急性胰腺炎讲稿

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1、急性胰腺炎讲稿关于胰腺(一) 胰的位置胰是人体第二：大消化腺，位于胃的后方，在第 1、2 腰椎的高处横贴于腹后壁， 其位置较深。(二) 胰的形态结构1胰形态细长，可分为胰头、胰体和胰尾三部分。2胰头部宽大部被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动 脉的前而。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。3胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的 导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。(三) 胰腺的功能包括外分泌和内分泌功能。 胰腺的组织可产生胰液为外分泌功能；胰腺内的胰岛细胞可产生胰岛素、胰高血糖 素等物质属内分泌功能。病因1共同通道梗阻

2、 约70%的人胆胰管共同开口于Vater壶腹，由于多种原因，包括 壶腹部结石、蛔虫或肿瘤压迫而阻塞，或胆道近段结石下移，造成 Oddi 括约肌炎性狭 窄，或胆系结石及其炎症引起括约肌痉挛水肿，或十二指肠乳头炎、开口纤维化，或乳 头旁十二指肠憩室等，均使胆汁不能通畅流入十二指肠内，而返流至胰管内，胰管内压 升高，致胰腺腺泡破裂，胆汁胰液及被激活的胰酶渗入胰实质中，具有高度活性的胰蛋 白酶进行“自我消化”，发生胰腺炎。据统计约3080%为胆囊炎胆石症所引起。2暴饮暴食 酒精对胰腺有直接毒作用及局部刺激，造成急性十二指肠炎、乳头 水肿、Oddi括约肌痉挛、致胆汁排出受阻，加之暴食引起胰液大量分泌，胰

3、管内压骤增， 诱发本病。有人统计急性胰腺炎约 2060%发生于暴食酒后。3血管因素 实验证实：向胰腺动脉注入812 “m颗粒物质堵塞胰腺终未动脉， 可导致急性出血坏死型胰腺炎。可见胰腺血运障碍时，可发生本病。当被激活的胰蛋白 酶逆流入胰间质中，即可使小动脉高度痉挛、小静脉和淋巴管栓塞，从而导致胰腺坏死。4感染因素 腹腔、盆腔脏器的炎症感染，可经血流、淋巴或局部浸润等扩散引 起胰腺炎。伤寒、猩红热、败血症，尤其腮腺炎病毒对胰腺有特殊亲和力，也易引起胰 腺急性发病。5手术与外伤腹部创伤如钝性创伤或穿透性创伤，均可以引起胰腺炎。手术后胰 腺炎约占 5%-10%，其发生可能为：(1) 外伤或手术直接损

4、伤胰腺组织及腺管，引起水肿、胰管梗阻或血供障碍。(2) 外伤或手术中如有低血容量性休克，胰腺血液灌注不足，或有微血栓形成。(3) 手术后胰液内胰酶抑制因子减少。(4) ERCP检查时注射造影剂压力过商，可引起胰腺损伤，出现暂时性高淀粉酶血症， 或出现急性胰腺炎。(5) 器官移植后排斥反应和免疫抑制剂的应用也可诱发。6其他 如高血钙、甲旁亢，某些药物如皮质激素、双氢克尿噻、雌激素等，及 遗传因素、精神因素等均可诱发本病。总之，经100多年研究一致认为，胰腺梗阻，有尤十二指肠液、胆汁返流、加之 血运障碍，胰酶被激活，胰腺防御机制受到破坏，而引起本病。病理一般将急性胰腺炎分为急性水肿型（轻型）胰腺炎

5、（占8897%）和急性出血坏死型（重型）胰腺炎两种。轻型主要变化为：胰腺局限或弥漫性水肿、肿大变硬、表而充血、 包膜张力增高。镜下可见腺泡、间质水肿，炎性细胞浸润，少最散在出血坏死灶，血管 变化常不明显，渗液清亮。熏型者变化为高度充血水肿，呈深红、紫黑色。镜下见胰组 织结构破坏，有大片出血坏死灶、大最炎细胞浸润。继发感染可见脓肿，胰周脂肪组织 出现坏死，可形成皂化斑。（系为胰脂肪酶分解脂肪为脂肪酸和甘油，脂肪酸与血中钙 结合成此斑，所以血钙下降）。腹腔内有混浊恶臭液体，液中含有大最胰酶，吸收入血 后各种酶含量增高，具有诊断意义。两型间无根本差异，仅代表不同的病理阶段。轻型 较平稳、死亡率低，重

