医药卫生前列腺癌早期诊断课件

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1、医药卫生前列腺癌早期诊断福 建 省 立 医 院陈 梓 甫医药卫生前列腺癌早期诊断 在我国及亚洲国家，前列腺癌的发病率近年来有明显增高。在我国前列腺癌已居泌尿男生殖系肿瘤的第三位，而且发病年龄也日趋年轻化。前列腺癌早期治疗可能使患者获得治愈，所以早期诊断和治疗对预后至关重要。目前检测Pca的三种主要手段是：DRE、TRUS 及血清PSA。前列腺癌的确诊要靠穿刺活检。医药卫生前列腺癌早期诊断 The triad of early detection of prostatic carcinoma are:1、DRE 2、Serum PSA 3、TRUS医药卫生前列腺癌早期诊断 DRE DRE只有当癌

2、肿增大至可以触及结节时才可发现。DRE作为前列腺癌的筛选诊断，其预诊的准确率为2153。文献报告；DRE异常而行穿刺活检的患者中，有50发现为前列腺癌。医药卫生前列腺癌早期诊断 目前主张，DRE发现异常的患 者，不 管血清PSA值是否升高，都要作前列腺穿刺活检。因为有 2530的前列腺癌患者，其 血清PSA值低于4.0ng/ml。医药卫生前列腺癌早期诊断 TRUS 经直肠探头B超检查已广泛应用于前列腺癌的筛选诊断。低回声结节是前列腺癌典型的超声改变。约有6082B超表现为低回声结节。而BPH最常见的超声改变时混合回声，但BPH呈低回声结节者占24，容易与前列腺癌混淆。医药卫生前列腺癌早期诊断

3、有两点征象有助于鉴别：1、BPH的增生结节形态规则，呈近似圆形或椭圆形，边界清楚。而前列腺癌结节形态不规则，呈分叶状改变，边界欠清楚，可见毛刺样改变。2、前列腺癌的血管密度明显高于BPH。BPH的血管主要分布在结节周围，而前列腺癌的血管分布无规律性。彩色多普勒血流显像，从血管的密度及分布的差异，有助于鉴别BPH与前列腺癌。医药卫生前列腺癌早期诊断 有关前列腺癌的早期诊断，提出以下三个问题：一、血清PSA 及相关指标对前列腺癌早期诊断的意义；二、前列腺穿刺活检适应证及方法；三、前列腺偶发癌的诊断医药卫生前列腺癌早期诊断各种血清PSA测定在前列腺癌早期诊断中的应用医药卫生前列腺癌早期诊断 PSA在

4、血清中以两种分子形式存在，即游离态PSA（fPSA）和结合态PSA（cPSA）。cPSA又有多种不同的分子形式，其中绝大部分与a1抗糜蛋白酶（ACT）结合形成PSAACT，具有90的免疫反应性，少量与1抗胰蛋白酶或蛋白C 结合，无免疫反应性，还有少量与a2巨球蛋白结合形成PSAa2MG，也无免疫反应性。医药卫生前列腺癌早期诊断 目前 PSA 检测方法所能测出的血清 PSA是 fPSA 和 PSA ACT。其他两种 cPSA不具有免疫反应性而不能用现有的 PSA检测法测出。临床检测的tPSAfPSA（PSA ACT)。医药卫生前列腺癌早期诊断 目前临床上PSA正常值为 04ng/ml，此值 对前

5、列腺癌诊断的敏感性和特异性的报道不一，国外资料，其敏感性为78.7，特异性为59.2，假阳性率25，而假阴性率可达3848。体积小的局限性前列腺癌，其血清PSA可无升高。医药卫生前列腺癌早期诊断 临床资料显示，PSA的临界值定为4.0ng/ml，有近30的前列腺癌病人PSA值正常，而有20的BPH病人高于此值。大量资料说明，以PSA 04ng/ml为正常值来作为前列腺癌的筛选诊断，尚有不足之处。医药卫生前列腺癌早期诊断 PSAD血清PSA（ng/ml）/前列腺体积（ml），即相当于单位体积前列腺组织表达的PSA数值。血清PSA与前列腺体积相关。测定PSAD的作用在于考虑了前列腺增生对PSA的影

