胸部检查(十) 血管检查

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1、胸部检查(十) 血管检查血管检查是体格检查中不可忽略的一部分。因许多内容巳在各部分检查中叙述，故本节主要阐述周围血管检查、脉搏和血压检查。一、视 诊血管检查中的视诊在有关部位检查中已有讲述，此处主要介绍周围血管征和手背浅静脉充盈度。1.毛细血管搏动征(capillary pulsation sign)又称“毛细血管搏动试验”、“唇红搏动试验”。用手指轻压病人指甲床末端，或用一清洁玻片轻压其口唇粘膜，如见有红白交替的、和病人心律一致的微血管搏动现象，为毛细血管搏动征。系由于脉压差增大所致。为主动脉瓣关闭不全的周围血管征之一，亦见于动脉导管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血等。2.肝颈静脉回流征(he

2、patojugular reflux sign)又称“腹颈回流试验”。病人仰卧，张口平稳呼吸，用右手压迫病人右上腹部3060秒，若颈静脉出现显著的膨胀，或颈静脉搏动水平升高1cm以上，为肝颈静脉回流征阳性。肝-颈静脉回流征此征是右心衰竭、心脏填塞、缩窄性心包炎、限制型心肌病、三尖瓣狭窄等的重要体征。在按压腹部时，使回流至下腔静脉和右心室的血流增加，由于右心衰竭或右心室舒张受限，右心房内压因瘀血而升高，右心房不能完全接受回流的血液，导致颈静脉充盈度增加。3.德廖塞征(De Mussets sign)又称“收缩期点头征”、“点头运动”。指病人在坐位时，头部随着第一心音而发生有节奏的与颈动脉搏动一致

3、的点头动作。此征为主动脉瓣关闭不全的周围血管征之一。由于在心室舒张时，血液逆流到左心室导致舒张压下降，同时左室射血量增加，收缩压上升，造成脉压差增大，以及颈动脉高动力性搏动，而形成此征。此征除见于严重主动脉瓣关闭不全外，亦可见于主动脉瘤。4.蓝多耳菲征(Landolfis sign)指双侧瞳孔在心室收缩时缩小，舒张时扩大。此征为主动脉瓣关闭不全的一种周围血管征。瞳孔缩小是动眼神经的副交感神经纤维兴奋性增高的结果；瞳孔扩大则是由于交感神经纤维兴奋性增高所致。主动脉瓣关闭不全者，在心室收缩期，左心室射血量增加，收缩压明显升高，而在舒张期，由于血液逆流到左心室，舒张压明显下降。当收缩压上升时，颈动脉

4、窦与主动脉弓压力感受器的传入冲动增加，对延髓交感神经中枢的抑制作用加强而使副交感神经兴奋性增高，导致瞳孔缩小；当舒张压下降时，延髓的交感神经兴奋性增高，导致瞳孔散大。5.手背浅静脉充盈度 检查方法：嘱患者取坐位或仰卧位，将一手保持于右心房同一水平(坐位时平第4肋软骨，仰卧位时平腋中线)，然后以肩关节为轴心将手逐渐上举至一定高度时，即可见原为血液充盈的手背静脉下陷。该手上举的距离即大约为静脉脉压的高度。此方法对估计静脉压是否增高有一定参考价值，特别是对已有静脉压增高者，如右心功能不全，渗出性或缩窄性心包炎等。二、脉 搏脉搏(pulse)指动脉的搏动。心脏搏动所引起的压力变化使主动脉管壁发生振动，

5、沿着动脉管壁向外周传递，即成脉搏。通常所称的脉搏系指在手腕桡侧扪到的脉搏。脉搏亦可用脉搏仪描记。脉搏反映血液循环系统的功能状态。(一)脉搏检查要点脉搏检查1.脉搏检查主要是用触诊方法,也可用床边监护仪连续显示和记录脉搏搏动情况，直接观察脉搏波形、节律、频率等变化。2.检查脉搏时，必须选择浅表的动脉，一般多用桡动脉。在特殊情况下，也可检查颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉。3.检查者手指拼拢，以示指、中指和无名指指腹平放于桡动脉近手腕处，仔细感觉脉搏搏动情况。4.两侧均须触诊，以作对比。正常人两侧差异很小，难以查觉。某些疾病时，两侧脉搏出现明显差异。两侧脉搏强弱不等，或一侧无脉搏。5.上下

