乙型肝炎的诊断课件

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1、乙型肝炎的诊断乙型肝炎的诊断与治疗乙型肝炎的诊断与治疗乙型肝炎的诊断HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播。安全注射等）、母婴及性接触传播。乙型肝炎的诊断血和血制品传播：血和血制品传播：由于对献血员实施严格由于对献血员实施严格的的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起筛查，经输血或血液制品引起的的HBV感染已较少发生。感染已较少发生。经破损的皮肤粘膜传播：经破损的皮肤粘膜传播：主要由于使用未主要由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等。和手术，不安全注射特别是

2、注射毒品等。乙型肝炎的诊断母婴传播：母婴传播：主要发生在围生主要发生在围生(产产)期，多为在分娩期，多为在分娩时接触时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播阳性母亲的血液和体液传播，随着乙肝疫苗或和随着乙肝疫苗或和HBIG联合应用，母婴传联合应用，母婴传播已大为减少。播已大为减少。乙型肝炎的诊断性接触传播：性接触传播：与与HBV阳性者发生无防护的性接触，阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危的危险性增高险性增高。其他：其他：如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等工作中的意外暴露、共用

3、剃须刀和牙刷等也可传播也可传播。乙型肝炎的诊断uHBV不经呼吸道和消化道传播不经呼吸道和消化道传播，因此，日，因此，日常学习、工作或生活接触，如同一办公室常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作工作(包括共用计算机等办公用品包括共用计算机等办公用品)、握手、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。u经吸血昆虫经吸血昆虫(蚊、臭虫等蚊、臭虫等)传播未被证实。传播未被证实。乙型肝炎的诊断u 乙型肝炎疫苗预防u 切断传播途径u 意外暴露HBV后预防u 对患者和携带者的管理中华医学会肝

4、病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-23乙型肝炎的诊断乙型肝炎疫苗的接种对象主要是乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿新生儿，其次为，其次为婴幼婴幼儿儿，15岁以下未免疫人群岁以下未免疫人群和和高危人群高危人群中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-23乙型肝炎的诊断“对于对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生阳性母亲的新生儿，应在出生后后24h内尽早内尽早(最好在出生后最好在出生后12h内内)注射乙型注射乙型肝炎免疫球蛋白肝炎免疫球蛋白(HBIG)，剂量应，

5、剂量应100 IU，同时在不同部位接种同时在不同部位接种10 g重组酵母或重组酵母或20 g中国仓鼠卵母细胞中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果可显著提高阻断母婴传播的效果37,38(II-3)”“对对HBsAg阴性母亲的新生儿可用阴性母亲的新生儿可用5 g重组酵母或重组酵母或10 g CHO乙型肝炎乙型肝炎疫苗免疫疫苗免疫”中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-23乙型肝炎的诊断60g30g10g第第1针针83.26（358/430）70.82（301/425）70.23（

6、151/215）第第2针针89.53（385/430）81.65（347/425）74.88（161/215）第第3针针92.79（399/430）87.06（370/425）78.60（169/215）国家食品药品监督管理局药品注册批件.60微克重组乙型肝炎(酵母)疫苗说明书乙型肝炎的诊断*为接种18年后抗-HBs GMT值1 000为高应答，占76.5%100-999为中应答，占35.4%10-99为低应答，占23.5%European consensus group on hepatitis B immunity.Lancet,2000,12;355:561-565Floreani A,

7、et al.Vaccine,2004,22:607-610 抗-HBs持续阳性的人群比例(%)204060801002468101214161820年1 000*100999*1099*76.5%35.4%23.5%乙型肝炎的诊断指南指南指出：指出：“新生儿在出生新生儿在出生12 h内注射内注射HBIG和乙型肝和乙型肝炎疫苗后，可接受炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳阳性母亲的哺乳(III)。”Although HBsAg has been detected in multiple body fluids,only serum,semen,and saliva have been dem

