有创血压监测杨名钫

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1、昆医附一院胸外科昆医附一院胸外科杨名钫杨名钫 有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器直接测压的动脉内，通过测压管连接换能器直接测压的监测方法，是危重患者监测的首选方法。监测方法，是危重患者监测的首选方法。1.1.各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术；大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术；2.2.严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病，或者无严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病，或者无 创血压难以监测者；创血压

2、难以监测者；3.3.严重高血压、创伤、心梗、心衰、严重高血压、创伤、心梗、心衰、MODS;MODS;4.4.手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释以及嗜铬细胞手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释以及嗜铬细胞 瘤手术或者燃料稀释法测定心排出量时；瘤手术或者燃料稀释法测定心排出量时；5.5.需要反复抽血动脉血气分析时；需要反复抽血动脉血气分析时；6.6.选择性造影，动脉插管化疗时。选择性造影，动脉插管化疗时。1.1.动脉的选择动脉的选择 ：桡动脉为首选桡动脉为首选（1 1）桡动脉：首选，常用左侧，短时测压（）桡动脉：首选，常用左侧，短时测压（1 13 3天），易定天），易定 位，侧支丰富。位

3、，侧支丰富。穿刺前必须做穿刺前必须做ALLENALLEN试验。试验。（2 2）足背动脉：极少栓塞，常做为备用血管，足背动脉保留方）足背动脉：极少栓塞，常做为备用血管，足背动脉保留方 便，不易随患者的活动而使留置针脱出便，不易随患者的活动而使留置针脱出 ；（3 3）股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、潜在感染保留）股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、潜在感染保留 时间短；时间短；注意：注意：有创血压随距离心脏的位置变化数值变化，越远则收缩压有创血压随距离心脏的位置变化数值变化，越远则收缩压 越高而舒张压越低。越高而舒张压越低。v穿刺针：聚四氟乙烯套管针，成人穿刺针：聚四氟乙烯套管针，成人20

4、G20G，小儿，小儿22G22Gv固定前臂的短夹板和垫高腕部的垫子固定前臂的短夹板和垫高腕部的垫子v冲洗装置：肝素冲洗盐水，冲洗装置：肝素冲洗盐水，2 24 4单位单位/毫升毫升;加压袋加压袋;压力压力换能器换能器v穿刺包、无菌换药包和敷料包穿刺包、无菌换药包和敷料包v2%2%利多卡因、利多卡因、1 1毫升注射器、无菌手套等毫升注射器、无菌手套等l完整测压器械完整测压器械 ALLENALLEN试验：试验：v清醒患者可嘱其握拳，观察两手指尖，同时清醒患者可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色。同时

5、，让病人松拳，观察手指的颜色。v如如5s5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支循环良好，循环良好，AllenAllen试验阴性；试验阴性；v5s5s10s/15s10s/15s期间为可疑，期间为可疑，v如果长于以上时间则禁忌穿刺置管。如果长于以上时间则禁忌穿刺置管。（二）改良ALLEN试验：对于昏迷者Castella(1993年)利用监护仪屏幕上显示出SPO2脉博波和数字来判断。举高穿刺手，双手同时按压尺,桡动脉显示平线和数字消失。放低手，松开尺动脉,屏幕出现波形和数字,即为正常。表明尺动脉供血良好,如不显示即为异常,需改右手用同样方法试验,或改足背动脉穿刺监

6、测。（1 1）肝素盐水压力：大于）肝素盐水压力：大于300300毫米汞柱，可以达到毫米汞柱，可以达到2 2 4 4毫升的自动冲洗效果；毫升的自动冲洗效果；（2 2）连接管道：大口径尽可能短的硬质导管，最好大）连接管道：大口径尽可能短的硬质导管，最好大 于于3mm3mm，一般，一般2 23mm3mm内径，内径，60cm60cm最佳，最多不超最佳，最多不超 过过100cm/120cm100cm/120cm；（3 3）必须彻底排空管道内的空气，否则导致收缩压偏）必须彻底排空管道内的空气，否则导致收缩压偏 低，舒张压偏高和波形失真；低，舒张压偏高和波形失真；l 桡动脉是肱动脉的主要分枝,上方被肱桡肌覆

7、盖,沿肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱间下伸至前臂桡侧前方,恰好位于桡侧腕屈肌腱与桡骨茎突之间的纵沟中,其表面只有皮肤和筋膜覆盖。清楚扪及到桡动脉搏动处即临床上常用的桡动脉穿刺点。l通常选用左手。将病人的手通常选用左手。将病人的手和前臂固定在木板上，手腕和前臂固定在木板上，手腕下垫纱布卷，将手指固定在下垫纱布卷，将手指固定在托手板上，患者手臂伸直托手板上，患者手臂伸直,抬高抬高,略向外展略向外展;手指掌面向手指掌面向下压下压,手掌背曲呈反弓状手掌背曲呈反弓状,手手腕背屈腕背屈6060使穿刺部位皮肤使穿刺部位皮肤自然绷紧自然绷紧,桡动脉血管亦相桡动脉血管亦相应拉直固定应拉直固定,行穿刺时不易行穿刺时不易滚