6、肢脉搏应作对比性检查，并应同时作上下肢血压测量。以发现某些疾病。如多发性大动脉炎、主动脉缩窄等。(二)脉搏检查的内容 检查脉搏应注意脉搏的速率、节律、紧张度、强弱、波形和动脉壁的情况。1.脉率(pulse rate)脉搏跳动的频率。(1)正常值成年人的脉率为60100次分钟，平均为72次分；儿童较快，平均约90次分；婴幼儿平均可达130次分；老年人较慢，平均约5560次分；(2)脉率增快或减慢1)生理情况下 女性较男性为快，白昼较快，夜间睡眠时较慢，餐后、活动后或情绪激动时增快。2)病理情况下 不同疾病和不同时期脉搏可增快或减慢。例如，发热、贫血、疼痛，甲状腺功能亢进、心力衰竭、休克、心肌炎等

7、，脉率增快；颅内压增高、阻塞性黄疸、伤寒、病态窦房结综合征、度以上房室传导阻滞、甲状腺功能减退等，或服用某些药物如地高辛、心得安等，脉率减慢。(3)脉率与心率不一致 某些心律失常时，如心房颤动、频发室性过早搏动等，脉率少于心率。这是由于部分心搏的搏出量显著下降，使周围动脉不能产生搏动，故每分钟的脉搏次数少于心搏次数，且脉搏强弱不等，快慢不一。这种现象称为脉搏短绌(pulse deficit)又称“短绌脉”。对其有重要的诊断价值。2.脉律 指脉搏的节律，是心搏节律的反映。正常人脉律较规整。脉律不整可为病理性也可为生理性。(1)生理性 正常儿童、青少年和部分成年人可见到窦性心律不齐 即吸气时脉搏增

8、快，呼气时减慢，因而脉律稍有不整。这种变化无临床意义。(2)病理性 在发生各种心律失常时，脉律不整有重要意义。如心房颤动和过早搏动时出现的脉搏短绌，早搏时形成的二联律、三联律等，都可出现脉律皆不整。度房室传导阻滞时，心房的激动不能下传至心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应脱落，脉律不规则，称为脱落脉(dropped pulse)，它与短绌脉有根本区别。3.紧张度 脉搏的紧张度取决于收缩压的高低。检查脉搏时，以示指、中指和无名指置于桡动脉上，以近端手指用力按压桡动脉，使远端手指触不到脉搏，表明近端手指已完全阻断了桡动脉血流，此时所施的压力及感知的血管壁弹性情况，即为脉搏的紧张度。4.强弱 脉搏的强弱

9、决定于心搏出量、脉压和周围血管阻力大小。某些病变可引起脉搏的强弱明显改变，常见的有洪脉和细脉。洪脉(pulse magnus)又称跳脉(bounding pulse)一种易于感觉到的脉搏。指触诊时动脉搏动幅度大而有力，且来势盛，满于指下者。洪脉是由于左心血液搏出量增加，脉压增大，血流加快，周围阻力降低充盈度较好所致。可见于完全性房室传导阻滞、高动力循环状态、焦虑、贫血、运动、发热、甲状腺功能亢进、动脉导管未闭、周围动静脉瘘、二尖瓣关闭不全等。细脉(small pulse)又名丝脉(thread pulse)。指动脉搏动幅度小而弱，细而软，脉窄无力，来势不盛，重按时指下才明显者。细脉为临床上的重

