结核性胸膜炎

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1、概述结核性胸膜炎是结核菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜，或经淋巴管血行播散至胸膜而引起 的渗出性炎症。临床主要表现为发热、咳嗽伴病侧胸痛、气急等。常见于 3 岁以上的儿童，主要发 生在原发感染 6月内，原发灶多在同侧肺内， 往往不能被发现。发病与患儿对结核菌高度敏感有关。 临床上常分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性 脓胸（少见）三种类型。症状大多数结核性胸膜炎是急性病。其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干 咳和呼吸困难。胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或

2、咳 嗽而加重。由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜的刺激可引起反射 性干咳，体位转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷、气促，大量积液压迫肺、心和纵隔，则可发 生呼吸困难。积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。体征与积液量和积聚部位有关。积液量少者或叶间胸膜积液的胸部体征不明显，或早期可听到 胸膜摩擦音。积液中等量以上者患侧胸廓稍凸，肋间隙饱满，呼吸运动受限。气管、纵隔和心脏向 健侧移位。患侧语音震颤减弱或消失，叩诊浊音或实音。听诊呼吸音减弱或消失，语音传导减弱。 由于接近胸腔积液上界的肺被压缩，在该部听诊时可发现呼吸音不减弱反而增强。 如有胸膜

3、粘连与 胸膜增厚时，可见患侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸运动受限，语音震颤增强，叩诊浊音，呼吸音 减弱。病因结核性胸膜炎是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。结核杆菌有 4 型：人型、牛型、鸟型和 鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核性胸膜炎大多数由人型 结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、 光线以及化学物质等都有较强的耐受力。引起结核性胸膜炎的途径有： 肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜； 邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内; 急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎； 机体的变应性较

4、高，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出； 胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。因为针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证实80%结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改变。 因此，结核杆菌直接累及胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。检查1、胸膜活检： 针刺胸膜活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段。活检的胸膜组织除了可行病理 检查外，还可行结核菌的培养。如壁层胸膜肉芽肿改变提示结核性胸膜炎的诊断，虽然其他的疾病 如真菌性疾病、结节病、土拉菌病 （tuaremia） 和风湿性胸膜炎均可有肉芽肿病变，但 95% 以上的胸 膜肉芽肿病变系结核性胸膜炎。如胸膜活检未能发现肉芽肿病变，活检标本应该做抗酸染色，因为 偶然在标本

5、中可发现结核杆菌。第 1 次胸膜活检可发现 60% 的结核肉芽肿改变，活检 3 次则为 80% 左右。如活检标本培养加上显微镜检查，结核的诊断阳性率为 90% 。也可用胸腔镜行直视下胸膜活 检，阳性率更高。2、 X线检査：胸腔积液在300ml以下时，后前位X线胸片可能无阳性发现。少量积液时肋膈 角变钝，积液量多在 500ml 以上，仰卧位透视观察，由于积聚于胸腔下部的液体散开，复见锐利的 肋膈角。也可患侧卧位摄片，可见肺外侧密度增高的条状影。中等量积液表现为胸腔下部均匀的密 度增高阴影，膈影被遮盖，积液呈上缘外侧高，内侧低的弧形阴影。大量胸腔积液时，肺野大部呈 均匀浓密阴影，膈影被遮盖，纵隔向

6、健侧移位。3、超声波检查： 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确，并可估计胸腔积液的深度和积液 量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚进行鉴别。预防1、 控制传染源，减少传染机会：结核菌涂片阳性病人是结核主要传染源，早期发现和合理治 疗涂片阳性结核病人，是预防结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查 （摄胸片、PPD等）。对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减 少感染结核的机会。2、普及卡介苗接种： 实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。卡介苗为法国医师 Calmette 和 Guerin 在 1921 年所发明，故又称 B.C.G ，我

7、国规定在新生儿期接种卡介苗，按规 定卡介苗接种于左上臂三角肌上端，皮内注射，剂量为0.05mg/ 次。划痕法现已很少采用。卫生部1997 年通知取消 7 岁和 12 岁的卡介苗复种计划。但必要时，对该年龄结素试验阴性儿童仍可给予 复种。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。接种卡介苗禁忌证：阳性结素反应；湿疹或 皮肤病患者；急性传染病恢复期 （1 个月）；先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。鉴别结核性胸膜炎须与细菌性肺炎和类肺炎性胸腔积液，以及恶性胸腔积液进行鉴别。1、 细菌性肺炎：结核性胸膜炎的急性期常有发热、胸痛、咳嗽、气促，血白细胞增多，胸片X 线表现高密度均匀阴影，易误诊

