精神分析案例

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1、案例一被教官处罚后无法上学的青少年简要病史个案是个 15 岁的初中男学生，被父亲从外地带来看病。主诉是怕东西脏、有毒，反复洗手，将近半年。根据患者叙述，发病的初始是跟被学校教官处罚的事件有关。即上军训的最后一天，不知何故被教官罚刷厕所。当时心里很不服气，觉得肚子痛，想去看病。可是教官不让他去，还让同学踢他，后又拖着他走，去医疗室，并问医师是否是装病。医师检查后，说是胃肠炎，需要休息。回来途中，教官怕他上告，威胁说：“这是部队，要你今天死，你就活不过明天。”此后，开始害怕，怕自己同学是否会害他，怕手上沾上什么毒，反复洗手，最怕被人打到脑袋。由于这样的害怕，不敢上学，休学在家，认为家里最安全，学校

2、不安全，军队是最可怕的地方。根据父亲的描述，个案自小怕别人碰他的脑袋，吃东西也担心吃坏了东西，是比较小心谨慎的孩子。病情分析显然是个性内向而缺乏安全感的年轻人，无故被可怕的教官处罚，又受到无理的威胁而害怕，产生恐惧与强迫性症状的个案。很清楚地被权威者威胁而不敢反驳或反抗，而内心的不满不敢发泄，只是依靠强迫性的行为来保护自己，避免（按教官的威胁）被毒害的可能。从内在精神的观点说来，是对权威者的不满的感情不敢发泄表达而转换出来的症状。虽然跟他幼小时以来的软弱个性有关，但也跟受严重心理威胁与创伤有关。总之，针对患者的“主诉”（即被教官无理地威胁而深恐害怕），以及对“疾患”（强迫症）的既有学理（即：依

3、靠强迫的心理与行为来抵御内心里的负性情感），就可及时地建立对病情的了解；并且立定辅导的课题与去向（即：改变或减轻对恐惧对象的心理；并且适当地处理内心里难于接受的负性情感）。辅导方向根据这样的病情了解，辅导的课题是：帮助患者去处理内在的不满情感，特别是支持他去发泄对无理威胁的权威者的反感，减除害怕的心理。同时也要帮助他考虑如何采取比较有效的途径去面对他的困境。同时利用父亲陪诊的机会，鼓励父亲供给所需的支持。由于患者是远道而来，不容许继续长久的辅导，就要利用机会给予所需的辅导。根据这样的考虑，就施行短期的心理治疗。会谈经过医师：听你说来，你好冤枉。做教官的，怎么可以这样的无理。注解：尽速表达治疗者

4、能体会他的处境，并且是站在个案的立场来支持他，要帮助他；扮演跟无理的教官相反的角色，企图抵消负性的打击。患者：（脸上表情突然显得惊讶且高兴，但不知说什么好，而没开口）医师：当时教官为什么处罚你刷厕所呢?患者：并没有什么事，教官也没说明我做错了什么，只说我做错了事，就罚我去刷厕所。医师：当时你心里怎么感觉?是否感到很冤枉?患者：是呀!可是我又觉得很害怕，是教官的命令，只好去刷洗很臭的厕所。我那天早上本来胃口就不好，无法吃早饭就只好空着肚子上学。可是这样被处罚扫厕所，闻到臭味，就很恶心，吐出食物，胃也绞痛起来。可是教官说我是装病，还叫几个同学一起来踢我，踢我的肚子!医师：那一定很可怕。听起来，也很

5、可怜!医师说你得了胃肠炎，可是教官为什么要恐吓你，说要你死，你就活不了呢?患者：他大概是害怕我去上告，要我住嘴不告。医师：那你怎么办呢?被这样威胁、恐吓!患者：我心里害怕极了，以后就怕教官会叫同学给我下毒，吃饭就特别害怕，也不敢随便碰东西，惟恐碰到毒物。医师：你现在想一想，为什么教官要那样很厉害地威胁你，说是：“要你今天死，你就活不过明天”?患者：因为是部队，他可以这样不讲理。医师：还有呢?患者：不知道。医师：你用心想一想，为什么做个教官的，会对学生讲那种不好的话，做那种狠狠的威胁?患者：不知道。是不是怕我去上告?医师：因为他心里知道他自己做错了事，而害怕，才要想恐吓你闭嘴不告。也就是说，是他

