从循证医学角度看阿尔茨海默病的治疗

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1、从循证医学角度看阿尔茨海默病的治疗作者：纪荣芳，牛建昭，许树强，李健，王继峰，刘建平【摘要】运用循证医学理论评价中西医疗法治疗阿尔茨海默病的证据强度，为未来的临床研究及决策提供参考依据。方法：依据制定的检索策略严格筛选评 价合格文献。对所纳入的文献资料进行定性及定量分析，包括描述性分析、同质 性检验、meta分析、敏感性分析及亚组分析。结果：目前，西医对阿尔茨海默病 以神经传导介质类药物为主流，其疗效优于非神经传导介质类药物。中医治疗此 病的优势尚需更多设计严谨的研究来证实。发表于20XX年以后及以迷你心智状态检查表为疗效评价标准的研究同质性较高。比较性研究较试验性研究估算的比值比高倍，以中医

2、药学会制定的结果指标所估算的疗效为迷你心智状态检查表指 标的倍（/）。结论:符合纳入标准的试验不多，且入选的随机试验和（或）半随 机试验质量不高，比较性研究之证据等级也不高，在此基础上的meta分析结果外在效度较低。中医药治疗阿尔茨海默病的有效性仍需要研究质量良好的随机对 照试验之科研成果来支持。【关键词】循证医学1数据与方法研究方法主要分为检索并筛选合格文献以及对这些合格文献进行定量定性 分析两个步骤。根据研究结果讨论中西医药疗效差异或无差异之原因，为未来 的科研及临床决策提供依据。定量分析利用美国犹他州Kaysville NCSS公司生产的 20XX年版 NCSS软件（number cru

3、ncher statistical systems software ）。文献收集及筛选 以“老年性痴呆”、“阿尔兹海默症”、“阿尔茨海默 病”或“老年呆病”为关键词，检索中国知（：s: ）及万方数据库（：s: ）。 入选标准为：（1）中文文献；（2）发表于199420XX年；（3）中 药与西药（包 括安慰剂、维生素）对照的随机或半随机临床试验，非随机和观察性的比较研究 也可纳入；（4）各文献研究的问题和方法相似，都是关于中西药对阿尔茨海默病 的疗效研究；（5）研究对象被清楚地确诊为痴呆症。定量定性分析合格文献 将入选文献按研究对象、总数、人口学特征、使 用方剂、对照药物及测量结果等进行归纳总

4、结，比较中西医对阿尔茨海默病的治 法及用药。随机试验和（或）半随机试验文献的质量依Jadad计分法来评定。定量分析是先将入选文献研究建立数据库，再对其进行同质性检验、meta分析、敏感性分析及亚组分析。同质性检验又称异质性检验，计算Cochran s Q值，Q值服从自由度K-1的卡方分布（Chi-square distribution ），Q值愈大，其相应 的P值越小。若Qx 2 （1- a ）,则P，提示20XX年及以后发表的18项研究 间同质性较高。见表5。图1 40项研究的森林图（略）图2敏感性分析（略）表5异质性检验（略）干预措施分为：（1）安慰剂；（2）神经传导介质类；（3）非神经传

5、导介质 类；（4）多重用药。安慰剂为16、22、24（编号）等3项;神经传导介质类为1、 3、4、5、&15、21、23（编号）等8项;非神经传导介质类为7、&9、10、11、12、13、18、19、20、25、27、28、29、31、32、33、35、36、37、38、 40 （编号）等23项；多重用药为2、14、17、26、30、34 （编号）等6项。研究 编号8虽同时以脑复康及维生素 C为对照，但维生素C并 不属于阿尔茨海默病 的主要治疗药物，故将之排除于多重用药组之外。依据不同亚组所得的meta分析结果见表6。表6合并比值比及95刑信区间（略）meta分析的结果显示，20XX年以前及以

6、后发表的研究的比值比分别为（） 和（），虽然都具有统计学意义，但是20XX年 及其以后的比值比（）小于20XX 年以前的比值比（），提示20XX年以后中药对西药的疗效比值有所下降。4种不同的干预措施中，中药与神经传导介质类药物对照的比值比为，95刑信区间在到之间，无统计学意义，提示中药治疗与其比较，优势相对较弱。与其他 3 类干预措施对照，中药的疗效均优于此 3类西药。从试验设计来看，32项试验 性研究组，Cochran s Q值=1，在自由度31之下，相应的P值接近于0。8 项非随机和观察性的比较性研究组的Cochran s Q值=2，在自由度7之下，相应的P值亦接近于0,提示无论是哪种试验