6、响。一定体积的前列腺，有一定数量的腺上皮细胞，即存在有良性细胞来源的PSA值上限。医药卫生前列腺癌早期诊断 单位体积的前列腺癌组织,其PSA的分泌量是良性组织的10倍，所以当血清PSA值超过一定体积前列腺应有的PSA值上限时，即考虑为前列腺癌。PSAD值越高，前列腺癌的可能性越大。血清PSA410ng/ml的患者，PSAD测定有助于鉴别BPH与前列腺癌，减少前列腺癌的漏诊。医药卫生前列腺癌早期诊断 有学者提出以0.12或0.15的PSAD值 作为鉴别 BPH与 Pca的界值。当PSAD 大于界值时，应警惕Pca的可能性，有 必要作进一步检查。医药卫生前列腺癌早期诊断 由于BPH及Pca都可能使

7、血PSA值升高，近几年来试图以前列腺移行带体积校正的PSA值或称移行带PSA密度（PSAT)来提高前列腺癌诊断的准确性。Pca和BPH的好发部位不同，前者多发生于外周带，而后者则发生于移行带。BPH患者的前列腺体积越大，移行带体积（Transitional zone volume,TZ体积）就越大，所以BPH引起的PSA升高主要因移行带增大所致，而外周带产生的PSA保持稳定。医药卫生前列腺癌早期诊断 从理论上推理，PSA值相同时，Pca患者的PSAT值比BPH患者更高。因此，1994年Kalish 提出 PSAT的概念，即血清PSA值与TZ体积的比值，以此了解不同部位腺体增大对血PSA值的影响

8、，籍以更好地鉴别BPH与Pca。医药卫生前列腺癌早期诊断PSAT的检测 根据TRUS测量移行带三个径向的长度 来测定TZ体积。TZ体积0.52长径 横径前后径 PSAT血清PSA/TZ体积（ng/ml/cm3）医药卫生前列腺癌早期诊断 Kalish的研究发现，在PSA为4.010.0 ng/ml 的病例，PSAT 诊断 Pca 比 PSA 和PSAD更准确。Moon等以PSAT 0.35ng/ml/cm3作为临界值，PSAT的敏感性为86，特异性为89。医药卫生前列腺癌早期诊断 血清中存在不同分子形式的PSA：游离态的PSA（fPSA）和结合态的PSA(cPSA)。cPSA主要包括与 a1抗糜

9、蛋白酶形成的复合物（PSAACT）。前列腺癌的癌细胞中存在 ACT 转录及表达的蛋白，癌细胞产生的ACT很容易与PSA结合形成复合物进入血循环。而BPH患者前列腺局部产生的ACT很少，PSA多以游离形式进入血循环。医药卫生前列腺癌早期诊断 fPSA在tPSA中的比值（fPSA/t PSA）可以提高 PSA在4.010.0 ng/ml灰区内前列腺癌的检出率。BPH患者的fPSA值较高，占总PSA的30，而前列腺癌fPSA仅占15或更低。Thiel等对1081名男性的普查中，发现只有 4的Pca 病 fPSA比值超过25，而BPH病人 中只有不到2的病例fPSA比值低于7。临床上一般以25为fPS

10、A/tPSA的临界值。医药卫生前列腺癌早期诊断 血清中 fPSA含量很低，稳定性差，而 且受某些因素的影响，使fPSA和fPSA/tPSA 比值的作用有一定的局限性。1.有学者认为直肠指检后增加的PSA主 要是fPSA，PSA-ACT增加很少，所以fPSA 检查应在直肠指检之前。医药卫生前列腺癌早期诊断 2.fPSA的半衰期短，仅约 110 min，cPSA的半衰期为23天。据研究；在常温或40C下，24小时内fPSA及fPSA/tPSA值就下降，而cPSA及cPSA/tPSA在一周内常温下仍保持不变，说明cPSA稳定性较fPSA好，若不能在8小时内检测fPSA，最好将血清贮存于200C冰箱内

11、。3、fPSA易从尿中排泄，若肾功能减退，血fPSA会增高，临床判断时应考虑这个因素。医药卫生前列腺癌早期诊断 cPSA及其相关参数 cPSA是近年来开展的一种酶联免疫测 定项目。近年来的研究显示，cPSA在鉴别BPH 与前列腺癌的作用优于tPSA。医药卫生前列腺癌早期诊断 Miller 等（2001年）对 tPSA 在 2 20ng/ml之间的3006例作比较分析后指出；对于tPSA在中等水平的患者，cPSA及 c/tPSA 可提供与tPSA及f/tPSA相等甚至更好 的检测前列腺癌的作用。而 cPSA比fPSA 及 tPSA 稳定，受前列腺常规检查影响小，cPSA检测更具有优越性，所以cP

