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1、病历示范病案书写规范眼科病历文章来源：医学全在线更新时间：2007-4-1610:12:12 技能论坛治疗计划1.表麻下缝合左眼球结膜裂伤；2.药物控制眼压，无效时考虑手术治疗；3.药物控制眼内出血及外伤性虹膜睫状体炎；4.控制血压。李如初/祝雷1992-2-28 患者仍感左眼胀痛，左侧头痛，不剧，稍有恶心，无呕吐，进少量米粥。眼部检查:球结膜伤口对合齐，角膜上皮修复，荧光素染色阳性，前房积血稍减少，高 2.0mm,指测眼压 T+1，其余情况与入院时相同。今日王主治医师巡诊时看过病人，同意入院诊断和目前处理，嘱先用药物控制眼压，观察几天，如眼压不能降至正常，再考虑手术治疗。术前须向患者及其家属
2、说明手术目的是降低眼压，解除眼痛、头痛；讲清手术后可能出现的情况，视力不一定能改善。患者及其家属均表示理解，是否手术，请医生根据病情决定。李如初/祝雷1992-2-29 昨晚患者在床上解不出大便，由护士扶到厕所解便。大便干燥，解便困难，解便时抽烟二支。晚间未能入睡。今晨起感左眼胀痛，左侧头痛加重，恶心，但未呕吐，不愿进食。检查左眼前房血性混浊，积血高达 4mm。王主治医师看过患者，嘱复查出血、血凝时间，凝血酶原时间，适量输液，加氨甲苯酸（止血芳酸）0.2g,另服中药减时味阿胶汤，仍用绷带包扎双眼，斜坡卧位。如症状明显，晚间不能入睡，可给安定或苯巴比妥。已向值班医师交班。李如初/祝雷1992-3
3、-2 今日陈主任查房，听取病史不汇报及检查患者后，同意入院诊断及目前处理。嘱先用药物止血，控制眼压，观察几天，如眼压仍高，症状不减轻，考虑手术治疗。手术难度较大，术前用镇静药，静滴 20%甘露醇，尽量在眼压比较低的情况下手术。须作半脱位晶体摘除和青光肯联合手术；手术要轻巧、仔细术中玻璃体可能脱出，如发生这种情况，须剪开下方虹膜（6 点瞳孔缘），否则以后会引起瞳孔上移。患者今日仍感左眼胀痛，轻度头痛，检查左眼角膜上皮水肿，前房积血高达 3mm 指测眼压 T+1，治疗同前。李如初/祝雷1992-3-4 今日乃感左眼胀痛、左侧偏头痛。检查角膜上皮层水肿，房水混浊，下部积血约 2mm，眼压 4.3kP
4、a（32mmHg）。今拆除结膜缝线，伤口愈合良好。李如初/祝雷 1992-3-6 患者左眼仍感胀痛。检查:左眼角膜仍有轻度水肿，房水轻度混浊，前房出血完全吸收，眼压 4.5kPa（34mmHg）。王主治医师检查后决定明晨行左眼脱位晶体冷冻摘除及小梁切除术。已通知患者及其家属。并交代术中及术后可能发生的不良情况:1.麻醉意外，2.眼内出血，3.眼内感染，4.术后眼压仍不能控制。家属表示理解、同意手术，并签字。李如初/祝雷手术记录手术日期 1992 年 3 月 7 日开始 8:25 结束 9:10术前诊断左眼继发性青光眼，晶体半脱位术后诊断同上手术名称晶体囊内冷冻摘除术及小梁切除术手术者王良德李如
5、初麻醉局部麻醉麻醉者王良德手术经过1.取仰卧位，用 1:2 万洗必泰溶液消毒左眼结膜囊，5%洗必泰醇溶液消毒手术野皮肤 3 遍，铺无菌手术巾。2.抽取 2%利多卡因 5ml 及 0.5%布比卡因 5ml，内加玻璃酸酶（透明质酸酶）150U，分别行左眼球后（2.5ml）眼轮匝肌下 2ml、上下睑缘部皮下 1ml 及上方球结膜下 0.5ml 浸润麻醉，压迫眼球约 15min。3.上下睑缘缝线开睑，上直肌止端处缝线牵引眼球。4做以上穹窿为基底结膜瓣，9:002:00,巩膜表面电灼止血。5做以上方角膜缘为基底巩膜瓣，6x4mm 大小，1/2 巩膜厚度，向透明角膜组织内分离约 1mm。沿巩膜瓣底部向两侧
6、切开角膜缘约 1/2 厚度，鼻侧到9:00，颞侧至 3:00。6.分别在巩膜瓣两侧底角处，以 5-0 丝线作预置缝线。7翻开巩膜瓣，于 12 点处角膜内 1mm 作一水平切口，切除 2x1.5mm 深层角巩膜缘组织。用剪刀将角巩膜缘全层切口扩大，鼻侧到 9:00,颞侧至 3:00。8.助手轻轻提起巩膜瓣，将上方虹膜向周边部推开，显露上方晶体周边部，术者用冷冻器头粘着晶体 12 点处近赤道部表面，约半分钟后轻轻提起，并做 Z 形摆动，晶体完整娩出。9.结扎预置缝线，整复创口，沿角巩膜缘切口每间隔 1 点钟间断缝合 1 针（10/0 尼龙线），巩膜瓣两上角缝于原处。球结膜瓣复位，9:00 及 3:00
病历示范病案书写规范眼科病历04