8、为肺炎。但肺炎时咳嗽多有痰，常呈铁锈色痰。肺部为实变体征，痰涂片或培养常可发现致病菌。结核性胸膜炎则以干咳为主，胸部为积液体征，PPD试验可阳性。2、类肺炎性胸腔积液：发生于细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张伴有胸腔积液者，患者多有肺 部病变的病史，积液量不多，见于病变的同侧。胸液白细胞数明显增多，以中性粒细胞为主，胸液 培养可有致病菌生长。3、恶性胸腔积液：肺部恶性肿瘤、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜直接侵犯或转移、胸膜间皮瘤等均 可产生胸腔积液， 而以肺部肿瘤伴发胸腔积液最为常见。 结核性胸膜炎有时须与系统性红斑狼疮性 胸膜炎、类风湿性胸膜炎等伴有胸腔积液者鉴别，这些疾病均有各自的临床特点，鉴别不难。治

9、疗结核性胸膜炎的治疗包括一般治疗、抽取胸液和抗结核治疗。其化疗原则与化疗方法和活动性 结核相同。1、一般治疗：体温38C以上可卧床休息，一般患者可以适当起床活动。总的休息时间大约以 体温恢复正常，胸液消失后仍须持续 23个月。2、胸腔穿刺抽液： 由于结核性胸膜炎胸液蛋白含量和纤维蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，故原则上应尽快抽尽胸腔内积液，每周23次。首次抽液不要超过 700ml，以后每次抽取量约1000ml ，最多不要超过 1500ml 。如抽液过多、过快，可由于胸腔内压力骤降发生复张后肺水肿和 循环衰竭。若出现头晕、出汗、面色苍白、脉搏细弱、四肢发冷、血压下降等反应，立即停止抽液， 皮下注射

10、0.5%肾上腺素0.5ml，同时静脉内注射地塞米松510mg，保留静脉输液导管，直至症状 消失。如发生肺复张后肺水肿，应进行相应的抢救。胸腔抽液有以下作用：减轻中毒症状，加速 退热。解除肺脏和心脏血管受压，改善呼吸及循环功能。防止纤维蛋白沉着所致胸膜粘连肥厚。 目前也有学者主张早期大量抽液或胸腔插管引流可减少胸膜增厚和胸膜粘连等并发症。3、抗结核药物治疗：一般采用链霉素(SM)、异烟肼(INH)和利福平(RFP)或链霉素(SM)异烟肼 (INH)乙胺丁醇(EMB)联合治疗。链霉素(SM)0.751.0g/d，肌内注射,疗程23个月。异烟肼(INH) 0.3g/d ，顿服，利福平 (RFP) 0

11、.45 0.6g/d ，顿服，乙胺丁醇 (EMB) 0.75g/d ，顿服，上述口服药 物均连续服用 1.01.5 年。治疗过程必须注意抗结核药物的副作用，如听力的变化、视觉的变化 和肝功能等，发生时应根据情况减量或停用。结核性胸膜炎不主张常规使用糖皮质激素，因为有许多副作用。当大量胸腔积液、吸收不满意 或结核中毒症状严重时可用泼尼松 30mg/d ，至胸液明显减少或中毒症状减轻时每周减少510mg，一般 46 周停药。减药太快或用药时间太短，容易产生胸液或毒性症状的反跳。胸腔内注射抗结 核药物或皮质激素没有肯定意义。 抗结核药物在胸液的浓度已经足够， 胸腔内注射药物对胸液的吸 收及预防胸膜增

12、厚与不用药物者没有显著差异。治结核性胸膜炎有两怕日前，一些老年读者咨询本报，他们不幸患上结核性胸膜炎，在正规医院经过一年多的治疗，胸腔积 水已经消失，但是身体状况却变得很差，其中较为明显的症状是两腿沉重，全身乏力。他们很想知道结核 性胸膜炎到底是不是大病，治愈的难度在哪里？记者日前走访了中国防痨协会专业委员会秘书、北京老年病医院副主任医师席家宁。他说，患者之所 以有上述症状无外乎三种可能。第一种可能是治疗初期抗痨药的药量使用不足，这样疾病无法得到有效控 制，导致胸膜发生丰厚粘连，从而影响肺功能，导致脑部和心脏的缺氧；第二种可能与结核性胸膜炎无关， 是由于患者本身可能患有动脉硬化，脑血管供血不足

