健康评估nursingassessment课件

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1、)健康评估（nursingassessment）1)健康评估（nursingassessment）2)健康评估（nursingassessment）3)健康评估（nursingassessment）4)健康评估（nursingassessment）5)健康评估（nursingassessment）6)健康评估（nursingassessment）7guest:到步骤与关系)健康评估（nursingassessment）8)健康评估（nursingassessment）9)健康评估（nursingassessment）10)健康评估（nursingassessment）11)健康评估（nursi

2、ngassessment）12)健康评估（nursingassessment）13输入输入(病人的基本健康状况病人的基本健康状况)评估、诊断、评估、诊断、计划、实施计划、实施输出输出(护理后的健康状况护理后的健康状况)病人未达病人未达预定健康预定健康目标目标病人已达病人已达预定健康预定健康目标目标评价评价)健康评估（nursingassessment）14护理程序对护理程序对护理护理实践的指导意义实践的指导意义病人病人参与参与提高护理质量提高护理质量确定问题确定问题制定计划制定计划评价效果评价效果护理人员护理人员摆脱被动摆脱被动有效利用时间和资源有效利用时间和资源促进医护协作促进医护协作专业角

3、色独立专业角色独立明确职责和标准明确职责和标准)健康评估（nursingassessment）15)健康评估（nursingassessment）16护理程序护理程序nursing processnursing processn概述概述 outlineoutlinen护理评估护理评估 Nursing AssessmentNursing Assessmentn护理诊断护理诊断 Nursing DiagnosisNursing Diagnosisn护理计划护理计划 Nursing Nursing planningplanningn实施实施 I Implementationmplementation

4、n评价评价 EvaluationEvaluation)健康评估（nursingassessment）17)健康评估（nursingassessment）18有计划、有系统有计划、有系统被评估者被评估者收集收集健康资料健康资料健康评估健康评估)健康评估（nursingassessment）19)健康评估（nursingassessment）20)健康评估（nursingassessment）21主观资料主观资料)健康评估（nursingassessment）22-是病人对其是病人对其健康问题的感健康问题的感觉，这些感觉觉，这些感觉只有病人本人只有病人本人才能描述与证才能描述与证明。明。-评估对象

5、患评估对象患病后对机体生病后对机体生理功能异常的理功能异常的自身体验和感自身体验和感受。如恶心、受。如恶心、头晕、腹胀。头晕、腹胀。评估对象对身心健康、社会评估对象对身心健康、社会关系的感受或看法的描述关系的感受或看法的描述)健康评估（nursingassessment）23 -评估对象患评估对象患病后机体的体病后机体的体表或内部结构表或内部结构发生了可发生了可察觉察觉的改变。如黄的改变。如黄疸、肿块、发疸、肿块、发热。热。)健康评估（nursingassessment）24)健康评估（nursingassessment）25身体身体评估评估目的目的主要的影响因素主要的影响因素 问诊问诊技巧技

6、巧查阅查阅病史病史)健康评估（nursingassessment）26问诊问诊发生在评估者与评估对象之间发生在评估者与评估对象之间目标明确和有序的交谈过程目标明确和有序的交谈过程)健康评估（nursingassessment）27问诊目的问诊目的了解疾病的发生、了解疾病的发生、发展情况，诊治经发展情况，诊治经过，既往健康状况过，既往健康状况等。等。医疗问诊医疗问诊诊断诊断所需所需的病史资料的病史资料了解评估对象的健了解评估对象的健康观念、功能状况、康观念、功能状况、社会背景、与健康社会背景、与健康状况、治疗和疾病状况、治疗和疾病相关的因素等。相关的因素等。护理问诊护理问诊诊断诊断对健对健康状况

7、、健康问题康状况、健康问题现存的或潜在的反现存的或潜在的反应的病史资料应的病史资料收集收集收集收集)健康评估（nursingassessment）28 与评估对象的关系与评估对象的关系 问诊技巧问诊技巧 环境环境 文化文化 年龄年龄 健康状况健康状况问诊问诊)健康评估（nursingassessment）29问诊问诊)健康评估（nursingassessment）30)健康评估（nursingassessment）31问诊问诊)健康评估（nursingassessment）32问诊问诊)健康评估（nursingassessment）33)健康评估（nursingassessment）34问诊问

8、诊闭合式问题闭合式问题简单、直接回答简单、直接回答是或不是或时间、是或不是或时间、地点、年龄等。地点、年龄等。护士护士病人病人叙述病史更客观、叙述病史更客观、更全面。更全面。)健康评估（nursingassessment）35目前及既往的健康状况目前及既往的健康状况影响健康状况的有关因素影响健康状况的有关因素对自己健康状况的认识与反应对自己健康状况的认识与反应问诊问诊)健康评估（nursingassessment）36姓名姓名性别性别年龄（足龄）年龄（足龄）民族民族婚姻状况婚姻状况文化程度文化程度职业职业医疗费支付形式医疗费支付形式通讯地址、电话通讯地址、电话联系人及联系方式联系人及联系方式资