7、设计，研究组间的异质性有统计 学意义。meta分析结果显示试验性研究，中药疗效比西药疗效合并比值比为，95刑信区间在到之间。比较性研究，中药疗效比西药疗效比值比为，95刑信区 间在到之间，皆具有统计学意义。从不同疗效评定标准所做的异质性检验及亚组 分析结果看，以迷你心智状态检查表为疗效评定标准的 8项研究合为一组的异质 性检验结果显示 Cochran s Q值=，在自由度7之下，相应的P值等于7。另 外15项以中医药学会制定的疗效评定标准衡量的研究，其Cochran s Q值=，在自由度14之下，相应的P值接近于0,提示以迷你心智状态检查表为疗效评 定标准的8项研究间的同质性较高，而以中医药学

8、会制定的疗效评定标准衡量的 研究间的异质性有统计学意义。 meta分析结果显示，以迷你心智状态检查表为 结果指标时，中药疗效比西药疗效合并比值比为，95刑信区间为到之间；以中医 药学会制定的结果指标衡量时，中药疗效比西药疗效比值比为，95刑信区间为到之间，均具有统计学意义，但后者估算之疗效为前者的倍（/ ）03讨论利用meta分析方法来研究阿尔茨海默病的中西医治疗手段是运用目前国 际承认的一套科研方法来比较其疗效，以供临床决策参考。经过文献检索后发现， 符合纳入标准的试验不多，况且入选的随机试验和（或）半随机试验质量不高， 比较性研究的证据等级不足。在此基础上进行 meta分析的结果外在效度较

9、低。 虽然meta分析是合并多数研究结果的一种利器，但依然具有局限性。（1）发表性偏倚难以避免。而且，我们只将已发表的文献拿来研究，忽略了未发表的研究， 这样常常会导致过分夸大真实效应。（2） meta分析结果是一个总合、平均的效 应量，而临床医生最想知道具有“独特性”的病人的效应量，如果要运用meta分析后的平均结果作用于个人，仍存在主观判断的问题。（3）meta分析不是临床研究，只是把所有入选的研究结果合并，这些研究论文的质量可能参差不齐， 有些混杂因素不易控制，有的数据不完整，虽与原作者沟通，也可能存在人为回 忆的偏倚。表3中固定效应模型与随机效应模型的合并比值比与95%勺可信区间表明随

10、机效应模型下的95%J信区间较大，因为随机效应模型考虑了组间变异， 会减少较大型研究的权重来校正组间异质性。 在假设入选文献质量较高的前提下， meta分析的结果表明，目前西医对阿尔茨海默病是以神经传导介质类药物为主 流，其疗效优于非神经传导介质类药物。随着西医对阿尔茨海默病病理的了解逐 步加深，新药的发展日新月异，中医治疗此病的优势仍需更多设计严谨的研究来 证实。另外，20XX年以后所做的研究同质性较高，若从疗效衡量指标观点来看， 以迷你心智状态检查表为疗效评定标准的研究同质性较高。合并比值比方面，比较性研究较试验性研究估算的比值比高倍，中医药学会制定的结果指标所估算之 疗效是迷你心智状态检

11、查表结果指标的倍 （/）由于此推论是在质量不高的文献 上进行meta分析的结果，要强化此观点仍需要研究质量良好的随机对照试验结 果来支持。传统中医学是一种经验医学，它源于中国古代阴阳五行理论， 以辨证 论治思想来指导诊疗过程。所谓辨证论治的证指证候，它是疾病演变过程中某 一病变阶段本质的反映，是决定治疗的关键36,所以在疗程中可能出现同病 异治和异病同治的现象。这种情形常给 meta分析应用于中医药的临床科研增加 很大的难度37。除强化科研设计质量之外，必须选取同种疾病中具有相同证 候的患者一起研究，增加资料同质性，以严格的入选标准客观地评价中医药的疗 效。现今中医药科研大多缺乏严格的试验设计

12、且极少有双盲安慰剂对照试验，再者评估疗效的指标大多是软指标38。目前当务之急是多提高方法学训练，以 期能提供设计严谨的研究报告。【参考文献】ISackett DL, Rosenberg WM Gray JA, et al. Evidenee based medicine: what it is and what it isn t. BMJ. 1996; 312（7023） : 71-72.2 Sackett DL, Richards on WS Rose nberg W et al. Evi-de nce-based medicine: how to practice and teach EB

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