6、型者经过凶险、并发症多（休克、腹膜炎、败血症等）、死亡率 高，甚至可在发病数小时死亡。本病可累及全身各系统、器官，尤以心血管、肺、肾更 为明显。各系统的主要病理变化如下：1血容量改变 胰酶进入血流，激活纤维蛋白溶酶原系统，使激肽释放，血管扩 张；同时胰酶使肥大细胞释放组织胺，血管通透性加大。致使大量血浆外渗、血容量减 少，甚至可丧失 40%的血循环量、出现休克。2心血管改变 胰蛋白酶进入血流，除使小动脉收缩，并直接损害心肌，抑制心肌利用氧，造成心肌梗死。胰酶还激活凝血因子训、VI,使血小板凝集呈高血凝状态， 还可损害血管内膜，造成DIC、门静脉血栓形成。3肺部改变 常并发 ARDS 是本病致死

7、的主要原因之一。急性胰腺炎时释放卵磷脂 酶，可分解肺泡表面活性物质，使气体交换明显下降。上述血管活性物质的释放及氧自 由基对肺毛细血管内皮的毒性作用。使肺微循环障碍，致肺间质水肿、出血、肺泡塌陷 融合，加之腹胀、膈肌升高、胸腔积液等均加重肺部改变，终致 ARDS。4肾脏改变 除因血容最不足造成肾缺血外，胰酶产生的蛋白分解产物，成为肾 脏的毒性物质，加重了肾脏的机能障碍。由于急性胰腺炎时严重感染，及血液高凝状态， 可使肾小管受损，导致肾功能寝竭，以病后34 日多见。临床症状1腹痛 最主要的症状（约 95%的病人）多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或 刀割样疼痛，上腹腰部呈束带感，常在饱餐或饮酒后发

8、生，伴有阵发加剧，可因进食而 增强，可波及脐周或全腹。常向左肩或两侧腰背部放射。疼痛部位通常在中上腹部，如 胰头炎症为主，常在中上腹偏右；如胰体、尾炎为主，常在中上腹部及左上腹。疼痛在 弯腰或起坐前倾时可减轻。有时单用吗啡无效，若合并胆管结石或胆道蛔虫，则有右上 腹痛，胆绞痛。但老年体弱者腹痛可不突出，少数病人无腹痛或仅有胰区压痛，称为无 痛性急性胰腺炎。发病初期，腹痛一般位于上腹部，其范围常与病变的范围有关。腹痛以剑突下区为 最多；右季肋部次之；左季肋部第三；全腹痛约 6%，如病变主要在胰头部，腹痛偏右 上腹，并可向右肩或矗背部放射；病变主要在胰颈和体部时，腹痛以上腹和剑突下为著； 尾部病变

9、者腹痛以左上腹为突出，并可向左肩背部放射；病变累及全胰时，呈上腹部束 腰带样痛，可向背部放射。随着炎症发展，累及腹膜，扩大成弥漫性腹炎时，疼痛可涉 及全腹，但仍以上腹部为著。胰腺的感觉神经为双侧性支配，头部来自右侧，尾部来白左侧，体部则受左矗两侧 神经共同支。 Bliss 用电刺激人的胰头产生由剑突下开始垒右季肋部移行的疼痛，刺激胰 体部仅产生剑突下区痛，刺激胰尾部则产生剑突下开始向左季肋部移行的疼痛。急性胰 腺炎的疼痛除与胰腺本身病变范围有关外，还与其周围炎症涉及范围有关。腹痛的性质和强度大多与病变的严重程度相一致。水肿型胰腺炎多为持续性疼痛伴 阵发性加重，常可忍受。因有血管痉挛的因素存在，