10、要体征，出现细脉常提示病情重笃，多由于左心血液搏出量减少，脉压减低、血流减慢和周围阻力增高、充盈度较差所致。见于各种原因所致的休克、心脏填塞、心力衰竭、二尖瓣狭窄等。5.波形 脉搏波形是指将血流通过动脉时动脉内压力上升和下降的情况，用脉搏计描记出来的曲线。临床上也可利用触诊来粗略估计其波形。以了解脉搏搏动情况。各种脉搏波形图(1)正常脉搏波形 由一升支、波峰和降支构成。升支较陡直，乃因左室射血，主动脉压骤然升高引起；降支较平缓，是由于左室舒张，主动脉内仍维持一定压力，推动血液继续流向周围动脉而产生。降支上有一切迹，继之以小的波峰，这是由于主动脉瓣关闭，部分血流冲向主动脉瓣以及主动脉弹性回位所致

11、。(2)水冲脉(water hammer pulse)又称“陷落脉”、“Corrigans脉(科里根脉)”、“水槌脉”。指脉搏骤起骤落，有急促而有力的水冲感和冲击后急促消退的塌陷感。当被检者手臂抬高过头时，冲击感明显。水冲脉检查水冲脉是由于收缩压增高，舒张压降低，脉压增大所致。多见于风湿性主动脉瓣关闭不全、梅毒性主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损、冠状动脉瘘等先天性心脏病。亦可见于重症发热疾患、甲状腺功能亢进、情绪激动等。(3)交替脉(pulse alternate)交替脉指脉搏节律正常但搏动强、弱交替出现，即触到一强脉，随后为一弱脉，再一强脉，再一弱脉，周而复始。若病人仰卧位时，

12、头部向上倾斜则可出现或变大。检查者应嘱病人屏气，以肯定此时所触知的脉搏强、弱交替的变化与呼吸无关。早搏二联律时也可出现类似的脉搏变化，应注意鉴别。二联律为一对一对的，间隔较短的脉搏，无此明显强弱相间的变化。交替脉的产生是由于左心收缩力呈强弱交替变化所致，是心肌损害的表现，为诊断左心衰竭的一个有价值的线索。见于高血压性心脏病、冠心病、心肌炎或心肌病等心功能不全时。有时交替脉是阵发性心动过速及心房扑动发作时，或发作后出现的一过性表现，此时病人并无心力衰竭。(4)重搏脉(dicrotic pulse)指在一次动脉搏动中，触到双重的搏动，其中后一个动脉搏动较前一个搏动为弱。心室舒张早期主动脉内部分血流

13、冲击关闭的主动脉瓣，使脉波下降支有一小的回升波，但其明显低于第一个波，一般不能触及。当血管紧张度降低时，此回升波增高则可触及，似双峰脉波，称重搏波。重搏脉为一种病理性脉搏。常见于伤寒及长期发热性疾病，亦可见于梗阻性肥厚型心肌病。在颈动脉和股动脉处易触及。(5)奇脉(paradoxical pulse)又称“吸停脉”。指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失，而呼气终了时增强。奇脉是急性心包填塞征之一，对于心包积液和缩窄性心包炎有较大的诊断价值。其产生与吸气时肺循环血容量增加和体静脉向右心回流量的增加不相适应有关。正常人吸气时肺循环血容量增加，而体循环的回心血量亦相应增加，右心室排血量亦增加，因此肺循环

14、向左心回流的血量无明显改变，周围脉搏强弱无变化。心包积液和缩窄性心包炎者，吸气时胸腔负压增加使肺循环的血容量增加，但由于心脏舒张受限致使体循环向右心回流的血量不能相应的增加，导致肺静脉流入左心室的血量较正常时减少，左室的搏出量因而减少，所以脉搏变弱或不能触及；呼气时，较多的血流从肺流入左室，使左室搏出量增加，因此脉搏增强。奇脉亦发生于急性肺梗死、末梢循环衰竭、咽喉及气管狭窄、哮喘以及高度肺气肿等。(6)间歇脉(intermittent pulse)缺失一些搏动的脉搏。脉搏节律改变，有间歇现象。常发生于心脏冲动发生异常或传导障碍等。1)有一定规律的间歇脉，脉搏有规律的出现间歇现象，见于各种早搏二