9、料来源（关系）资料来源（关系）可靠程度可靠程度入院时间入院时间会谈日期会谈日期 )健康评估（nursingassessment）37被评估者感觉被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质最主要、最明显的症状或体征及其性质注明自发生到就诊的时间注明自发生到就诊的时间“咳嗽、发热咳嗽、发热 1 1 天天”“多尿、多饮、多食多尿、多饮、多食 1 1 年年”“右上腹绞痛，伴恶心右上腹绞痛，伴恶心 3 3 小时小时”)健康评估（nursingassessment）38)健康评估（nursingassessment）391 1、问题发生情况、问题发生情况-时间、急缓、病因时间、急缓、病因和诱因和诱因2

10、 2、主要症状的特点、主要症状的特点-部位、性质、持部位、性质、持续时间和发作频率、严重程度、加重或续时间和发作频率、严重程度、加重或缓解因素缓解因素3 3、伴随症状、伴随症状4 4、健康问题的发展与演变、健康问题的发展与演变5 5、已采取的处理措施及其效果、已采取的处理措施及其效果6 6、健康问题对被评估者的影响、健康问题对被评估者的影响 )健康评估（nursingassessment）40 既往健康状况既往健康状况 既往患病史（传染病）、住院、手术、既往患病史（传染病）、住院、手术、外伤史外伤史-所患疾病的时间、原因、诊所患疾病的时间、原因、诊断、治疗护理经过及转归情况断、治疗护理经过及转

11、归情况 居住或生活地区的主要传染病和地方居住或生活地区的主要传染病和地方病史病史 过敏史：食物、药物或环境因素中已过敏史：食物、药物或环境因素中已知物质（过敏时间、过敏原和过敏反知物质（过敏时间、过敏原和过敏反应的情况）应的情况）)健康评估（nursingassessment）41（）戈登（）戈登P8P81 1、健康感知、健康感知-健康管理型态健康管理型态 2 2、营养、营养-代谢型态代谢型态3 3、排泄型态、排泄型态4 4、活动、活动-运动型态运动型态 5 5、睡眠、睡眠-休息型态休息型态6 6、认知、认知-感知型态感知型态)健康评估（nursingassessment）42（）戈登（）戈登

12、7 7、自我感知、自我感知-自我概念型态自我概念型态8 8、角色、角色-关系型态关系型态 9 9、性、性-生殖型态生殖型态 1010、应对、应对-应激耐受型态应激耐受型态1111、价值、价值-信念型态信念型态 )健康评估（nursingassessment）43评估者评估者感官感官辅助工具辅助工具听诊器，叩诊锤、血压表、体温计听诊器，叩诊锤、血压表、体温计观察和检查观察和检查了解机体健康状况了解机体健康状况)健康评估（nursingassessment）44)健康评估（nursingassessment）45)健康评估（nursingassessment）46)健康评估（nursingasse

13、ssment）47 手电筒手电筒 消毒棉签消毒棉签 压舌板压舌板 标记笔等标记笔等)健康评估（nursingassessment）48)健康评估（nursingassessment）49)健康评估（nursingassessment）50)健康评估（nursingassessment）51)健康评估（nursingassessment）52最重要最重要-练习练习视诊视诊触诊触诊叩诊叩诊嗅诊嗅诊听诊听诊)健康评估（nursingassessment）53全身一般状态全身一般状态-年龄、性别、发育与营养、体型或体年龄、性别、发育与营养、体型或体质、面容与表情、体位、步态等；质、面容与表情、体位、步

14、态等；局部状态局部状态-皮肤、粘膜颜色、头颅大小、胸廓、皮肤、粘膜颜色、头颅大小、胸廓、腹部、骨骼、关节外形等。腹部、骨骼、关节外形等。)健康评估（nursingassessment）54浅部浅部触诊法触诊法深部深部触诊法触诊法深部滑行深部滑行触诊法触诊法深压深压触诊法触诊法双手双手触诊法触诊法冲击冲击触诊法触诊法以指腹和掌指以指腹和掌指关节的掌面最关节的掌面最为敏感为敏感 )健康评估（nursingassessment）55掌指关节和腕关节的协同动作轻柔地掌指关节和腕关节的协同动作轻柔地进行滑行触摸。进行滑行触摸。主要评估体表浅在病变主要评估体表浅在病变皮肤温度、脉搏、心尖搏动、腹肌紧皮肤温

15、度、脉搏、心尖搏动、腹肌紧张度、关节、软组织等张度、关节、软组织等 )健康评估（nursingassessment）56单手或双手重叠，由浅入深，施加压力单手或双手重叠，由浅入深，施加压力主要用于察觉腹腔脏器大小或异常包块主要用于察觉腹腔脏器大小或异常包块)健康评估（nursingassessment）57并拢的并拢的2 2、3 3、4 4指端，逐渐触向腹腔脏器指端，逐渐触向腹腔脏器或包块，在其上作上下左右的滑动触摸。或包块，在其上作上下左右的滑动触摸。用于腹腔深部用于腹腔深部包块和胃肠病包块和胃肠病变的检查。变的检查。)健康评估（nursingassessment）58用于肝、脾、肾及腹部肿