12、SA可能 会取代tPSA。医药卫生前列腺癌早期诊断 PSA值与年龄相关，随着年龄的增长，前列腺体积也增大，所分泌的PSA也相应增多。所以PSA的正常值定为0ng 4.0ng/ml并不适用于所有年龄组。所谓年龄相关PSA是指对不同年龄组设定不同的PSA正常值范围，以提高PSA值在不同年龄人群中检出前列腺癌的敏感性及特异性。医药卫生前列腺癌早期诊断 各年龄组血清PSA正常上限值(ng/ml)国 外 国 内 4049岁 1.5 2.89 5059岁 2.5 3.79 6069岁 4.5 4.45 70岁以上 7.5 4.58医药卫生前列腺癌早期诊断医药卫生前列腺癌早期诊断 2003年美国克林弗兰一个

13、泌尿外科研究所与其他4所医疗中心，分析19852001年临床诊断为局限性前列腺癌而行根治性前列腺切除术的患者共3198例。年龄3879 岁，术前血 PSA 值为 0.009.93ng/ml。结果其中有29的病例为非局限性前列腺癌。医药卫生前列腺癌早期诊断 这些非局限性前列腺癌病例，确 诊时血PSA值均小于10ng/ml。其中 PSA4ng/ml 的例数明显增多。并且随着年龄的 增长，非局限性前列腺癌的例数也 增多。医药卫生前列腺癌早期诊断l 上述资料证明，年龄相对较轻的前列腺癌患者，其血清PSA值比高龄者低；在这些年龄较轻、PSA值较低的男性患者中作前列腺癌的筛选诊断，更有利于检出可治愈的局限

14、性前列腺癌。所以目前血PSA的正常值定为04ng/ml是偏高了，尤其对于年龄较轻者。医药卫生前列腺癌早期诊断l Hui Zhu等（2003年）报告：1999年至2001年对血清PSA2.6ng/ml者作前列腺穿刺活检，有523例检出前列腺癌，其中297例行根治性前列腺切除术，此297例中，223例PSA为2.6-4.0ng/ml，74例PSA4.0ng/ml。其结论是：对PSA2.6-4.0ng/ml者作穿刺活检，会比PSA4.0ng/ml者，检出更多的局限性前列腺癌病例。医药卫生前列腺癌早期诊断l 上述资料提示，要更多地检出局限性前列腺癌，最适宜的血PSA值，应该是小于4ng/ml，而不是大

15、于4ng/ml。所以，目前推荐的血PSA值4ng/ml作为前列腺穿刺的界限值，并不能最大限度地检出可治愈的局限性前列腺癌。医药卫生前列腺癌早期诊断 前列腺穿刺活检 过去、现在、将来医药卫生前列腺癌早期诊断 Prostate needle biopsy DRE directed biopsy TRUS directed biopsy Sextant biopsy extended biopsy医药卫生前列腺癌早期诊断The past 过去前列腺活检经直肠指检引导下，发展到应用直肠探头B超引导下穿刺活检。1989年Hodge等报告；对已行直肠指诊引导下穿刺活检未发现前列腺癌的病人，重作TRUS引导

16、下的穿刺活检，有53的病例检出前列腺癌。显示了TRUS引导下穿刺活检的优越性。医药卫生前列腺癌早期诊断 但近几年来发现；直肠指检正常及 B超检查为等回声的前列腺癌病灶的 病例 增多，仅经触诊异常及B超低回 声的 部位作穿刺活检，可使不少前 列腺癌病例漏诊。医药卫生前列腺癌早期诊断 1989年Hodge最先提出六分仪穿刺活检（sextant biopsy)。现已被广泛采用，成为标准的前列腺穿刺活检方法。六点系统穿刺是在前列腺中线两旁的两侧矢状面的基底部、中部和尖部作六点穿刺，取出六块组织。医药卫生前列腺癌早期诊断 虽然sextant biopsy 的前列腺癌检出率明 显高于直肠指检及B超引导的活

17、检，但重 作穿刺活检，仍有 1534 的假阴性 率，这主要是因为sextant biopsy 的穿刺点 尚嫌太少，尤其是外周带穿刺点少所造成 的，而前列腺癌80发生于外周带。医药卫生前列腺癌早期诊断 The present 在开始施行六点穿刺的初期，很多 泌尿外科医师担心因穿刺点多而发生 并发症及危险性。随着六点穿刺的广 泛开展，目前发现其活检的敏感性和特异性还是比较低，所以近几年来推荐多针穿刺（extended biopsy)。大体积前列腺，更要行多针穿刺，至于要穿刺多少点及穿刺点应选择在什么部位最为合适，目前尚无定论。医药卫生前列腺癌早期诊断 多针穿刺是标准的六针穿刺再加向前方 向的穿刺，