15、联律或三联律，以及房室传导阻滞。2)无规律的间歇脉、脉搏快慢不一，间歇无一定规律，见于心房纤颤等。(7)赫洛征(Hernig Lommel sign)又称“窦性不整脉”。在吸气时脉搏频数、呼气时变为缓慢，即为赫洛征阳性。此征实际是窦性心律不齐的脉搏，是迷走神经兴奋性改变的结果，常见于健康人，儿童尤其普遍。(8)数脉(frequent pulse)频率快于正常的脉搏。(9)无脉症(pulseless disease)主动脉及其分支的慢性进行性炎症。当累及头臂动脉时表现为上肢脉搏减弱或消失，称上肢无脉症；病变累及腹主动脉、髂动脉时引起下肢无脉症，也可因此引起肾动脉狭窄性高血压。6.动脉壁的状态 一

16、般检查颞动脉、桡动脉等浅表易触知的动脉。正常人动脉壁光滑、柔软，有一定弹性。动脉硬化者可表现有动脉壁弹性消失，呈索条状，甚至迂曲和呈结节状。三、血管杂音(一)静脉杂音1.颈静脉嗡鸣声(venous hum)在颈部两侧锁骨上、下或锁骨上窝偏内侧处闻及的一柔和的连续性杂音，呈“嗡嗡”样或“营营”样，音调低或中等，舒张中期最响。(1)杂音的特征此杂音以右侧颈部为明显，吸气、头转向左侧及吸入亚硝酸异戊酯时杂音增强，坐位或立位时最响，平卧位及压迫静脉时，杂音即消失。(2)临床意义颈静脉嗡鸣声是生理性的，可见于健康青少年及贫血病人。乃血液流经静脉与上腔静脉汇合处之球形膨隆时发生涡流所致此杂音，有时可传导到

17、前胸上方主动脉瓣区、肺动脉瓣区及其附近，可被误诊为动脉导管未闭、甲状腺血管杂音、或心脏其他杂音，故应注意鉴别。此音与甲状腺的血管杂音不同，后者随心搏心缩期加重，压迫颈静脉时并不消失。2.肝静脉杂音(liver venous murmur)指在剑突处及脐周围闻及的一连续性的、类似蜜蜂震翅、音调低沉的“营营”音。(1)杂音的特征此音在仰卧或立位时较坐位明显，深吸气时可增强，压迫脾脏后也可增强，在杂音最响处用手轻压时偶可感到轻微的震颤。(2)临床意义此杂音系门静脉左支的血液急速流入扩张的脐周静脉或纡曲的静脉腔内形成旋涡所致。见于：克鲍综合征 本综合征的主要特点为腹壁脐部有明显扩张。扭曲的静脉隆起于皮

18、肤，尤其站立位时更显著，犹如海蛇头。任何引起门脉性肝硬化的病因，如血吸虫病、疟疾、慢性酒精中毒、黑热病、梅毒等均可形成克鲍综合征，它是门静脉高压的有力证据。肝海绵状血管瘤，此病亦可闻及静脉“营营”音，检查时加压，杂音可明显减弱或消失。肠系膜下静脉或门腔静脉吻合术后，有时也可闻及此杂音。3.腹壁静脉嗡鸣音(abdominal wall venous hum)于脐周围或上腹部可听到一种连续的静脉嗡鸣音见于肝硬化时。由于门静脉高压，腹壁侧支循环静脉扩张，血流增快所致。(二)动脉杂音 动脉杂音多见于周围动脉，亦可见于肺动脉和冠状动脉。临床上最常见的动脉杂音有1.动脉枪击音(arterial pisto