6、做错了事的证实。你说是不是?患者：嗯?!我从没这么想过。医师：从现在起，你心里就想，做错了事的是教官；不是你。他怕你；你不用怕他。注解：这样的“改观重解”的解释，把教官说成是“坏”的人，是个“败者”，患者就不用再害怕这样威风可怕的人。一般说来，小孩或青少年对老师或教官这类有权威的人，只会害怕与服从，不敢批评或反对。特别是在社会与文化的间接影响下，在幼稚的“超我”里，只会要求“自我”去顺从权威者。因此，治疗者要站在患者的一边，辅助弱小的“自我”，采用认知辅导的要领，帮助患者能以不同的角度来看真相，主要的目的是在消减对教官的无限恐怖感。也就是说，既然做错事的是教官，而不是他，他就不用总是害怕自己将

7、变成是被处罚的对象。也就是把他跟教官的关系颠倒过来，不用只担任害怕被处罚的“败者”。当然，要考虑与遵守现实社会与文化的思想与价值观，不能过分地提议去反对或反抗权威者，要适可而止，否则会吓坏患者的“自我”，或者真的让患者采取反抗的行动，给患者惹来实际的麻烦。医师：你实际上不用去上告，做学生的，也不要对老师或教官有不听话的行为。可是以后你心里就对自己讲：这位教官是做错了事，没有道理，过分地虐待学生。你不用总是去怕他。患者：真的?医师：医师并不是在裁定谁是错或对。医师的意思是说，假如你能这样地去想，就对你的心理有所帮助；也就不会总是担心教官来害你。你心里也可以想，并不是每个人都是圣人，不会做错事。教

8、官只不过也是个人，难免也会做错事，可以原谅他。注解：患者只用他年幼青少年的心理与想法来面对与接受事实，而治疗者现在乃帮助患者能以不同的层次，以成人的眼光和角度来看所发生的事情。经过这样成人眼光的看法，也就可以脱离年幼而不知所措、无法应付困难的情况。医师：你心里客观地想想，做教官的，就算是凶一点，是否会坏得真的去叫人给学生下毒，犯上这样严重的犯罪?患者：大概不会。医师：当然是不会的。所以你脑子里要知道：你是过分地担心而害怕，要调节你害怕的程度，否则就变成病了!患者：怎样调节?医师：要使用你健康的脑子去告诉过分害怕的脑子，自己的害怕太过分了，要少点害怕。特别不要去担心有人会给你下毒这样的事情。自己

9、要有点信心。患者：（若有所思的样子，没有开口）医师：你父亲对你这么说的?患者：他说对方是教官，不要惹麻烦。还骂我不该做错事，被教官处罚。医师：父亲有没有安慰你?患者：没有。他还训我不该胡思乱想，重复去检查事情。医师：今天既然是你父亲陪你来看病，我也请你父亲进来，一起谈谈好不好?患者：好的。医师：（请父亲也进来会谈室）。你很关心你的孩子，还特别陪他来看病。根据医师的诊察，你的孩子是受了教官的威胁，心里很害怕，才变成这样的。你做父亲的如何帮助他?父亲：我就告诉他，不要胡思乱想，想什么食物有毒，东西有毒。脑子有毛病了!医师：你儿子心里受了打击，失掉信心，才会乱想。假如做父亲的还是很凶地训他，父亲就跟

10、那位很凶的教官一样起来；让儿子更害怕。所以，做个慈父，多安慰他，鼓励他，会对他有所帮助。可以吗?父亲：好的。医师：你们住得很远，不容易常来。医师就开点药给你。可是最重要的，你自己要随时想刚才跟医师所谈的：教官只不过是个人，也可以犯错，不用害怕犯了错的教官，要原谅他。而你自己要有信心，告诉自己没有理由去怕这个，怕那个。请父亲多支持你，练习培养信心。好吗?以后有机会时，再来看医师。再见!结尾讨论由于时间的关系，这个会谈就这样的停止，难免会令人觉得有点仓促。可是，这就是现实上的限制，只好只能做到这一步而就结束。我们不知道为何这个患者从小就比较内向而谨慎小心，为何父亲对他只是采取训导而缺少鼓励与安慰，