13、或者脑内已有小的脑梗塞病灶；第三种可能是患者长 期受病痛的折磨，胸腔经过反复抽水，造成营养丢失，再加上患者的情绪不稳定，食欲欠佳，营养摄入不 足，造成抵抗力下降。席家宁介绍说，治疗结核性胸膜炎不要嫌麻烦，最好直接到专科医院接受40 天以上的住院治疗。结核性胸膜炎一怕用药量不足。其实国家对此类疾病早有治疗标准，一般来讲是4至 5种药物，外加 激素类药物。用药量不足不是患者的原因，主要是少数综合医院治疗经验相对缺乏，患者一旦只服用两三 种抗痨药和激素类药物，不仅不能有效地控制病情，反而会使之加重。因为激素类药物在中间起到了辅助 作用，所以使用起来要特别谨慎。当抗痨药使用足量的情况下，它有助于消除炎

14、症，促进胸水的吸收；当 抗痨药使用量不足的时候，激素类药物的使用会加重结核病的发展。结核性胸膜炎二怕治疗不规范。如果患者不愿住院治疗，每天乘公交车往返医院和家庭，势必造成胸 腔积液反复出水。所以大多数胸科专家都建议患者至少保持40天的住院时间，一旦积水被完全抽干，患 者也不要盲目乐观，还要继续卧床休息7天以上才可以巩固前期治疗效果。席家宁介绍说，胸科专家在临床上发现， 70%以上的结核性胸膜炎是复发。这些老年患者大多在年轻 的时候感染过结核，进入60 岁以后，忽视或者忘记以前得过此病，在生气或劳累的情况下，休眠的结核 菌被激活，从而造成旧病复发。据席家宁介绍，北京老年病医院每年接收从综合医院转

15、来的患者有四五十人，其中 80%被延误治疗或 者被误诊为癌症。相反，那些直接到胸科医院就诊的患者往往经过不到2 个月的综合治疗，不仅胸腔积水 吸收得效果好，而且身体体质也恢复得快。结核性胸膜炎是由什么原因引起的？（一）发病原因 原发性结核病是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型，而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起，结核 杆菌的抵抗力较强，除有耐酸耐碱耐酒精的特性外对于冷热干燥光线以及化学物质等都有较强的耐受力， 湿热对结核菌的杀菌力较强，在65C 30min70C 10min80C 5min即可杀死，干热杀

16、菌力较差，干热100C 需20min以上才能杀死。（二）发病途径弓I起结核性胸膜炎的途径有：肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜；邻近胸膜的肺结核病灶 破溃使结核杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内；急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎；机 体的变应性较高胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出；胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。结核性胸膜炎有哪些表现结核性胸膜炎多见于3岁以上儿童，有发热、胸痛、咳嗽、盗汗等症状。一、症状起病可急可缓、多较急、起病多、有发热，高热12周后渐退为低热，同时，有患侧胸 痛、疲乏、咳嗽和气促等，咳嗽时积液侧胸痛加剧，如针刺样，待积液增多后胸痛即可减轻或消失。二、体征 积液少

17、时可无明显体征。早期纤维素渗出阶段可有胸膜摩擦音。积液较多时，患侧胸廓饱 满，肋间隙消失，呼吸运动减弱。触诊语颤减低，叩诊浊音，听诊呼吸音明显低于健侧，偶可闻少许水泡 音。大量积液时气管移向健侧。慢性期广泛胸膜增厚、粘连、包裹，可出现病侧胸廓凹陷、呼吸运动及呼 吸音减弱 。三、查体 可见患侧胸廓较健侧膨隆，肋间隙变宽或较饱满，病例胸廓呼吸动度减弱，叩诊浊或实 音，听诊呼吸音减低或消失，当渗出液刚出现或消退时可听到胸膜摩擦音。结核性胸膜炎容易混淆的疾病一、细菌性肺炎合并脓胸二、病毒性肺炎合并胸腔积液三、风湿性胸膜炎四、支原体肺炎合并胸膜炎五、恶性肿瘤合并胸腔积液结核性胸膜炎治疗方案首选链霉素及异