18、以获得移行带的组织。再加两侧更侧方的后外侧穿刺，以获得外周带前角的组织。移行带穿刺点位于中线紧邻尿道两旁 向前穿刺。对于 DRE 正常而血清 PSA升 高，sextant biopsy阴性的病人，应作移行 带穿刺活检。医药卫生前列腺癌早期诊断l 目前的趋向是推荐多针穿刺（extended biopsy)，而不是六针穿刺（sextant biopsy),因为：1.临床上发现DRE及TRUS不能检出的前列腺癌 病灶的病例多。2.前列腺癌多数是多发性病灶。3.前列腺癌病灶可位于前列腺外侧缘。4.前列腺癌约20发生于移行带。5.多针穿刺活检前列腺癌的检出率高于六针穿 刺。医药卫生前列腺癌早期诊断l 多

19、针穿刺所检出阳性标本数目的多少，有助于预测前列腺癌的分期。l 据文献报告，四针以上标本阳性的患者，提示癌症可能已侵及包膜外，其可靠性达80。五针以上标本阳性者，提示可能已有淋巴结转移，其准确率达87。医药卫生前列腺癌早期诊断l 虽然多针穿刺活检可提高前列腺癌的检出率，但仅一次穿刺活检，并不能保证不漏诊而就不需要再次活检。对临床上疑诊为前列腺癌，但首次穿刺活检阴性的病人，推荐行再次活检，再次活检包括 sextand biopsy再加移行带及前列腺外侧穿刺。医药卫生前列腺癌早期诊断 The future 虽然目前临床上前列腺活检的趋势是多针穿刺及重复多次穿刺。但在将来，随着引导系统（guiding

20、 systems)技术的进步，穿刺点及穿刺次数将会减少。超声技术的进步，如 color Doppler,power Doppler,three-dimensional ultrasound 的应用，已提高了癌肿的检出率。有对比剂增强的B超检查应用于临床，可大大强化多普勒显像的诊断能力。医药卫生前列腺癌早期诊断 随着计算机软件技术的进步，可显著完善三维成像的质量，有可能检出直肠探头B超不能发现的前列腺癌小病灶。多普勒、三维成像和有对比剂增强的B超，以及上述三种方法的联合应用，可更进一步提高前列腺疾病的影像学诊断。前列腺的光谱、生物电阻抗（electrical bioimpendance)和分光镜

21、检查（spectroscopic analysis)分析不同组织对光的吸收，可区别前列腺的良性与恶性病变。医药卫生前列腺癌早期诊断 定 义：偶发癌是指临床上诊断为BPH的患者，直肠指检和影像学检查未提示有前列腺癌的征象，而在开放性前列腺切除术或TURP手术的标本中发现有组织学上的前列腺癌。由于临床上对前列腺疾病的症状而就诊的患者均有检测血清PSA,所以目前对偶发癌的诊断标准，除了上述的条件外，应该还要加上术前血清PSA值正常。医药卫生前列腺癌早期诊断 偶发癌是T1期前列腺癌；分为T1a及T1b期1、T1a期：5%的前列腺切除标本中，偶然检出前列腺癌，局灶性、体积小、低分级。2、T1b期：5的前

22、列腺标本中，偶然检出前列腺癌。癌灶病变在3个以上，体积较大、高分级。有的学者认为，只要是高分级癌，不管病灶的大小与数目的多少，均定为T1b期。医药卫生前列腺癌早期诊断 由于临床上已广泛开展了血清PSA测定，所以目前将T1期的前列腺癌分为T1a、T1b及T1c。T1c期是指直肠指检及影像学检查前列腺未发现异常，但血清PSA值升高，经穿刺活检病理诊断为前列腺癌者。T1c期前列腺癌的病理学特点及生物学行为不同于偶发癌，T1c更接近于T2期前列腺癌，要积极治疗。医药卫生前列腺癌早期诊断 前列腺偶发癌的检出率：一般统计，在BPH患者中约10的手术标本检出前列腺偶发癌。偶发癌占临床诊断为前列腺癌的25。近