11、为何那么害怕像教官这样的权威者等等。可是主要的是，抓住要点，尽快地给予指导与解释，并做适当的建议。假如时间长久的话，可以利用跟治疗者建立良好的关系，而练习如何跟（治疗者这样的）权威者相处，改变跟权威者相处的关系。可是在短促的辅导里，不可能产生及运用这样的治愈机制。唯一可行的是，治疗者扮演一个跟教官或父亲完全不同的权威者，供给支持与安慰，提供成人的看法，对创伤事件不同的解释，而短促地达到认知上的改变。顶多对父亲下点工夫，希望他日后能扮演比较支持性的角色，对待患者比较慈善而能鼓励，这样对过分害怕而胆怯的患者有点帮助。个案二觉得没有孝顺年老父母而难过的中年男人简要病史李明是四十多岁的男人；是高级工程

12、师，跟妻子两人住在都市里。因为最近心情不佳，夜晚睡眠不好，而来精神科门诊挂号，希望医师能给他开点安眠药，帮助他的睡眠。他还说最近一两个星期以来，心情不好，有点罪恶感，觉得没有办法照顾年老父母而难过。原来他的父母，年岁大约七十多岁，住在乡下。最近父亲得了轻度的中风，走路有点不方便。母亲原来希望患者能从都市里搬回乡下，跟他们老人家一起住，并且可以照顾他们。可是李明最近在公司里得到提升，并且被调到南方去担任该地分公司的要职。由于一方面想照顾年老的父母，但另一方面又舍不得放弃升迁任要职的机会，心里感到很矛盾，不知是如何好。害得情绪也不好，睡眠也不佳。病情分析虽然本个案并没有遭遇外来很大的心理挫折，可是

13、倒是面对令人心烦的矛盾状态，也是可以发挥心理辅导功用的个案。想孝顺父母是人之常情，特别是父亲最近才中风，行动有点不方便。做为长子的患者，觉得该孝顺服侍年老的父母。特别是母亲要求回到乡下，跟他们一起住。这可以说是受了东方社会的文化价值观而“超我”会对“自我”所加予的压力。可是从“自我”的立场说来，心里很想在职业上有所发展，把握机会而获得工作上的升迁，这也是人人的愿望，特别对中年男人是个一生的愿望。处在这样鱼与熊掌不能兼得的情况下，发生（“自我”与“超我”间的冲突而引来的）心情上的矛盾与折磨，是可以了解的。由于患者必须马上决定是否接受升迁的机会，并且马上被调到南方去工作，只能就单次的会谈而帮助他；

14、也是短时辅导的理由。辅导方向要尽速地剖析患者所以有这样矛盾的内在心理，并且协助他澄清所牵涉的心情问题，辅（助困扰中的“自我”）以便能赶紧做事业上的大决定。可以就本次会谈里所有时间大略探讨所以陷人这样矛盾心理的理由，包括是内在精神与人际关系上的层次，帮助患者去做快刀斩乱麻似的决定。希望把决心定好后，可以稳定其杂乱的情绪。这是短时会谈治疗的课题。会谈经过医师：从你的叙述，医师了解你目前所遭遇的心理困难。让我们就今天所有时间来谈谈你所陷入矛盾的理由，并且希望能帮助你能赶快地做个心理上的决定。你是否可以首先告诉一下，假如父亲没有中风的话，你是否想到南方去工作?患者：是的。因为这是公司很看重我，给予我的

15、升迁机会，可以发挥我的特长，是千载难逢的好机会，当然会很想去。本来考虑是否把父母也接到南方工作的大都市里去一起住。医师：可是这时刚巧碰到父亲中风的事情，你就犹豫不决了。你有没有跟你父亲谈到这个情况?患者：有的。父亲知道我心里很向往这样的机会，劝我不要担心他的情况。他说，他一直在乡下住得很习惯，况且有（我的）弟弟住在附近，可以照顾他。他还说，在乡下到四周行走比较方便，他不放心住在交通繁杂的都市。只不过是医师：只不过是怎样?患者：我母亲不是很高兴。他跟我弟弟说：我平时是虚情假意地孝顺，到时候，需要这个长子来照顾爸爸，儿子就要跑到外地去做事。所以我听了心里就不平衡。医师：自己的母亲这么讲，对你就很有