18、烟肼治疗，23个月后停用链霉素，异烟肼持续至1年。按肺结核治疗。1. 肾上腺皮质激素的应用 可减轻中毒症状，促进胸腔积液的吸收，防止或减少胸膜粘连肥厚。可用 泼尼松（强的松）每天12mg/kg，待临床症状好转，体温下降，胸腔积液减少或吸收，一般23周后开 始递减，疗程以 46 周为宜。如在减量过程中或停激素后，胸腔积液增多同时又伴有发热等症状，可将 激素加回到反跳前的剂量， 12 周后再逐渐递减。2. 胸腔穿刺治疗 病初，应作诊断性胸腔穿刺作胸腔积液常规及细菌学检查。在应用抗结核药物加激 素后，一般不需反复胸腔穿刺抽液。但胸腔积液量较大，出现呼吸困难时，可作胸腔穿刺减压治疗，如胸 膜炎转为结核

19、性脓胸，宜反复抽脓并以1%碳酸氢钠液冲洗后注入异烟肼0.1g。3. 外科治疗 经过内科治疗，临床症状消失，胸膜明显增厚，影响病儿的发育及呼吸功能，宜作胸膜 剥脱术。此外包裹性结核性脓胸，内科治疗疗效不佳，及早手术治疗。结核性胸膜炎的治愈标准一、症状消失，胸水全部吸收，血沉正常，胸部X线检查无明显胸膜肥厚者，则为临床治愈抗痨大 约要6个月左右.二、结核性胸膜炎治愈后应注意1、结核性胸膜炎，属于肺结核的一种类型，结核性胸膜炎并发有胸腔积液，经抽液、抗结核治疗后，是完全可以治愈的。少部分患者可有胸膜增厚、胸膜粘连等改变。轻度者一般不影响呼吸功能，不引起明 显症状。2、要注意，抗结核治疗要规范，在医生

20、指导下治疗用药要足量、足疗程，不能过早停药，一般疗程 应在 912个月左右，以免发生远期肺内和肺外结核，或在机体的抵抗力下降时有引起复发的可能。3、在给足量、足疗程治疗后，一般每半年一年检查一次，随访45 年。4、生活起居要有规律，病情治愈后应休息 23 个月，再适当安排工作。注意不要过于疲劳。平时应 保持精神舒畅，心情愉快，参加一些自己喜欢的文娱活动。5、饮食要富于营养，宜吃高蛋白、高维生素饮食，要多食含维生素多的蔬菜和水果。忌食辛辣、动 火生痰之品，有烟酒嗜好者应坚决戒除。6、在体力逐渐恢复后，应适当加强身体锻炼，增强体质，提高抗病能力，避免受凉，防止感冒。结核性胸膜炎急性期外敷回生膏疗效

21、分析为探索加速结核性胸膜炎胸腔积液的吸收，尽快改善患者的局部症状，避免使病情迁延，出现胸膜肥 厚及粘连的后遗症。我院对结核性胸膜炎急性期在强化期抗痨治疗对症支持治疗的基础上，外敷山西省运 城安国医院研制的回生膏，取得良好效果。现报告如下：临床资料1 选例标准：（1）年龄在 15 50 岁间，男女不限。（2 ）未经过治疗，病史不长，胸腔有中小量积 液。共 48 例，其中干性胸膜炎2 例，肋胸膜炎35 例，包裹性胸膜炎3 例，叶间胸膜炎2例，膈胸膜炎2 例，肺尖胸膜炎1 例。（3）排除其他原因的胸腔积液。（4）无其他合并症。2分组及资料概况：将入选的病例随机分为两组，A组为应用回生膏组共28例，男

22、16例，女12例， 平均年龄35.6岁。B组为对照组共20例，男11例，女9例，平均年龄34.7岁。3 治疗方法：（1）两组均不采用胸腔穿刺抽液治疗，均采用异烟肼，利福喷丁，吡嗪酰胺，乙胺丁 醇（或链霉素）系统抗结核治疗，配服西药强的松片1个月（递减疗法），剂量用法按常规执行。（2） A 组并用山西省运城市中医结核病医院研制的回生膏，采用病变对应体表外敷的方法，疗程一个月。（3） 两组强化治疗一个月后均继用抗痨西药口服巩固治疗至68个月后停药。4 疗效判定标准：（1）痊愈：症状体征消失， X 线胸腔积液吸收，肋隔角清晰锐利。（2）显效：症 状体征消失，X线胸腔积液吸收2/3以上（可辅助以B超检