23、年来文献报道，在全部的前列腺癌患者中，偶发癌的比例在下降，这是由于：1、血清PSA测定和前列腺穿刺活检在临床上广泛应用，使T1c期前列腺癌的比例升高。2、药物治疗成为BPH的第一线疗法，使TURP 及开放性手术的例数减少。3、近年来BPH的手术疗法开展了激光汽化、电汽化及消融疗法等，因为没有标本作病理学检查，而未能检出偶发癌。医药卫生前列腺癌早期诊断 1、与施行手术治疗BPH患者的年龄有关，越高龄的BPH患者，偶发癌的检出率越高。2、与TURP切除前列腺组织的量有关，TURP切除至前列腺包膜者，偶发癌的检出率高。3、与手术标本病理检查方法及检测标本的量有关。最好将所有的标本作连续切片，才不至于

24、漏诊，并且能获得准确的分期。尤其对年龄较轻，身体状况良好的患者，要检查全部的标本，以得到确诊与分期，而后进行根治性的治疗方法。医药卫生前列腺癌早期诊断 Kitamura等对139例有前列腺疾病临床表现的患者行前列腺穿刺活检，结果检出了40例前列腺癌。在另外99例活检阴性的患者中有18例为解除下尿路梗阻而行TURP，有5例（28）在TURP切除的标本发现前列腺偶发癌。此临床资料提示：1、BPH患者尽管术前施行了包括穿刺活检的多种筛选检查方法，总有小部分患者不能在术前检出前列腺癌。2、TURP可以检出部分穿刺活检未能检出的前列腺癌。TURP未检出偶发癌，不等于此患者不存在偶发癌。医药卫生前列腺癌早

25、期诊断 偶发癌的自然病程及预后 T1a期与T1b期前列腺癌的生物学行为有很大差别。综合文献报告；T1a期5年疾病进展率为5，癌死亡率为1。T1b期5年疾病进展率为35，癌死亡率为20。T1b期偶发癌的进展率高，预后比T1a期差。Mc Neal认为肿瘤的进展率取决于癌灶的大小和分化程度。体积大、多中心、低分化者疾病进展率高。T1a期偶发癌的自然病程长、疾病进展率低，但并非不存在进展的可能性。医药卫生前列腺癌早期诊断 BPH患者手术标本发现的偶发癌，因并未切除全部的前列腺组织，在未被切除的前列腺组织内，可能有肿瘤残留，所以根据切除标本检查所获得的分期可能并不是该患者真正的前列腺癌分期，因此对偶发癌

26、患者要作必要的检查以再分期。医药卫生前列腺癌早期诊断 1、再次TURP:目前对偶发癌患者再行TURP的价值有争议。Epstein等发现残存肿瘤多位于前列腺尖及外周带，上述区域再次TURP可能未被切到。2、TURS；Egawa等发现对TURP发现的偶发癌病人，再作TURS，其结果是：残存的肿瘤大于1ml者，83可出现低回声，残存肿瘤小于1ml者，只有14可检出低回声，所以TURS对体积小的癌灶难以检出。医药卫生前列腺癌早期诊断 3、穿刺活检术：偶发癌患者应再次行直肠指检及TURS,对直肠指检或TURS发现的可疑区域进行穿刺活检，对判断前列腺癌的真正分期有较大价值，如果活检阳性，则应重新分期为T1

27、期。4、血清PSA测定：文献报告；TURP后残存肿瘤之体积与PSA值明显相关。TURP术后PSA值的动态观察，有助于诊断。若术后随访PSA升高，表示偶发癌残存的肿瘤病变有发展，应及时作进一步的检查和治疗。目前临床上尚缺乏可靠的方法能获得准确可信的真正分期。医药卫生前列腺癌早期诊断 偶发癌经过检查再分期，其结果可能是：1、未被切除的前列腺组织内无肿瘤残留；2、有肿瘤残留；3、肿瘤分期T1；4、甚至有盆腔淋巴结转移。Zincke等对偶发癌患者再行根治性前列腺切除术及盆腔淋巴结清扫术的标本，进行了详细的病理检查，发现T1a期中有75，T1b期中有88患者的标本中有癌残留。T1a期中12，T1b期中2