16、影响，让你犹豫不决了。你母亲怎么会这样批评你呢?你跟你的母亲向来是否很接近，因此，母亲不想丢掉你?患者：的确是这样。因为我是长子，从小她就很疼我，也很依赖我的关系。医师：那你的妻子怎么说?患者：她很知道我的心理，对我说，这是很光荣的机会，不要轻易地放过。她提醒我，反正有我的弟弟住在父母的附近，可以就近照顾他们。她建议只要我们按月给父母寄钱，帮助他们的生活费，也给弟弟一点，谢谢他和弟媳照顾父母的辛苦，也就算是尽了孝心了。她自己也很想到南方大都市去发展新的生活，劝我该赶紧接受公司的好意，不要错过机会。注解：很清楚的，患者被周围两个很重要的女人（母亲与妻子）说不同的话，而徘徊于其两端，不知所措。问题

17、变成不是他本人的问题而已，而是去听从哪个女人的问题。这时在治疗者的脑子里，可以想到到底母亲跟太太的婆媳关系向来究竟是如何?母亲是否不高兴自己的儿子心里偏向妻子，而不照顾母亲?妻子是否想利用这个机会远离婆婆等问题。可是在短时的会谈治疗里，也就不容许（也不该）去探索这些家里琐事，而又无法去处理这种比较根深的问题，只能放弃探索的企图。医师：你弟弟是做什么事的?患者：在乡下经营一个小工厂。他从小学习并不很好，不太像我一样的很顺利，也就没太得到父亲的欢喜。医师：你父亲对你的成功比较满意?患者：可以这么说。医师：那么这次让弟弟表现表现，孝顺父母，总可算是给他个机会?!患者：那我就不太知道了。注解：很可能的

18、，患者跟他的弟弟存在着某种同胞间的竞争与嫉妒的关系，现在要让弟弟去照顾且孝顺父亲，可能威胁了患者做长子的尊严，而导致心里的不好过。可是在时间限制下，也不要去探讨，而只做指点式的说明。医师：做孩子的，有不同方式来表达孝顺。有的，靠直接的服侍，有的靠学业或事业上的成功而给父母带来光荣，也是孝顺。你跟弟弟就可以从不同的方式来孝顺父母。你说对不对?患者：也可以这么说。医师：那你就不用觉得没有在身边服侍父母而感到不孝顺了。患者：真的?!医师：是的。你太太说得也很有道理，你该为你自己的前途而着想。你已经将是快五十岁的人，人生机会不会常来的，要赶紧把握。何况，你到南部，还是可以时常给父母打电话，也偶尔回来看

19、他们。再加上经济上的援助他们，帮助他们生活过得比较充足富裕，也是很好的事情。注解：治疗者不该替患者做人生大事的决定；也没有时间慢慢地去探讨患者内心里的本意是什么。可是治疗者可以推测患者的心意，也就利用配偶讲的话来帮助患者做决定。患者：我弟弟很想扩张他的小工厂，很需要一笔经费。我可以帮助他筹划，他一定会很感谢。医师：那你也就不用那么担心母亲所批评你的话，可以放心到南方去发展你的事业。你的年岁也不小了。不能只想照顾父母，也该为自己着想，将来的数十年光阴里，到底对你自己及对自己的配偶怎样才比较好，要站在这样的角度来做决定。注解：从精神结构的层次说来，治疗者是在扶助患者“自我”的立场，而帮助放淡“超我

20、”的要求、挂虑与责备，是调整内在精神平衡的治疗工作。患者：医师说得很对。为了我跟家人的将来，我还是该抓紧机会到南方去发展事业的。医师：而且还可以以不同的方式继续对你年老父母孝顺。是吗?患者：是的。医师：因为时间的关系，今天的会谈就这样结束。医师可以给你开点帮助睡眠的药。但是，希望你把心里的矛盾澄清以后，心情会好些，不用吃药也可以睡。到了南方，假如觉得还是需要，可以继续在那里看精神科的医师，接着受心理会谈的。患者：是的。谢谢医师的关照。跟医师谈话后，我的心情也好得多，可以放心做决定了。结尾讨论从上面的会谈里可以体会到：短时的治疗会谈要受时间的限制，因此不能去样样地探索剖析许多问题，而只能做个推测，就要点而进行指导性的建议。如何限制探讨的范围，如何尽快地帮助患者去解决目前所面对的困难，而不去做过分的分析工作，是短时会谈与治疗的要点。否则，就无法在既定的时间里来完成所需的辅导工作。