8、onstrated to be infectious(40,41)研究表明，研究表明，HBsAg阳性母亲哺乳并不增加婴儿感染阳性母亲哺乳并不增加婴儿感染HBV的的危险性危险性中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志,2011,1:9-23乙型肝炎的诊断 根据根据HBVHBV感染者的流行病学、血清学、病感染者的流行病学、血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将查结果，可将HBVHBV感染分为：感染分为：乙型肝炎的诊断（一）（一）急性乙型肝炎急性乙型肝炎1、急性黄疸型肝炎、急性黄疸型肝炎特征：

9、发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常，特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常，临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期。临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期。2、急性无黄疸型肝炎、急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型。与急性黄疸型肝炎比较，临床无黄疸型多于黄疸型。与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸有以下特点：整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；临床症状、体征及肝功能损害程度较轻型；临床症状、体征及肝功能损害程度较轻乙型肝炎的诊断（二）慢性乙型肝炎（二）慢性乙型肝炎1HBeAg阳性慢性乙型肝炎：阳性慢性乙型肝炎：血清血清HBsAg、HBeAg阳性、抗阳性、抗

10、-HBe阴性，阴性，HBV DNA阳性，阳性，ALT持续或反复升持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。高，或肝组织学检查有肝炎病变。乙型肝炎的诊断2HBeAg阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎 血清血清HBsAg阳性，阳性，HBeAg持续阴性，持续阴性，抗抗-HBe阳性或阴性，阳性或阴性，HBV DNA阳性，阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。炎病变。乙型肝炎的诊断HBeAg阳性阳性慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎HBeAg阴性阴性慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎HBsAg阳性阳性阳性阳性HBeAg阳性阳性阴性阴性抗抗-HBe阴性阴性阳性阳性HBV DNA

11、(IU/mL)阳性阳性2 x 105-2 x 109略高略高阳性阳性2 x 105 -2 x 109略低略低ALT持续或反复升高持续或反复升高持续或反复升高持续或反复升高肝组织炎症坏死肝组织炎症坏死中、重度炎症活动中、重度炎症活动进展性纤维化进展性纤维化中、重度炎症活动中、重度炎症活动进展性纤维化进展性纤维化肝组织纤维化肝组织纤维化（Ishak）2-62-6乙型肝炎的诊断 根据生物化学试验及其他临床和辅助根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。一步分为轻度、中度和重度。乙型肝炎的诊断（三）乙型肝炎肝硬化（

12、三）乙型肝炎肝硬化 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性纤维化伴的结果，其病理学定义为弥漫性纤维化伴有假小叶形成。有假小叶形成。乙型肝炎的诊断 1代偿期肝硬化代偿期肝硬化 一般属一般属Child-Pugh A级级 2失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化 一般属一般属Child-Pugh B、C级。级。亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期动期或静止期乙型肝炎的诊断代偿性肝硬化代偿性肝硬化CTPA生化学或生化学或肝细胞合成功能障碍肝细胞合成功能障碍血液学检查血液学检查脾功能亢进脾功能亢进影像学影像学门静

13、脉高压症门静脉高压症组织学组织学肝硬化肝硬化失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化CTPB、C生化学生化学肝细胞合成功能障碍肝细胞合成功能障碍或血液学检查或血液学检查脾功能亢进脾功能亢进影像学影像学门静脉高压症门静脉高压症组织学组织学肝硬化肝硬化并发症并发症食管胃底静脉曲张出血食管胃底静脉曲张出血肝性脑病、肝性脑病、腹水等严重并发症腹水等严重并发症代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期乙型肝炎的诊断（四）携带者（四）携带者 1慢性慢性HBV携带者携带者 多为处于免疫耐受期的多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和和HBV DNA阳性者，阳性者，1年内连续

