放射工作人员证

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1、放射工作人员证申请书申请单位（盖章）： 恩平市人民医院申请日期：2016年6月13日填写说明一、放射工作项目一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊 断，射线装置安装、维修、工业探伤等。二、“出生日期”一栏按 “YYYY.MM.DD” 填写，如：1980.01.01。三、“身份证号”一栏填写 18 位身份证号码，并与所提交的身份证复印件 相符。四、“从事放射工作日期” 一栏按“YYYY.MM”填写，如：2009.07。五、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间等。六、“职业照射种类代码按下表填写（诊断诊断放射学2A包括普通摄影、 透视、乳腺摄影、胃肠造影、床边摄影、CT、C型臂等；其它

2、2F包括X线骨密度仪、碎石机等）照射源职业照射种类及其代码1.核燃料循环铀矿开采1A铀矿水冶1B铀的浓缩和转化1C 燃料制 造1D反应堆运行1E燃料后处理1F 核燃料循环硏究 1G2.医学应用诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗 2D介入放射学2E 其它2F3.工业应用工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3C 放射性同 位素生产3D测井3E加速器运行3F其它3G4.天然源民用航空4A煤矿开米4B其它矿臧开米4C 石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E其它4F5.其它教育5A 兽医学5B科学硏究5C其它5D七、附表一“申请人员基本情况一览表”可增加续页。八、申报本申请表时须提交以

3、下资料（复印件须加盖公章）：（一）申请人经卫生行政部门指定单位组织的放射防护和相关法律法规知 识培训考核合格证明材料（复印件）。（二）具备资质的职业健康检查机构出具的申请人2 年内经职业健康检查， 符合放射工作人员职业健康要求的证明材料（如：放射工作人员健康检查表 复印件）；（三）具有相应资质的职业卫生技术服务机构出具的申请人 1 年以内接受 个人剂量监测的证明材料（复印件），（新上岗不需提供）；（四）申请放射工作人员的居民身份证（复印件）；（五）申请放射工作人员的大一寸免冠正面照片一张（背面注明工作单位 和姓名。九、本申请表及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用A4纸，逐页 加盖公章；凡

4、要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并 加盖单位公章。十、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工 整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同， 使用 A4 纸打印，不要自行更改。十一、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序 排列。单位 名称恩平市人民医院法定 代表人张*单位 地址恩平市恩城街道春园路30号负责人 /业主张*联系 方式固定电话0750-77*联系人李四移动电话135*放射工作 项目X射线影像诊断邮编529400职工 人数650放射工作人员数25医疗机构 许可证号440785*申请许可项目:放射工作

5、人员证附申报材料：（请在所提供材料前的内打“V”回1.身份证复印件（复印件） 页 回2放射工作人员上岗前放射防护和有关法律知识培训合格证明（复印件） 页 回3.放射工作人员近期免冠2寸半身彩色照片一张 张 回4.放射工作人员职业健康体检资料 份 回5.放射工作人员个人剂量监测资料 份 回6.放射工作人员执业资格证明 份回7授权委托书及被委托人身份证复印件（申请人非法定代表人和负责人时提供）页附申报材料共7件X页承诺书本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、 标准和规定。如有不实之处或侵权行为，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的 切后果。申请单位（签章）：恩平市人民医院法定代表人/负责人/业主（签名）： 张*2016年6月13日附表一：申请人员基本情况一览表姓名性别出生 年月日身份证号工作科室工作岗位照射种 类代码从事放射 工作时间吴六男1989.04 .05440785*放射科影像医师2A2015.06授权委托书兹授权委托李 四（身份证号码：440785*）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。本委托书有效期至该卫生行政许可证件 办结。委托单位（签章）：恩平市人民医院 委托人（签名）：张* 被委托人（签名）：李四2016 年 6月13 日