitus,GDM）n妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病编辑ppt57妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学o在美国的发生率为2%5%o我国的发生率为1%5%，近年来有明显的增高趋势oGDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。编辑ppt58妊娠期糖代谢的特点o正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。n胎儿从母体获取葡萄胎增加；n孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加;

18、n雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。编辑ppt59妊娠期糖代谢的特点o到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。o为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。编辑ppt60妊娠期糖尿病对孕妇的影响o高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%30%o合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高24倍。o未很好控制血糖的孕妇易发生感染。编辑ppt61妊娠期糖尿病对孕妇的影响o羊水过多的发生率较

19、非糖尿病孕妇多10倍o难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血o易发生糖尿病酮症酸中毒o GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%69%编辑ppt62妊娠期糖尿病对胎儿的影响o巨大胎儿发生率高达25%42%o胎儿生长受限（Fetal Growth Restriction FGR）的发生率为21%o易发生流产和早产o胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇编辑ppt63妊娠期糖尿病对新生儿的影响o新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 o新生儿易发生低血糖 编辑ppt64诊 断诊断依据 （1）病史 （2）临床表现 （3）实验室检查 编辑ppt65病 史o具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史

20、，年龄30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。编辑ppt66临床表现应警惕糖尿病的可能。o妊娠期有“三多”症状：n即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征o孕妇体重90o本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者编辑ppt67实验室检查o尿糖测定o空腹血糖测定：n两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。编辑ppt68实验室检查o糖筛查试验：n50g糖筛查，1小时血糖值7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验oOGTT：n75g

21、糖耐量试验，其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。编辑ppt69处 理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准：o空腹血糖控制在3.35.6mmol/Lo餐前30min：3.35.8mmol/Lo餐后2h：4.46.7mmol/Lo夜间：4.46.7 mmol/Lo尿酮体（）编辑ppt70基本治疗方案o糖尿病教育o饮食疗法o运动治疗o药物治疗编辑ppt71饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法）o理想的饮食控制目标为n既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。o注意避免过分控制饮食，否则会导

22、致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。oGDM患者经饮食治疗35天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。编辑ppt72药物治疗o胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。编辑ppt73妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同o孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。编辑ppt74妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同o随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。n妊娠3236 周胰岛素用量达最高峰n妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间n妊

23、娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠编辑ppt75妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理o主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh静滴。n每12小时监测血糖一次n血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水n当血糖13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素n酮体转阴后可改为皮下注射编辑ppt76孕期母儿监护o妊娠早期：n应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。n每周检查一次直至妊娠第10周。o妊娠中期n应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。编辑ppt77孕期母儿监护o妊娠3

24、2周以后n应每周检查一次。o注意血压、水肿、尿蛋白情况。o注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院。编辑ppt78分娩期处理o分娩时机的选择o分娩方式的选择o分娩期处理编辑ppt79分娩时机的选择o原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（3839周）后终止妊娠。o提前终止妊娠的指征：n血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。编辑ppt80分娩方式的选择o糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征o剖宫产的指征：n巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产n对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病

25、变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征 编辑ppt81分娩期处理（一般处理）o注意休息、镇静o给予适当饮食o严密观察血糖、尿糖及酮体的变化o及时注意调整胰岛素的用量o加强胎儿监护编辑ppt82阴道分娩o临产后仍采用糖尿病饮食n可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。编辑ppt83阴道分娩o产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。n根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度n血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体o糖尿病孕妇应在12h内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。编辑ppt84

26、剖宫产o在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。o一般按34g葡萄糖：n1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入23U胰岛素的速度持续静脉滴注，每34h测血糖一次，使其维持在5.06.0mmol/L。编辑ppt85剖宫产o手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况n根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.6710.0mmol/L编辑ppt86产褥期胰岛素的使用o产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素n仅少数患者仍需胰岛素治疗o胰岛

27、素用量应减少至分娩前的1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整用量n多数在产后12周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平o于产后6周12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者编辑ppt87新生儿出生时处理o新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。o无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。o重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。编辑ppt88Thanks for Your AttentionThanks for Your Attention第七版妇产科学配套课件主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文THANKS FOR YOUR THANKS FOR YOUR ATTENTIONATTENTION此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！