28、9被重新分期为T2期前列腺癌。T1b期中有6的患者有盆腔淋巴结转移。医药卫生前列腺癌早期诊断 前列腺偶发癌的治疗 前列腺偶发癌的恶性度相对较低，但其病程发展及预后是多变的，不同个体之间有较大差异，很多学者都认为几乎无法预测不同患者的个体临床转归，所以目前对前列腺偶发癌的治疗选择争议较多，未获得共识。如何针对个体情况，选用最佳的处理方案是今后的研究方向。医药卫生前列腺癌早期诊断 偶发癌是否需要做进一步治疗，首先要强调以下二点：1、要正确判定是T1a期还是T1b期；2、作必要的检查进行再分期，已获得真正的分期，若分期 T1期者实际上并不是偶发癌。应根据其真正的分期来制订治疗方法。但目前尚无精确的检

29、查方法来获得真正的分期。所以在选择治疗方法上，未能完全符合客观的病情。如果对偶发癌都采用根治性前列腺切除术，对一些病人是治疗过度了，因为这些病人并没有肿瘤残留，但对另一些病人可能因此而获得治愈。反过来，如果不积极治疗，可能使一部分可以获得治愈的患者，失去了治愈的机会。所以对偶发癌治疗方法的选择，未能完全符合客观病情的需要。医药卫生前列腺癌早期诊断 Cheng等的临床资料总结发现，偶发癌患者的预后与TURP所切除前列腺组织的量有关，TURP切除前列腺组织30g者的10年无瘤生存率为100，而切除量12g者，10年无瘤生存率为73，认为对TURP切除量30g者的T1a期偶发癌，可采取较为保守的治疗

30、措施。从这一点来看，建议BPH患者行TURP,应尽可能切至前列腺包膜。医药卫生前列腺癌早期诊断 总体来说，T1a期和T1b期前列腺癌的生物学行为不同，前者预后明显比后者好。一组对未做进一步治疗的偶发癌患者，作长期随访，其结果是；T1a期的5年和10年无瘤生存率分别为93和87，T1b期的5年和10年无瘤生存率分别为58和26。目前多数学者主张，对于预期寿命10年的T1b患者，应采用根治性前列腺切除术盆腔淋巴结清扫术。术后盆腔淋巴结有转移的患者还要接受放疗、内分泌疗法等进一步治疗。医药卫生前列腺癌早期诊断 T1a期患者是否需要行根治性前列腺切 除术，争议较多。很多学者认为T1a期病变 体积小、分

31、化好，可以不必治疗，定期随 访复查。但有些学者的临床观察认为，T1a期 偶发癌的生物学行为变化多端，不能认为 所有的T1a期患者，其病变都不会发展。医药卫生前列腺癌早期诊断 前列腺癌的生物学行为极不稳定而 不确定，其临床发展的自然病程难以预测，目前的检测方法不能区分那些T1a期肿瘤将 迅速发展而需采取积极的治疗，那些T1a期 肿瘤发展很慢，甚至呈静止状态，不必作 进一步治疗。医药卫生前列腺癌早期诊断 有文献报告指出；年龄小于60岁的T1a 期患者的疾病进展率为26，主张对年龄 小于60岁，一般情况较好的T1a期偶发癌，应采取根治性前列腺切除术。医药卫生前列腺癌早期诊断医药卫生前列腺癌早期诊断

32、前列腺癌癌前病变医药卫生前列腺癌早期诊断The histopathological diagnosis rendered on the prostatic needle biopsy Prostatic adenocarcinoma Prostate biopsy suspicious for malignancy HPIN “Benign”Atypical adenomatous hyperplasia Focal atrophy Postatrophic hyperplasia LPIN Chronic prostatitis BPH Other malignancy Carcinosar

33、coma SCC TCC 医药卫生前列腺癌早期诊断 前列腺有4种形态学不同的病变，有的学者认为可能是癌前病变：1.局灶性萎缩（focal atrophy)2.萎缩后增生 (post-atrophic hyperplasia,PAH)3.非典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia,AAH)4.前列腺上皮内瘤（prostatic intraepithelial neoplasia,PIN)医药卫生前列腺癌早期诊断 局灶性萎缩不同于弥漫性萎缩，后者不是癌前病灶。弥漫性萎缩是由于血循环中雄激素减少，而导致前列腺上皮及基质萎缩。局灶性萎缩包括单纯性萎缩、硬化性萎缩