8、动滚动,此时桡动脉也更接近此时桡动脉也更接近体表体表,易把握进针深度易把握进针深度 l常规法：手掌横纹上常规法：手掌横纹上1 12cm2cm的动脉搏动处的动脉搏动处桡骨茎突腕横纹穿刺点桡动脉穿刺桡动脉穿刺部位部位桡骨桡骨茎突内侧茎突内侧1cm1cm与腕横纹上与腕横纹上1cm1cm交界处，交界处，即搏动最明即搏动最明显处进针显处进针l抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不能有阻力，必须套管尾端有血畅流出。l局部再次消毒后无菌敷料贴覆，胶布固定。v栓子来源于导管尖端的血块、误入气泡或颗粒；栓子来源于导管尖端的血块、误入气泡或颗粒；v桡动脉、肱动脉发生率分为桡动脉、肱动脉发生率分为1717、4444

9、，颞动脉、，颞动脉、足背动脉较低；足背动脉较低；v栓塞可出现动脉供血远端坏死，故应引起重视；栓塞可出现动脉供血远端坏死，故应引起重视；v防治措施：减少血栓形成、肝素加压冲洗、排尽防治措施：减少血栓形成、肝素加压冲洗、排尽空气、发现血凝快或导管不通禁止推注等。空气、发现血凝快或导管不通禁止推注等。v穿刺、监护、拔管后均可发生；穿刺、监护、拔管后均可发生；v大动脉出血机率明显高于桡动脉和足背动脉；大动脉出血机率明显高于桡动脉和足背动脉；v凝血功能障碍、动脉硬化增加出血机率，严重凝凝血功能障碍、动脉硬化增加出血机率，严重凝血功能障碍患者禁止穿刺；血功能障碍患者禁止穿刺；v防治措施：提高穿刺技巧、固定

10、妥切、拔管后压防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后压迫并举高上肢迫并举高上肢1010分钟，凝血功能障碍者延长至分钟，凝血功能障碍者延长至2020分钟，然后加压包扎分钟，然后加压包扎3030分钟。分钟。v感染是最多见的并发症；感染是最多见的并发症；v与留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等密切相关；与留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等密切相关；v感染分局部和全身，局部感染最常见为表皮葡萄球菌，超过感染分局部和全身，局部感染最常见为表皮葡萄球菌，超过一周的留管感染率可上升至一周的留管感染率可上升至1414，故留管一般不超过，故留管一般不超过3 34 4天，天，最长一周；最长一周；v研究发现局部

11、抗生素使用导致研究发现局部抗生素使用导致G G-感染，推荐使用碘仿软膏；感染，推荐使用碘仿软膏；v防治措施：强化无菌操作、加强局部无菌护理、发现以下情防治措施：强化无菌操作、加强局部无菌护理、发现以下情况立即拔管并行导管培养况立即拔管并行导管培养 （1 1）局部变色、疼痛、脓液形成，）局部变色、疼痛、脓液形成，（2 2）败血症表现。）败血症表现。v肢体远端坏死：栓塞发现不及时、术前不行肢体远端坏死：栓塞发现不及时、术前不行AllenAllen试验等；试验等；v肢体筋膜间隔综合症：与穿刺针过粗、凝血障碍和高血压导致出血量较大肢体筋膜间隔综合症：与穿刺针过粗、凝血障碍和高血压导致出血量较大有关，发

12、生后立即处理，保守无效早期切开减压；有关，发生后立即处理，保守无效早期切开减压；v局部神经坏死：血肿形成导致肢体筋膜间隔综合症或腕管综合症压迫神经；局部神经坏死：血肿形成导致肢体筋膜间隔综合症或腕管综合症压迫神经；v上肢肿胀伴感觉运动减退：可能与留置导管的局部刺激、手术过程中患肢上肢肿胀伴感觉运动减退：可能与留置导管的局部刺激、手术过程中患肢过度外展致静脉回流障碍和臂丛神经麻痹、体外循环过程中大量血栓素凡过度外展致静脉回流障碍和臂丛神经麻痹、体外循环过程中大量血栓素凡释放致微血栓形成释放致微血栓形成fzlfzl等因素有关；等因素有关；v脑栓塞：冲洗过程大量气泡或栓子直接进入心脏。脑栓塞：冲洗过

13、程大量气泡或栓子直接进入心脏。1.1.保持动脉测压管通畅保持动脉测压管通畅 v 患者术后将动脉穿刺管接三通患者术后将动脉穿刺管接三通,整个测压管道连接应紧密整个测压管道连接应紧密,无漏液、漏气无漏液、漏气,并充满肝素盐水，每并充满肝素盐水，每24h24h更换肝素液更换肝素液,每小每小 时以及每次抽血后用注射器抽吸时以及每次抽血后用注射器抽吸2 23 3肝素盐水冲洗管道肝素盐水冲洗管道,保证管道、三通内无回血保证管道、三通内无回血,防止血液凝固。防止血液凝固。v 若冲管时阻力大若冲管时阻力大,回抽时无回血回抽时无回血,不可强行冲管不可强行冲管,必须立刻必须立刻 将动脉置管拔除将动脉置管拔除;v