19、l shot sound)在肱动脉和股动脉处听到动脉搏动时产生的响亮“嗒嗒”音，呈拖长的类似枪击音，故名。是主动脉瓣关闭不全的一种周围血管征。由于脉压增大，动脉高动力性搏动，使脉波冲击动脉壁所致。如稍加压力，还可听到动脉收缩期与舒张期双重杂音，称为Duroziez双重杂音。除主动脉关闭不全外，还可见于高热、甲状腺功能亢进、贫血病人以及动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损、冠状动脉瘘患者。偶见于个别高血压、动脉硬化患者。2.锁骨上动脉杂音(supraclavicular arterial murmur)又称“颈部动脉杂音”。指在两侧锁骨上(以右侧较清楚)闻及的一柔和、短促、无震颤、不受体位和呼吸影响的吹

20、风样杂音。如将听诊器的胸件在锁骨上处对着第肋骨轻轻加压，杂音变响，重压时则可消失。锁骨上动脉杂音为一生理性杂音。见于高心排出量状态，尤以贫血及焦虑时多见。由于此音可在主动脉瓣区或肺动脉瓣区听到，因此可能误诊为主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄，但该杂音在锁骨上区强于心底部。再者，主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄之杂音一般都占据收缩期的大半，而锁骨上动脉杂音一般不超过或稍超过收缩期的一半。此杂音尚需和锁骨下动脉硬化性阻塞病变之杂音相区别，后者一般占据收缩期一半以上，并可呈连续性，当锁骨下动脉腔明显受累时，病侧的肱动脉血压可降低。3.左上腹血管杂音(left upper abdomen vessel murmur)在左

21、上腹部闻及的一短促的收缩期杂音，较局限，一般不远传。是由于胰体、尾癌压迫腹腔动脉的分支，尤其是压迫脾动脉所致。被认为是胰体、尾癌早期重要的特征性表现。临床上少见的脾动脉瘤，左上腹也可产生收缩期杂音，常需借助于血管造影加以鉴别。4.肝区动脉杂音(liver area arterial murmur)指在上腹部或偏右异常肿大的肝脏上听到的一高调的连续性杂音或连续性杂音收缩后期加强者。此杂音可传导，传导范围与肝脏肿大的程度有关，肝脏越大传导范围越广，甚至可在脾区、脐周及右侧背部闻及。肝区动脉杂音系肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时所产生，也可来自癌体本身的血管或肝动脉本身的疾患。故认为对原发性肝癌有一定的诊

22、断价值。此外，肝脓肿、多囊肝、继发性肝癌等也可产生此杂音。5.肋脊角血管杂音(costospinal angle vessel murmur)指在左或右侧肋脊角处闻及的一响度较低、高音调、持续时间较长的连续性或收缩期杂音。此杂音对诊断肾动脉狭窄有较重要的意义。肾动脉狭窄的血管杂音尚可在腹部脐上方约7cm处或正中线向患侧2.53.5cm处闻及，临床意义与肋脊角血管杂音相同。四、血压血压(blood pressure， BP)指血液对血管壁的侧压力。在循环系统各段血管中血压高低不等，动脉血压较静脉血压高。一般所称血压是指动脉血压或体循环血压，通常以在上肢肱动脉测得的血压为代表。动脉血压主要由心室收

23、缩和周围动脉的阻力所形成。与动脉壁的弹性，循环血流量和血液的黏稠度也有关。心室收缩是推动血液向前流动的主要力量，周围动脉的阻力是阻碍血液向前流动的主要力量，推动力克服阻力后使血液向前流动，二者共同形成动脉血压。动脉血压在心室收缩时最高，称收缩期血压。在心室舒张时最低，称舒张期血压。收缩期血压和舒张期血压之间的差值称脉压。1.测量方法 血压测定方法有二即直接测量法和间接测量法。(1)直接测量法：将特制导管经皮穿刺由周围动脉送至主动脉，导管末端接监护测压系统，自动显示血压数值。本法虽然较精确且不受外周动脉收缩的影响，需要专用设备，且有一定创伤，适用于危重疑难病。(2)间接测量法：即袖带加压法，以血