34、（sclerotic atrophy)和萎缩后增生。萎缩后增生的组织学改变有时很难与前列腺癌鉴别。医药卫生前列腺癌早期诊断 AAH可存在于前列腺的任何部 位，但主要位于前列腺移行带，紧 邻于良性增生的结节。有学者认为 AAH 可能是发生于移行带高分化前 列腺癌的癌前病变。医药卫生前列腺癌早期诊断 目前认为，上述病变并不都会演 变成前列腺癌，前列腺癌也不都是 由上述病变的癌变形成。人类前列 腺可能还存在至今尚未被认识的癌 前病变。医药卫生前列腺癌早期诊断 Currently the consensus is that the finding of focal atrophy,PAH,AAH,or

35、 LPIN on the needle biopsy or in the TURP material for BPH should not lead to any diagnostic follow-up.医药卫生前列腺癌早期诊断医药卫生前列腺癌早期诊断 随着前列腺穿刺活检标本中HPIN及HPIN与前列腺癌并存的检出率增多，首次穿刺活检诊断HPIN的病例，再次穿刺活检前列腺癌的检出率高，HPIN已引起泌尿外科学者的关注。医药卫生前列腺癌早期诊断医药卫生前列腺癌早期诊断 PIN是指前列腺导管、小管和腺泡上皮细胞的异常增生，其变化包括上皮细胞含有丰富的胞浆，细胞核增大而且染色深，具有细小的核染色质

36、。HPIN的特征是除上述的改变外，具有明显增大的核仁，或有多个小核仁，或核仁大小、形态及数目不等(anisonucleosis)。医药卫生前列腺癌早期诊断 PIN 的上皮细胞异常增生是发生于腺管腔内或腺泡内,HPIN与前列腺癌不同之处在于 HPIN有完整或至少有不连续的基底细胞层，而前列腺癌则没有基底细胞层。医药卫生前列腺癌早期诊断 临床上称为PIN的是指HPIN，LPIN无临床意义，因为LPIN与正常或轻度增生的前列腺上皮细胞差别很小，难以鉴别，而且LPIN不是前列腺癌的癌前病变，所以LPIN不作为一种单独的病理诊断。医药卫生前列腺癌早期诊断 HPIN的镜下病理所见具有4种类型：（1）丛 状

37、(t u f t i n g pattern)。（2）微乳头状(micropapillary pattern)。（3）扁平状(flat pattern)。（4）筛 状(c r i b r i f o r m pattern)。其中以丛状最为多见，但大多数HPIN的上皮细胞异常增生具有多种形态。医药卫生前列腺癌早期诊断 Kronz等的报告（2001年）指出：微乳头状及筛状HPIN，前列腺癌的检出率为58.3%，而扁平状及丛状只有16.7%。但多数的文献报告认为形态的不同与是否发展成为前列腺癌之间无相关性，并无判断预后的意义。医药卫生前列腺癌早期诊断 医药卫生前列腺癌早期诊断 据文献报告，在前列腺

38、穿刺病理活检中，HPIN的检出率为0.7%-23%，有一组报告为5.5%-19%。在无前列腺癌的前列腺穿刺标本中，HPIN的检出率为0.15%-16.5%，而有前列腺癌的标本中，HPIN的检出率明显高于无癌组，据文献统计，在有局限性前列腺癌的穿刺活检标本中，59%-100%同时发现有HPIN。Qian等（1995年）报告195例根治性前列腺癌切除标本的病理检查结果，86%发现有HPIN，64.5%的HPIN是多灶性，63%的HPIN病灶位于外周带。医药卫生前列腺癌早期诊断医药卫生前列腺癌早期诊断 HPIN的临床重要性是与前列腺癌有密切关系，HPIN是预测前列腺癌很有价值的标志物。目前认为HPI

39、N 可能是前列腺癌的癌前病变。下列几点可说明HPIN与前列腺癌密切相关：医药卫生前列腺癌早期诊断 1.形态学(morphological)：HPIN的细胞学及组织学特征与前列腺癌很相似：（1）胞浆染色深。（2）细胞核增大，细胞被核塞满，细胞与细胞之间的核很靠近而拥挤(nuclear crowding)。（3）核仁明显及有多个核仁或核仁大小形状不一(anisonucleosis)。（4）基底细胞层有中断。医药卫生前列腺癌早期诊断 2.发 生 的 部 位(z o n a l a n d spatial)：（1）与前列腺癌相似，HPIN多发生于外周带，且绝大多数是多病灶性。（2）HPIN常紧邻于前列