10、可为解痉药物缓解。出血坏死型胰 腺炎多为绞痛和刀割样痛，不易被一般解痉剂缓解。进食后促进消化酶分泌，可使疼痛 加重。仰卧时加重。病人常取屈髋侧卧位或弯腰自订倾坐位，藉以缓解疼痛。当腹痛出 现阵发性加重时，病人表现为扭转翻滚，不堪忍受，此与心绞痛不同，后者多采取静态 仰卧位，鲜见翻滚者。腹痛可在发病一至数日内缓解，但此并不一定是疾病缓解的表现， 共或是严重恶化的标志。腹痛原因主要是胰腺水肿引起的胰腺肿胀，被膜受到牵扯，胰周炎性渗出物或腹膜 后出血浸及腹腔神经丛，炎性渗出物流注至游离腹腔引起的腹膜炎，以及胰管梗阻或痉 挛等。2恶心呕吐 2/3 的病人有此症状，发作频繁，早期为反射性，内容为食物、胆

11、汁。 晚期是由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。如呕吐蛔虫者，多为并发胆道蛔虫病的 胰腺炎。酒精性胰腺炎者的呕吐常于腹痛时出现，胆源性胰腺炎者的呕吐常在腹痛发生 之后。3腹胀 在重型者中由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性肠梗阻 致肠道积气积液引起腹胀。4黄疸 约20%的患者于病后I2天出现不同程度的黄疸。其原因可能为胆管结 石并存，引起胆管阻塞，或肿大的胰头压迫胆总管下端或肝功受损出现黄疸，黄疸越重， 提示病情越重，预后不良。5发热多为中度热：38039之间，一般35天后逐渐下降。但重型者则可 持续多日不降，提示胰腺感染或脓肿形成，并山现中毒症状，严重者可体温不升。合并 胆管炎时可

12、有寒战、高热。6手足抽搐 为血钙降低所致。系进入腹腔的脂肪酶作用，使大网膜、腹膜上的 脂肪组织被消化，分解为甘油和脂肪酸，后者与钙结合为不溶性的脂肪酸钙，因而血清 钙下降，如血清钙100mg%、肾功衰竭等。8急性呼吸衰竭其临床特点是突然发生进行性呼吸窘迫，过度换气，紫绀，焦急, 出汗等，常规氧疗法不能使之缓解。9急性肾功能衰竭 重症急性胰腺炎者23%可出现急性肾功能衰竭，死亡率高达 80%。其发生原因与低血容量、休克和胰激肽的作用有关。胰酶引起血凝异常，出现高 凝状态，产生微循环障碍，导致肾缺血缺氧。10. 循环功能衰竭重症胰腺炎可引起心力衰竭与心律失常，后者可酷似心肌梗塞。11. 胰性脑病发

13、生率约5.9%-11.9%，表现为神经精神异常，定向力缺乏，精神混乱，伴有幻想，幻觉，躁狂状态等。常为一过性，可完全恢复正常，也可遗留精神异常。体征1腹部压痛及腹肌紧张 其范围在上腹或左上腹部，由于胰腺位于腹膜后，故一 般较轻，轻型者仅有压痛，不一定肌紧张，部分病例左肋脊角处有深压痛。当重型者腹 内渗出液多时，则压痛、反跳痛及肌紧张明显、范围亦较广泛，但不及溃疡穿孔那样呈 “板状腹”。2腹胀 重型者因腹膜后出血刺激内脏神经引起麻痹性肠梗阻，使腹胀明显，肠 呜音消失，呈现“安静腹”，渗出液多时可有移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血性液体，其淀粉酶含最共高，对诊断很有意义。3腹部包块 部分重犁者，由于炎