14、随年内连续随访访3次以上均显示血清次以上均显示血清ALT和和AST在正常范在正常范围，肝组织学检查无明显异常围，肝组织学检查无明显异常 乙型肝炎的诊断2非活动性非活动性HBsAg携带者携带者 血清血清HBsAg阳性、阳性、HBeAg阴性、抗阴性、抗-HBe阳性或阴性，阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测低于最低检测限，限，1年内连续随访年内连续随访3次以上，次以上，ALT均在正均在正常范围。肝组织学检查显示：常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝肝炎活动指数（炎活动指数（HAI）4或根据其他的半定或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。量计分系统判定病变轻微。乙型肝炎的诊断（五）隐匿性

15、慢性乙型肝炎（五）隐匿性慢性乙型肝炎 血清血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝阴性，但血清和（或）肝组织中组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除的临床表现。除HBV DNA阳性外，患者可阳性外，患者可有血清抗有血清抗-HBs、抗、抗-HBe和（或）抗和（或）抗-HBc阳性，但约阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。诊断需排除其他的血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。病毒及非病毒因素引起的肝损伤。乙型肝炎的诊断急性急性HBVHBV感染感染90%新生儿2530%儿童10%成人进展的慢性肝

16、炎进展的慢性肝炎肝硬化肝硬化肝细胞癌肝细胞癌死亡死亡失代偿肝硬化失代偿肝硬化静止的携带者静止的携带者EASL Consensus Guidelines.J Hepatol 2003;Lok,McMahon.Hepatology 2004(AASLD Guidelines)慢性感染慢性感染1540%暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭2%乙型肝炎的诊断实验室检查实验室检查（一）生物化学检查（一）生物化学检查1血清血清ALT和和AST：血清血清ALT和和AST水平一般可反映肝细胞损伤水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。程度，最为常用。乙型肝炎的诊断2血清胆红素：血清胆红素：通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程

17、度有关，但通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。别。3血清白蛋白：血清白蛋白：反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。衰竭患者可有血清白蛋白下降。乙型肝炎的诊断4凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）及）及 PTA：PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，PTA是是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内展及预后有较大价值，近期内PTA进行

18、性降至进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，20%者提示预后不良。者提示预后不良。乙型肝炎的诊断5胆碱酯酶：胆碱酯酶：可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。病发展有参考价值。6甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）：）：AFP明显升高主要见于明显升高主要见于HCC，但也可提示大量肝，但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，并结合患者的临床表细胞坏死后的肝细胞再生，并结合患者的临床表现和肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分现和肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分析。析。乙型肝炎的诊断（二）（二）H

19、BV血清学检测血清学检测 HBV血清学标志包括血清学标志包括HBsAg、抗、抗-HBs、HBeAg、抗抗-HBe、抗、抗-HBc和抗和抗-HBc-IgM HBsAg转阴且抗转阴且抗-HBs转阳，称为转阳，称为HBsAg血清学血清学转换；转换；HBeAg转阴且抗转阴且抗-HBe转阳，称为转阳，称为HBeAg血清学血清学转换；转换；抗抗-HBc 总抗体主要是抗总抗体主要是抗-HBc-IgG,只要感染过只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。乙型肝炎的诊断（三）（三）HBV DNA、基因型和变异检测、基因型和变异检测1HBV DNA定量检测定量检测

20、 可反映病毒复制水可反映病毒复制水平，主要用于慢性平，主要用于慢性HBV感染的诊断、治疗感染的诊断、治疗适应证的选择及抗病毒疗效的判断。适应证的选择及抗病毒疗效的判断。HBV DNA的检测值可以国际单位（的检测值可以国际单位（IU）/ml或拷或拷贝贝/ml表示，根据检测方法的不同，表示，根据检测方法的不同，1 IU相相当于当于5-6拷贝。拷贝。乙型肝炎的诊断2HBV基因分型和耐药突变株检测基因分型和耐药突变株检测 常用的方法有：常用的方法有：（1）基因型特异性引物）基因型特异性引物PCR法；法；（2）限制性片段长度多态性分析法）限制性片段长度多态性分析法（RFLP）；）；（3）线性探针反向杂交