24、压计测量。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计。间接测量法的优点是简便易行，不需特殊设备，但易受多种因素影响，尤其是周围动脉舒缩变化的影响。本测量法适用于各种病人。血压测量方法操作规程：被检者半小时内禁止吸烟和饮用咖啡，在安静环境下休息510分钟，取仰卧或坐位。通常测右上肢血压，右上肢裸露伸直并外展45，肘部置于心脏同一水平，将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，使其下缘在肘窝以上约3cm，气袖之中央位于肱动脉表面。检查者扪及肱动脉搏动后，将听诊器胸件置于搏动上准备听诊。然后，向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失，再升高2030mmHg后，缓慢放气，双眼随汞柱下降，平视汞柱表面根据听诊结果读出血

25、压值。按Korotkoff 5期法，听到动脉搏动声第一响时的血压值为收缩压(第1期)，随汞柱下降，搏动声音逐渐加强为第2期，继而出现吹风样杂音为第3期，然后声音突然变低钝为第4期，最终声音消失(第5期)。声音消失时的血压值即舒张压。用同样的方法测量两次，取其低值为血压值。收缩压与舒张压之差值为脉压，舒张压加1/3脉压为平均动脉压。气袖宽度：血压计气囊的宽度应为被测肢体周径的40%；气囊长度约为被测肢体周径的80%(60%100%)。气囊太短或太长容易致血压读数偏高。成人标准气袖宽约1213cm。手臂过于粗大或测大腿血压时，气袖应增宽至20cm。手臂过细或儿童测压时用标准气袖则结果会偏低，其气袖

26、宽度应在78cm左右。2.血压标准 1999年10月中国高血压联盟参照了 WHO/ISH指南(1999)公布的中国高血压防治指南的新标准，规定如下(表7-)。某些疾病(如多发性大动脉炎)需测双上肢血压，以作对比。有些疾病(如主动脉缩窄、多发性大动脉炎等)，还需测下肢血压，测下肢血压的方法与测上肢血压相同，但病人应采取俯卧位，选用较宽的袖带，袖带缚于腘窝上方34cm处，听诊器体件置于腘窝处动脉上，判定方法同上。正常人两上肢的血压略有差异，两侧可有0.661.3kPa(510mmHg)的差别。上下肢血压以袖带法测量时，下肢血压较上肢高约2.65.3kPa(2040mmHg)，但在动脉穿刺或插管直接

27、测量时则无显著差异。3.血压变动的意义(1)高血压 血压高于正常标准称高血压，高血压主要见于高血压病(原发性高血压)，占高血压病人的绝大多数。高血压也可见于其他疾病(如肾脏疾病、肾上腺皮质和髓质肿瘤、肢端肥大症、甲状腺功能亢进、颅内压增高等)，称继发性高血压。(2)低血压 血压低于12.0/8.0kPa(90/60mmHg)时，称为低血压。低血压常见于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、肺梗死、肾上腺皮质功能减退等,也可见于极度衰弱者。(3)两上肢血压不对称 指两上肢血压相差大于133kPa(10mmHg)。主要见于多发性大动脉炎，先夭性动脉畸形，血栓闭塞性脉管炎等。(4)上、下肢血压差异

28、常 袖带法测量时，下肢血压应较上肢血压高2.65.3kPa(2040mmHg)，如等于或低于上肢血压，则提示相应部位动脉狭窄或闭塞。见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、闭塞性动脉硬化、髂动脉或股动脉栓塞等。(5)脉压增大和减小 正常脉压为4.05.3kPa(3040mmHg),脉压5.3kPa(40mmHg)，称为脉压增大。脉压3.9kPa(30mmHg)称为脉压减小。脉压增大主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状腺功能亢进和严重贫血、老年主动脉硬化等脉压减小主要见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭，低血压、心包积液、缩窄性心包炎等。附：心脏功能分级按患者胜任体力活动的情况将心脏功能分为4级。一级：体力活动不受限制，一般体力活动不引起症状二级：体力活动稍受限制，一般体力活动引起呼吸困难、心悸等症状。三级：体力活动大受限制，一般为轻的体力活动可引起心力衰竭。四级：体力活动能力完全丧失，休息时仍有心力衰竭症状和体征