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1、（十八）麻醉科质量安全管理与持续改进检查标准:1、实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。2、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。3、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉 计划。4、履行麻醉知情同意.5、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分 体现。6、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。7、全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测.8、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录.9、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流 程，能有效地执行。10、建立麻醉科与输血科的有效沟通 ,严格掌握术中输血适应 证，合理、安全输血。11、由科主任
2、、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小 组,开展质量与安全管理。12、定期开展麻醉与镇痛质量评价。13、建立麻醉与镇痛质量管理数据库。 考核方法及改进措施：1、醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师 ,权限设置与其 资格、能力相符.3、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资 格.4、有患者麻醉前病情评估制度,内容包括：(1) 明确患者麻醉前病情评估的重点范围。(2) 手术风险评估。(3) 术前麻醉准备.(4) 对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、 利弊进行综合评估。5、有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻 醉方法
3、，进行麻醉前讨论.6、评估与讨论的病历记录完整性 1007、由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻 醉计划。8、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应 证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中, 保存在住院病历中。9、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。10、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并 获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病 历/麻醉单中。11、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行 知情同意的相关制度。12、向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术 后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。13、签署麻醉
4、知情同意书并存放在病历中。14、。按照规定，执行手术安全核查。15、按规定内容书写麻醉单。16、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。17、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程.（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中.18、麻醉医师对规范和流程的知晓率 100%。19、各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。20、有效预防麻醉意外与并发症、持续改进有成效。21、有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规 范的全程监测。22、每床配备吸氧设备,包括无创血压和血氧饱和度在内的 监护设备,复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设
5、备等， 满足需求。23、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。24、全身麻醉患者 Steward 评分结果记录在病历中。25、患者的监护和处理记录真实、准确、完整、病历记录完 整率295%26、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。27、对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与 考核.28、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真 执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。29、相关器材与药品使用合理。30、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指 证.31、有麻醉科与输血科沟通的流程32、积极开展自体输血。33、有手术用血前评估和用血疗效评估。34、麻醉科与输血科等
6、人员能有效沟通,保障术中输血及时、 合理、安全。35、科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。36、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管 理小组，负责科室质量与安全管理.37、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。38、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。39、质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。(1) 术后随访制度。(2) 麻醉不良事件无责上报制度.(3) 手术安全核查与手术风险评估制度.(4) 麻醉药品管理制度。40、定期开展麻醉与镇痛质量评价。41、运用适宜的评价方式与工具.42、将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室 质量与安全管理与评价的重点内容.43、定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度的执行 情况。44、建立麻醉质量数据库，至少有，但不限于：(1)麻醉工作量:各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏 室例数等。(2)严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗 阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者 Steward 评分大于 4 分的例数等(3)各类术后患者自控镇痛例数(PCA).43、定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质 量安全报告。44、根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施.
麻醉科质量安全管理与持续改进