21、法（）线性探针反向杂交法（INNO-LiPA）；）；（4）基因序列测定法等。）基因序列测定法等。乙型肝炎的诊断影像学诊断影像学诊断 可对肝脏、胆囊、脾脏进行超声显像、可对肝脏、胆囊、脾脏进行超声显像、电子计算机断层扫描（电子计算机断层扫描（CT）和磁共振成像）和磁共振成像（MRI）等检查。影像学检查的主要目的是）等检查。影像学检查的主要目的是监测慢性乙型肝炎的临床进展、了解有无监测慢性乙型肝炎的临床进展、了解有无肝硬化、发现和鉴别占位性病变性质，尤肝硬化、发现和鉴别占位性病变性质，尤其是筛查和诊断其是筛查和诊断HCC。乙型肝炎的诊断组织学诊断组织学诊断 慢性乙型肝炎的组织学诊断内容包括慢性乙型

22、肝炎的组织学诊断内容包括有病原学、炎症坏死活动度及肝纤维化的有病原学、炎症坏死活动度及肝纤维化的程度。肝组织炎症坏死的分级（程度。肝组织炎症坏死的分级（G）、纤维）、纤维化程度的分期（化程度的分期（S）。）。乙型肝炎的诊断慢性乙型肝炎治疗的总体目标慢性乙型肝炎治疗的总体目标最大限度地长期抑制最大限度地长期抑制HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及及其并发症的发生其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间从而改善生活质量和延长存活时间乙型肝炎的诊断u抗病毒抗病毒u免疫调节免疫调节u抗炎保肝抗炎保肝u抗纤

23、维化抗纤维化u对症治疗对症治疗抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗件允许，就应进行规范的抗病毒治疗乙型肝炎的诊断 N=3,774;p value for log-rank test,0.001Chen CJ et al JAMA 2006;295:65Iloeje U et al Gastroenterology 2006,130:678-686乙型肝炎的诊断血清血清HBV DNA(copies/mL)感染者数感染者数随访人年随访人年发生发生HCC数数发生率发生率(/100,000)调整调整HR*(95%CI)300(LOQ)

24、87310,154111081.03009.9x103116113,518151111.1(0.52.3)1.09.9x1046437404222972.3(1.14.9)1.09.9x1053493845379626.6(3.3-13.1)1.0 x10662768587911526.1(2.9-12.7)*根据性别，年龄，饮酒和吸烟的嗜好P=0.02P 0.001P 0.001 Chen CJ et al.JAMA 2006;295(1):65-73.乙型肝炎的诊断Chen CJ,et al.JAMA,2006,295:65-73 3653 例感染者，例感染者，30-65岁岁HBsAg阳性

25、阳性1991和和1992开始随访开始随访乙型肝炎的诊断HBsAg HBeAg ALTRelative Risk-正常正常 1-升高升高 5.4+-正常正常 10.3+-升高升高 29.3+正常正常 61.3+升高升高 109Yang HI,et al N Engl J Med,2002;347:168-74乙型肝炎的诊断聚乙二醇干扰聚乙二醇干扰素素-2b 2b 1991 1998-12 2002-9 2005-5 2005-3 2006-12 2008 1992 1998-12 2005-3 2005-5 2005-11 2007-2 2007-2替比夫定替比夫定 恩替卡韦恩替卡韦聚乙二醇干扰

26、聚乙二醇干扰素素-2a 2a阿德福韦酯阿德福韦酯拉米夫定拉米夫定IFN-USFDASFDA替诺福韦替诺福韦乙型肝炎的诊断核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物 口服给药口服给药 抑制病毒作用强抑制病毒作用强 不良反应少而轻微不良反应少而轻微 可用于肝功能失代偿者可用于肝功能失代偿者 疗程相对不固定疗程相对不固定 HBeAg血清学转换率低血清学转换率低 疗效不够持久疗效不够持久 长期应用可产生耐药变异长期应用可产生耐药变异 停药后可出现病情恶化停药后可出现病情恶化 干扰素干扰素 疗程相对固定疗程相对固定 HBeAg血清学转换率较高血清学转换率较高 疗效相对持久疗效相对持久 无耐药变异问题无耐药变异问题

