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1、机动车驾驶人身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓名性别出生日期国籍身份证 明名称号码申请/已具有的 准驾车型代号档案编号照片申 告 事 项邮寄 地址联系电话本人如实申告具有不具有下列疾病或者情况器质性心脏病 癫痫 美尼尔氏症 眩晕 癔病 震颤麻病 精神病 痴呆 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除医疗机构填写事项身高（cm）辨色力红绿色盲有无（医疗机构章）年 月曰视力左眼是否矫正是否右眼是否听力佩戴助听装置是 否左耳躯干和颈部运动功能障碍有无右耳上肢左上肢下肢左下肢右下肢右上肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是 否能够自主坐立 有无申请
2、方式本人申请委托代理申请委托代理人信息姓名身份证明 名称号码联系地址电话填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。二、标注有“”符号的为选择项目，选择后在“”中划“ V”。三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏和“本 人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填 写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息” 和“代理人签字”必须由代理人填写。申请机动车驾驶证的身体条件按照机动车驾驶证申领和使用规定（公安部令第111号）规定，申请机 动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型
3、客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车 型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨 电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上 申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设 备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车 驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动 功能正常。但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动 档汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。左下肢 缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证。 右下肢，双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小 型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。7、躯干、颈部：无运动功能障碍。
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