14、症包裹粘连，渗出物积聚在小网膜腔等部位， 导致脓肿形成、或发生假性胰腺囊肿，在上腹可扪及界限不清的压痛性包块。4皮肤瘀斑 部分病人脐周皮肤出现兰紫色瘀斑(Cullen征)或两侧腰出现棕 黄色瘀斑(Grey Turner征)，此类瘀斑在日光下方能见到，故易被忽视。其发生乃胰酶穿 过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死所致，是一晚期表现。实验室检查1. 白细胞计数一般为1020xl09/L之问，如感染严重则计数偏高，并出现明显核左 移。部分病人尿糖增高，严重者尿中有蛋白、红细胞及管型。2. 血、尿淀粉酶测定 具有重要的诊断意义。正常值：血清：864温氏(Winslow) 单位，或40180苏氏(Somo

15、gyi)单位；尿：4一32温氏单位。急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大 为增加，是诊断本病的重要的化验检查。血清淀粉酶在发病后I2小时即开始增高，8 一12 小时标本最有价值，至 24 小时达最高峰，为 5003000Somogyi 氏单位，并持续 24一72 小时， 25 日逐渐降至正常，而尿淀粉酶在发病后 1224 小时开始增高， 48 小时达高峰，维持 57 天，下降缓慢。淀粉酶值在严重坏死型者，因腺泡严重破坏，淀粉酶生成很少，故其值并无增高表 现。如淀粉酶值降后复升，提示病情有反复，如持续增高可能有并发症发生。有时腹膜 炎，胆道疾病，溃疡穿孔、绞窄

16、性肠梗阻、胃大部切除术后输入袢梗阻等，淀粉酶值可 有不同程度的增高，但一般多低于500苏氏单位。因此，当测定值256温氏单位或500 苏氏单位，对急性胰腺炎的诊断才有意义。3. 血清脂肪酶测定正常值0.21.5mg%，其值增高的原因同2,发病后24小时开始升高，可持续5 10天超过I Cherry-Crandall单位或Comfort法1.5单位有诊断价值。因其下降迟，对较晚 就诊者测定其值有助诊断。4. 血清钙测定正常值不低于2.12mmol/L(8.5mg/dl)。在发病后两天血钙开始下降，以第45天后 为显著，重型者可降至1.75mmol/L(7mg/dl)以下，提示病情严重，预后不良。

17、5血清正铁蛋白(Methemalbumin、MHA)测定MHA 来自血性胰液内红细胞破坏释放的血红素，在脂肪酶和弹性蛋白酶作用下， 转化为正铁血红素，被吸收入血液中与白蛋白结合，形成正铁血红蛋白。重症患者常于 起病后12小时出现MHA,在重型急性胰腺炎患者中为阳性，水肿型为阴性。6. X 线检查腹部可见局限或广泛性肠麻痹(无张力性小肠扩张充气、左侧横结肠 扩大积气)。小网膜囊内积液积气。胰腺周围有钙化影。还可见膈肌抬高，胸腔积液， 偶见盘状肺不张，出现ARDS时肺野呈“毛玻璃状”。7. B 超与 CT均能显示胰腺肿大轮廓，渗液的多少与分布，对假性胰腺囊肿、脓肿也可被显示。CT 诊断标准A 级：

18、正常胰腺B 级：胰腺肿大C 级；胰腺周围炎症累及周围脂肪组织D 级：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙E 级：渗液超过两个间隙，如肾周围前间隙及小网膜囊A、 B、 C 三级病死率低， D、 E 级病死率达 30%50%增强动态CT扫描提示D、E级影像，增强扫描胰腺显像普遍增强，仍考虑间质性胰 腺炎，如增强的影像呈斑块状或成片或完全不增强，则考虑为坏死性胰腺炎诊断标准水肿型：症状、体征、血、尿AMS、B超、CT 重症急性胰腺炎(除水肿型胰腺炎症状外)：器官衰竭局部并发症：坏死、脓肿、假性囊肿多器官功能衰竭 ARDS :肺灌注不足，肺泡毛细血管壁受损，血管扩张，通透性增加，微血管血栓 形成 急性肾功衰：