40、腺癌的病灶，有报告指出HPIN 多位于癌结节周围2mm范围内。（3）有前列腺癌的前列腺标本，HPIN的发生率明显高于无前列腺癌的前列腺。医药卫生前列腺癌早期诊断 3.基因学(genetic)：最近的研究 显示HPIN与前列腺癌在基因学上很 相似，HPIN和前列腺癌均表达 P53、P160、EGF、IGF、TGF-、PCNA、bcl-2、Ki67及型胶原酶等。医药卫生前列腺癌早期诊断 4.临床上（clinical）：（1）前列腺穿刺活检标本有HPIN的病例，有与前列腺癌共存的可能性。（2）穿刺活检标本有HPIN的患者，重做穿刺活检，前列腺癌的检出率高。San Francisco等（2003年）统

41、计HPIN组与其他前列腺良性病变组重做穿刺活检的前列腺癌检出率，HPIN组是良性病变组的10倍。医药卫生前列腺癌早期诊断 尽管HPIN与前列腺癌在许多方面很相似，但究竟哪些HPIN可保持稳定，哪些HPIN病灶可能消退，哪些HPIN可发展成为前列腺癌，或者HPIN 仅仅是与前列腺癌并无相关的共同存在，这些问题目前尚未能肯定。医药卫生前列腺癌早期诊断医药卫生前列腺癌早期诊断 HPIN是病理学诊断。HPIN的检出与直肠指诊及经直肠探头B超检查前列腺有无异常并无相关性。直肠指检及B超检查不能作为HPIN的筛选诊断。血清PSA及其衍生的检测指标对HPIN的诊断意义，目前尚未能确定。在病理学上，HPIN是

42、前列腺导管和腺泡上皮细胞的异常增生，细胞所分泌的PSA是排入管腔内，而不是进入前列腺的间质和血管内，所以血PSA及PSAD值并不升高，fPSA/tPSA比值也不降低。医药卫生前列腺癌早期诊断 目前多数学者认为单纯HPIN 不会引起血清PSA值升高。HPIN患者血PSA值升高是由于HPIN与前列腺癌共同存在，但其穿刺活检标本未取到前列腺癌组织。多数学者认为HPIN患者的血清PSA值升高，尤其在10ug/L以上者，要高度怀疑同时存在前列腺癌 ，而不是单纯 的HPIN，应做多针（10针以上）穿刺活检，以免漏诊。医药卫生前列腺癌早期诊断医药卫生前列腺癌早期诊断 目前对HPIN的处理，尚缺乏一致认同的对

43、策。提出以下几点处理意见：1、首先要确定HPIN有无同时存在前列腺癌，HPIN患者的血PSA值升高者，若 首 次 是 6 针 穿 刺 活 检（Sixtant biopsy）者，应作10针以上的多针穿刺活检(extended needle biopsy)，以提高诊断的准确性。医药卫生前列腺癌早期诊断 2、若确定是单纯的HPIN，应随访复查，必要时再作前列腺穿刺活检。（1）定期随访复查的间隔时间目前尚不一致，有作者推荐在2年之内，每3-6个月作活检1次，而后是每年1次。医药卫生前列腺癌早期诊断 （2）是否所有首次活检有HPIN的患者都要重做穿刺活检，有不同的意见。近期文献有3组病例报告，HPIN患

44、者重做穿刺活检 ，前列腺癌的检出率分别为23%.33%和35%。只有1/3检出前列腺癌，这样就有2/3的患者做了不必要的再次穿刺活检。医药卫生前列腺癌早期诊断 最近San francisco等（2003年）提出，多针穿刺活检诊断为单纯性HPIN患者的处理意见是：每6-12个月随访复查1次，对其中血PSA值升高、直肠指检或直肠探头B超检查前列腺有异常者，则再作穿刺活检，认为这样的处理是安全可行的。医药卫生前列腺癌早期诊断 （3）穿刺活检的部位与方法：Park等（2001年）报告，HPIN患者再次穿刺活检所检出的前列腺癌，73.7%是位于上次HPIN的部位。但San francisco等（2003年）的病例，只有20%是位于上次活检HPIN的部位。目前大多数学者认为HPIN病例再次作穿刺活检，仅穿刺上次HPIN的部位是不够的，应作整个前列腺的多针穿刺。医药卫生前列腺癌早期诊断 3、目前多数认为确定是单纯的HPIN患者，可不作任何治疗，但应随访复查。HPIN患者再次作穿刺活检，只有1/3而不是全部都检出前列腺癌，所以目前多数学者不主张对单纯HPIN患者施行前列腺癌根治术或放射治疗，只有当再次穿刺活检确诊为前列腺癌者，才有手术或放疗的指征。医药卫生前列腺癌早期诊断