14、若出现冲管通畅若出现冲管通畅,回抽无回血时回抽无回血时,可能在三通与测压管连接可能在三通与测压管连接 处形成了凝血块处形成了凝血块,引起活瓣样作用。需在无菌操作下脱开三引起活瓣样作用。需在无菌操作下脱开三 通清除血块或拔除置。通清除血块或拔除置。2.2.密切观察监护仪血压波形变化密切观察监护仪血压波形变化 v 动脉内测压可在监护仪上描记出动脉压力波形及压力上动脉内测压可在监护仪上描记出动脉压力波形及压力上升速率升速率,可反映心肌收缩力、血管阻力、血管内容量、心脏可反映心肌收缩力、血管阻力、血管内容量、心脏每搏输出量等每搏输出量等,正常血压波形呈正弦波、波形平滑、匀称正常血压波形呈正弦波、波形平

15、滑、匀称,压力波形的降支上有一不明显切迹。压力波形的降支上有一不明显切迹。v在监测有创血压时在监测有创血压时,应定时进行无创监测血压进行对照，应定时进行无创监测血压进行对照，若发现波形异常若发现波形异常,应考虑管道是否堵塞或折叠、是否使用了应考虑管道是否堵塞或折叠、是否使用了升压药或心搏输出量减少等升压药或心搏输出量减少等,及时解决；及时解决；v若测压导管、压力换能器及肢体发生变化时若测压导管、压力换能器及肢体发生变化时,必须重新进必须重新进行零点校正。行零点校正。3.3.系统归零系统归零v归零是指校对或将整个系统调至一个统一的标归零是指校对或将整个系统调至一个统一的标 准，避免因周围温度、元

16、件新旧、电压改变和准，避免因周围温度、元件新旧、电压改变和 大气压力造成的数据不准确。大气压力造成的数据不准确。v每次监测之前或患者更换体位、更换管道都要每次监测之前或患者更换体位、更换管道都要 常规进行系统校零。如发现监测结果与预期值常规进行系统校零。如发现监测结果与预期值 差别较大，差别较大，也要先校零然后寻找其他原因。也要先校零然后寻找其他原因。v校零方法：校零方法：按监护器上校零键，按监护器上校零键，旋转之旋转之前的三通旋钮，前的三通旋钮，关闭动脉通道，关闭动脉通道，使传感器压力使传感器压力通道和大气相通，通道和大气相通，当屏幕上压力线变为直线并与当屏幕上压力线变为直线并与基线重合、同

17、时压力数字包括动脉收缩压、舒张基线重合、同时压力数字包括动脉收缩压、舒张压、平均压均为压、平均压均为“”时表示零点校正完毕。此时表示零点校正完毕。此时旋回三通旋钮使传感器与动脉相通，时旋回三通旋钮使传感器与动脉相通，监护仪上监护仪上会立即出现压力曲线和数字，会立即出现压力曲线和数字，表示校零成功。表示校零成功。4.4.管路的维护管路的维护v 在非压力袋冲洗管道时，会不断有血液压入测压在非压力袋冲洗管道时，会不断有血液压入测压 管内，此时应可以观察到血流的搏动情况。管内，此时应可以观察到血流的搏动情况。v 若无血柱搏动要及时检查是否引起阻塞，如阻塞若无血柱搏动要及时检查是否引起阻塞，如阻塞 可用

18、肝素盐水试冲洗，即提起或挤压传感器前的可用肝素盐水试冲洗，即提起或挤压传感器前的 橡皮通道同时试挤冲洗肝素盐水墨菲管，一般稍橡皮通道同时试挤冲洗肝素盐水墨菲管，一般稍 加压力即可挤入血管。加压力即可挤入血管。v 如果挤压有阻力，可用注射器通过三通回抽，将如果挤压有阻力，可用注射器通过三通回抽，将 血块吸出，若仍不能恢复通畅，则应拔出套管。血块吸出，若仍不能恢复通畅，则应拔出套管。肝素稀释液一般为肝素稀释液一般为 2-4u/ml2-4u/ml，并保持压力袋压力在，并保持压力袋压力在300mmHg300mmHg，以以 2-4 ml/h 2-4 ml/h 的速度持续冲洗；的速度持续冲洗；从测压管抽出血标本完毕时，应用备好的注射器将残留在从测压管抽出血标本完毕时，应用备好的注射器将残留在三通扣内的血液抽出，盖好三通小帽，挤压换能器上的小三通扣内的血液抽出，盖好三通小帽，挤压换能器上的小夹子间断冲洗管道，以管道无残留为准；夹子间断冲洗管道，以管道无残留为准；在测压、取血样本等操作过程中，要严防管道中进气，因在测压、取血样本等操作过程中，要严防管道中进气，因管道中的气泡可降低压力传递的敏感性，使数值降低，应管道中的气泡可降低压力传递的敏感性，使数值降低，应尽可能排尽空气。尽可能排尽空气。