27、需要注射给药需要注射给药不良反应较明显不良反应较明显不适于肝功能失代偿者。不适于肝功能失代偿者。乙型肝炎的诊断（聚乙二醇）（聚乙二醇）干扰素干扰素-核苷核苷(酸酸)类似物类似物 双重机制双重机制 免疫调节作用免疫调节作用抗病毒作用抗病毒作用单一机制单一机制有效的抗病毒作用有效的抗病毒作用新版指南推荐这两种方法均为一线治疗策略新版指南推荐这两种方法均为一线治疗策略乙型肝炎的诊断(1)HBV DNA105 拷贝拷贝/ml (HBeAg阴性者为阴性者为104 拷贝拷贝/ml)；(2)ALT 2ULN；如用干扰素治疗，；如用干扰素治疗，ALT应应10ULN，血总胆红素水平应血总胆红素水平应2ULN；(

28、3)如如ALT ULN -年龄年龄 40 40 -疾病进展证据疾病进展证据 有有 抗病毒抗病毒 肝活检肝活检 肝活检肝活检乙型肝炎的诊断Yuen MF,et al.Gut.2005;54:1610-1614 3233 例香港例香港 慢性慢性HBV感染者，随访感染者，随访29月月肝硬化相关并发症肝硬化相关并发症:腹水，自发性细菌性腹膜炎腹水，自发性细菌性腹膜炎,食道静脉曲张食道静脉曲张 出血出血,HCC*P .0001 vs ALT 0.5 x ULN.P .05 vs ALT 1 to 2 x ULN*ALT 2 to 6 x ULN*ALT 0.5-1.0 x ULN*ALT 6 x ULN

29、ALT 2 x 105 大多大多 107-82x 105 -2 x 1092 x 102 x 105 5大多大多 10 107-87-82 x 102 x 105 5-2 x 10-2 x 109 9 2 x 102 x 102 x 105 5大多大多 10 107-87-82 x 102 x 105 5-2 x 10-2 x 109 9 2 x 10 2 x ULN)4%逆转为逆转为HBeAg 阳性阳性Hsu YS,et al.Hepatology.2002;35:1522-1527.自发性自发性HBeAg清除清除(N=283)乙型肝炎的诊断 宿主因素宿主因素年龄年龄 40 40 岁岁男性男

30、性家族史家族史 临床临床肝硬化肝硬化HCV HCV 共感染共感染 病毒因素病毒因素 HBV DNA HBV DNA 高载量高载量 HBeAgHBeAg 阳性阳性 基因型基因型 C C 其他其他 嗜酒嗜酒 肥胖肥胖,糖尿病糖尿病McClune AC,et al.Clin Liver Dis.2010;14:461-476.乙型肝炎的诊断 基因型基因型 C C与基因型与基因型B B比，更易发生肝硬化、比，更易发生肝硬化、HCCHCC 基因型基因型 B B与基因型与基因型C C相比，常在更年轻患者出现相比，常在更年轻患者出现HBeAg HBeAg 血清学转换血清学转换 基因型基因型 A A 和和 B

31、 B聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素-治疗后的应答和治疗后的应答和HBeAgHBeAg阴转分别高于阴转分别高于基因型基因型 D D 和和 C CKeeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.2006;4:936-962.乙型肝炎的诊断我国我国HBsAg流行率已经显著下降，达到中流行流行率已经显著下降，达到中流行区区乙型肝炎疫苗是最有效的预防措施乙型肝炎疫苗是最有效的预防措施HBV感染有不同的临床表现形式感染有不同的临床表现形式免疫清除期和再活动期是治疗的适应证免疫清除期和再活动期是治疗的适应证免疫耐受期及低复制期应监测免疫耐受期及低复制期应监测乙型肝炎的诊断