16、物的检查用于肝、脾、肾及腹部肿物的检查 EsophagusGallbladderPancreasDuodenumStomachAscending colonDescending colonAppendixJejunumIleumSmall intestineTransverse colonLiverRectumDIGESTIVE SYSTEM将左手置于被检查脏将左手置于被检查脏器或包块后部器或包块后部-推向右推向右手方向手方向-固定或更接近固定或更接近体表体表-以利于右手触诊以利于右手触诊 )健康评估（nursingassessment）59以拇指或并拢的以拇指或并拢的2 23 3个手指逐渐深

17、压个手指逐渐深压以探测腹腔深在病变的部位或确定腹以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾、胆囊压痛点等。腔压痛点，如阑尾、胆囊压痛点等。胆囊触痛胆囊触痛MurphyMurphy征阳性征阳性)健康评估（nursingassessment）60)健康评估（nursingassessment）61以以3 34 4个并拢的手指个并拢的手指取取70709090角，置角，置于腹壁上拟检查的相于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速应部位，作数次急速而较有力的冲击运用，而较有力的冲击运用，指端下有腹腔脏器浮指端下有腹腔脏器浮沉的感觉。沉的感觉。仅用于大量腹水病人的肝脾触诊仅用于大量腹水病人的肝脾触诊)健

18、康评估（nursingassessment）62 说明目的及可能造成的不适说明目的及可能造成的不适-减轻减轻其紧张或害怕的情绪。其紧张或害怕的情绪。取舒适体位取舒适体位 评估者应站于右侧。评估者应站于右侧。病人平卧，张口平静呼吸，双手病人平卧，张口平静呼吸，双手置于身体两侧、屈膝，腹肌放松。置于身体两侧、屈膝，腹肌放松。谈话有助于腹肌松驰。谈话有助于腹肌松驰。)健康评估（nursingassessment）63 手要温暖、干燥手要温暖、干燥 从健侧渐及疑有病变处，动作由浅从健侧渐及疑有病变处，动作由浅入深，指导病人做好配合动作。入深，指导病人做好配合动作。下腹部检查时，最好嘱被评估者排下腹部检

19、查时，最好嘱被评估者排空膀胱。空膀胱。)健康评估（nursingassessment）64叩诊方法叩诊方法间接叩诊法间接叩诊法（indirect indirect percussionpercussion）直接叩诊法直接叩诊法（direct direct percussionpercussion）)健康评估（nursingassessment）65)健康评估（nursingassessment）66)健康评估（nursingassessment）67)健康评估（nursingassessment）68)健康评估（nursingassessment）69)健康评估（nursingassessme

20、nt）70)健康评估（nursingassessment）71（1 1）保持环境安静，以免噪音干扰。）保持环境安静，以免噪音干扰。（2 2）选择适当的叩诊方法和体位。如）选择适当的叩诊方法和体位。如叩诊胸部叩诊胸部-坐位或卧位，叩诊腹部坐位或卧位，叩诊腹部-仰仰卧位。卧位。（3 3）充分暴露被检查部位，肌肉放松，）充分暴露被检查部位，肌肉放松，并注意对称部位的比较。并注意对称部位的比较。（4 4）注意指下振动感的差异。）注意指下振动感的差异。)健康评估（nursingassessment）72)健康评估（nursingassessment）73叩诊音叩诊音清音清音鼓音鼓音过清音过清音浊音浊音实

21、音实音)健康评估（nursingassessment）74)健康评估（nursingassessment）75)健康评估（nursingassessment）76)健康评估（nursingassessment）77)健康评估（nursingassessment）78 借助听诊器或直接用耳，经被借助听诊器或直接用耳，经被评估者体表听取体内或有关部位所评估者体表听取体内或有关部位所发出的声音。发出的声音。)健康评估（nursingassessment）79间接听诊法间接听诊法Indirect Indirect ausculationausculation)健康评估（nursingassessmen

22、t）80)健康评估（nursingassessment）81（1 1）环境安静、温暖、避风）环境安静、温暖、避风（2 2）根据病情采取适当体位）根据病情采取适当体位（3 3）耳件方向，软、硬管膜通畅）耳件方向，软、硬管膜通畅（4 4）体件紧贴，避免摩擦）体件紧贴，避免摩擦（5 5）注意力集中）注意力集中 肺部音肺部音-心音心音-呼吸音呼吸音)健康评估（nursingassessment）82 嗅诊时评估者用手将发自被评嗅诊时评估者用手将发自被评估者的气味轻轻扇向自己的鼻部仔估者的气味轻轻扇向自己的鼻部仔细辨别气味的特点和性质。细辨别气味的特点和性质。呼气味浓烈的酒味呼气味浓烈的酒味-酒后酒后氨味氨味-书书尿毒症尿毒症肝臭味肝臭味-肝性昏迷肝性昏迷 蒜味蒜味-有机磷中毒有机磷中毒烂苹果味烂苹果味-糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒)健康评估（nursingassessment）83)健康评估（nursingassessment）84问诊问诊)健康评估（nursingassessment）85)健康评估（nursingassessment）86)健康评估（nursingassessment）87)健康评估（nursingassessment）88)健康评估（nursingassessment）89