19、 1/4，死亡率达 80% 原因：低血容量、休克和微循环障碍 心律失常和心衰：血灌不足，心肌收缩差，心搏出最下降，中毒性心肌炎 消化道出血(急性胃黏膜病变) 败血症及真菌感染 DIC 胰型脑病 慢性胰腺炎和糖尿病中上腹痛、压痛血淀粉酶测定/ 增高 正常I动态测定增高IAP 初步建立/血液生化、 B 超 评分系统评估、增强II病因论断严重度评估MAP SAP治疗本病的治疗应根据病变的轻重加以选择，原则上轻型可用非手术疗法，以内科处理 为主，对重型的胆源性胰腺炎及其继发病变，如胰腺脓肿、假性胰腺囊肿等需积极支持 和手术处理，以挽救生命。(一)非手术治疗1解痉止痛 (1)杜冷丁、阿托品肌注。在腹痛剧

20、烈时予以应用。不宜单独使用 吗啡止痛，因其导致 Oddi 括约肌痉挛，合用阿托品可对抗其所引起的痉挛，效果好。(2) 针刺治疗：体针取阳陵泉、足三里、内关、下巨虚、中脘等。耳针取胰区、胆区。 (3) 剧痛不缓解者，可用0.1%奴夫卡因300500ml，静脉滴注。2控制饮食和胃肠减压 轻型者可进少最清淡流汁，忌食脂肪、刺激性食物，重 症者需，城格禁饮食，以减少或抑制胰液分泌。病情重笃或腹胀明显者，应行胃肠减压， 可抽出胃液，减少胃酸刺激十二指肠产生促胰液素、胆囊收缩素等，使胰液分泌减少， 并可防治麻痹性肠梗阻。禁食期间应予输液、补充热量、营养支持。维持水电解质平衡， 纠正低血钙、低镁、酸中毒和高

21、血糖等。必要时可给予全胃肠外营养（TPN）以维持水电 解质和热卡供应。优点是可减少胰液分泌，使消化道休息，代偿机体分解代谢。3应用抗生素 一般常用青霉素、链霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、磺苄青霉素、 先锋霉素等，为控制厌氧菌感染，可同时使用甲硝唑。由于胰腺出血坏死、组织蛋白分 解产物常是细菌繁殖的良好培养基，故在重型病例中尤应尽早使用，可起到预防继发感 染及防止并发症等作用。4胰酶抑制剂常用者：抑肽酶（Trasylol）,具有抗蛋白酶及胰血管舒缓素的作 用。首量20万，以后20万/6小时，静脉。或20万、2次/日、静滴，连用5 日。5-FU,为细胞毒药物，可抑制DNA、RNA合成，减少胰酶分泌，

22、对胰蛋白酶及磷 酸脂酶A均有抑制作用，每日100500mg、静滴，或250mg加入5%葡萄糖液500ml 中静滴， 24小时可重复一次。5给予抗胆碱药物阿托品、 654-2、东莨菪碱、普鲁本辛，以抑制胰液分泌，宜早 期反复应用。同时应给予制酸剂甲氰咪听呱200mg、4次/日，氢氧化铝胶、碳酸氢钠 口服以中和胃酸、抑制胰液分泌。胰高糖素对抑制胰外分泌有一定作用，亦可选用。6激素应用 一般因其可引起急性胰腺炎不主张用。但重型胰腺炎伴休克；中 毒症状明显、疑有败血症，或病情突然恶化；严重呼吸困难，尤出现成人呼吸窘迫症时， 或有紧上腺皮质功能不全者，应予氢考5001000mg、或地寨米松2040mg、

23、静点、 连用三日，逐减最至停用。可减轻炎症反应、降低毛细血管的通透性及水肿。7中药治疗：清胰汤l号：适用于水肿型胰腺炎，尤适于肝郁气滞，脾胃湿热。 方剂组成：柴胡15g黄苓9g、胡连9g.杭芍15g木香9g.元胡9g.生军15g芒硝9g （冲服）。 每日一剂，二煎，分二次服。 清胰汤儿号：适用胆道蛔虫性胰腺炎，可疏肝理气，驱蛔安蛔。方剂组成：柴胡 15g、黄芩9g.连翘9g.木香9g、槟榔30g、使君子30g苦栋皮30g细辛3g.芒硝9g （冲服）。 每日一剂、两煎，分二次服。此二方适用于大多数急性胰腺炎，临床上可随症加减，热 重时加二花、连翘，湿热重加菌陈、桅子、龙胆草。呕吐重加代赭石、竹茹

24、。积食加荣 菔子、焦三仙，痛重加川栋子、元胡索，胸满加厚朴、枳实，肩背痛加瓜蒌、薤白、防 风等。8抗休克：重型者常早期即出现休克，主要由于大量体液外渗，可使循环量丧失 40%，故出现低血容量休克，是早期死亡原因，故依据中心静脉压、血压、尿量、红细 胞压积和电解质的监测，补给平衡盐液、血浆、新鲜全血，人体白蛋白、右旋糖酐等血 浆增最剂及电解质溶液，以恢复有效循环量和电解质平衡，同时应维持酸碱平衡，在上 述情况改善后，在排除心功不全引起的低血压后，可应用升压的血管活性药物，多巴胺 为首选。此外，还应给予广谱抗生素及激素以调动机体应激能力提高效果。同时应保护 肾功能，应用利尿剂，必要时行腹膜透析。呼

25、吸衰竭时，应进行动脉血气分析，予以高 流量吸氧，必要时应行气管切开和正压呼吸。若有心功能不全应及时给予强心剂。抢救 时，均应与有关内科医师协作方能获得成功。（二）手术治疗1适应证： 重型胰腺炎伴严重休克，弥漫性腹膜炎，腹腔内渗液多，肠麻痹，胰周脓肿及消 化道大出血者。 胆源性胰腺炎明确者，或合并胆源性败血症者。 病情严重，非手术治疗无效，高热小退及中毒症状明显者。 上腹外伤，进行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺损伤者，应立即手术探查。 多次反复发作，证实十二指肠乳头狭窄或胰管狭窄及结石者。 并发脓肿或假性胰腺囊肿者。2手术方法： 胰包膜切开及引流：适用于胰腺肿胀明显者，可减轻胰腺的张力，有助于改善

26、胰 腺血运和减轻腹痛。切开后在小网膜囊放置通畅而充分的腹腔引流或双腔管引流，以减 少腹内继发性损害，渗出及坏死，防止感染。 病灶清除术：将胰腺坏死组织清除，可防止严重感染及坏死病灶的发展，但勿伤 及胰管，注意局部止血。以发病710天进行为宜。 胰腺切除：包括部分或全胰切除。一般只切除坏死部分，以免胰腺坏死继续发展 和感染，减少并发症的发生。在胰腺坏死75%时或十二指肠受到严重破坏这种特定的情 况下，可作全胰切除(GDP)，有成功的报告，但死亡率高，操作亦有一定困难，且生存 中终生需外源胰岛素维持。 持续腹腔灌洗：可消除腹腔内对全身有影响的有毒物质，如渗出的各种酶，坏死 组织、蛋白分解产物、细菌

27、、毒素及渗出液等，有利于本病的预后。可经腹壁插入多孔 硅塑料管，将含有肝素、抗生素的平衡盐液注入腹腔，每次10001500ml，约1520 分钟后注完，保留2030 分钟，然后放出灌洗液。依据渗出液的改变，每12小时重 复一次，注意勿伤及肠管及注入量大时加重呼吸困难。 胆道手术：对胆道结石、蛔虫等，应作适当处理，才能提高手术疗效，但勿进行 侵袭性较大的手术。预后及预防急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症水肿型1周内恢复， 不留后遗症坏死型病情重而凶险，病死率高，部分遗留不同程度的胰功能不全，极少数 演变为慢性胰腺炎，影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙 及各种并发症预防：积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食复习思考题1急性胰腺炎的常见病因有哪些？2胰腺炎病人有哪些表现时应按重症胰腺炎处置？3如何评价血尿淀粉酶在诊断急性胰腺炎中的价值？ 4简述急性胰腺炎的鉴别诊断。5急性胰腺炎的内科综合性治疗措施包括哪些内容？