23、查判断）。（3）好转：症状体征好转，X线胸 腔积液吸收1/3 （可辅助以B超检查判断）。（4）无效：症状体征无变化或变化不大，X线胸腔积液未吸 收或吸收1/3以下者（可辅助以B超检查判断）。5结果：两组病例均经治疗1个月后摄前后位胸片及B超检查，与治疗前对比判定效果，如表：由附表可见A，B两组的总有效率分别为96.4%, 80% （PZ0.05）讨论结核性胸膜炎是一种常见病，有报道我国的初始耐药率为46%，又为继发耐药的高耐药区。因此结核 性胸膜炎虽经早期正规应用抗结核药物，皮质激素加支持疗法，仍有相当一部分患者会造成病情迁延不愈， 发生胸膜肥厚及粘连的后遗症，有的甚至发展成脓胸，给患者的经济

24、及精神加重负担。如本文的B组就证 实了这一点，总有效率仅为 80%。回生膏是由多味中药熬制而成的，具有活血化瘀，清热解毒，消肿散结，敛病止痛，去腐生肌之功效。 其药效学试验表明，该药在一定浓度对临床多种耐药结核菌株有抑制作用，且能增强机体的细胞免疫功能， 无任何毒副反应。回生膏贴敷于皮肤表面，能加速局部的血液循环，促使抗痨药物较易进入病灶区，可增 强疗效。同时还可以加速局部新陈代谢，促进病变组织好转愈合。综上所述，回生膏局部外敷能够加速胸水吸收，减少胸水的形成，延缓胸膜肥厚的形成，减轻患者的 胸痛症状。该法简便易行，经济实用，值得向临床推荐。另一因素之一，激素能对抗变态反应，减轻中毒症状，减少

25、炎症反应，促进渗液吸收，减少胸膜粘连 肥厚。同时抽液可解除对肺及心血管的压迫，改善肺功能。在激素治疗下，细胞新陈代谢下降，吞噬机能 受抑制，结核菌易于活动繁殖，有利于抗结核药物发挥杀菌作用。内蒙古乌拉特前旗疾控中心 张 健及时治疗结核性胸膜炎的重要性 结核性胸膜炎是临床上常见的一种结核性疾病，此病是由于结核杆菌感染侵犯胸膜而发生。临床上一般分 为急性渗出性结核性胸膜炎和慢性增殖性结核性胸膜炎两种。一、急性结核性渗出性胸膜炎（即湿性胸膜炎）：此时病人多有发热、体温可在38C39C、胸痛、 咳嗽、胸腔积液等，积液多时病人则出现呼吸困难，纵隔移位，血沉增快， X 线胸片即可确诊。对这种病 人应及时地

26、应用抗结核西药和中药相结合治疗，控制结核病的发展，较快地减轻病人的中毒症状，也可间 断地配合胸腔穿刺排出胸水，防止胸膜增厚，一般多能取得较理想的效果。为了减轻中毒症状，减少胸水 的渗出，促进吸收，在正规抗结核药物治疗的基础上适当地应用一些激素，当临床症状好转，胸腔积液减 少或消失时可逐渐停止激素的应用。如果经过正规的抗结核治疗，仍然不能使病情好转，胸水吸收不理想， 反而形成包裹性胸膜炎，或明显的胸膜增厚，在发病4 个月以上就应该考虑纤维板剥脱的外科手术治疗， 以防止胸膜增厚，肋间隙变窄，胸廓塌陷形成畸形，使肺脏萎陷影响呼吸功能。二、慢性增殖型结核性胸膜炎（即干性胸膜炎）：此种情况多由于渗出性胸

27、膜炎没有得到及时彻底的 治疗演变而来。此时如果不抓紧时机，由于时间的延长，胸膜可以继续增厚，时间越长，胸膜增厚越明显。 我们通过大量的临床观察在4个月以上，胸膜增厚即可到0.51.5cm以上，五年以上的病例胸膜可增厚 到 2.5cm ，一般璧层胸膜较脏层胸膜增厚严重，这可能与血液的供应有关。在胸膜增厚的包裹性胸膜炎和 胸膜增厚的干性胸膜炎均可发生以下三种情况：1、胸廓畸形，胸腔变小，肋间隙变窄，肺脏压缩。2、璧 层胸膜和脏层胸膜之间都有一个死腔，都含有不同程度的积液，或大量干酪样坏死物，有时可以找到结核 杆菌。3、肺脏有明显的不同程度的压缩，肺容量减少，肺纤维化。胸膜增厚三年以上的病例，纤维板

28、剥 脱后，肺复张欠佳，或完全不能复张，不得不作局限性胸廓改形术。这样做的好处有：1）、防止胸膜进 一步增厚，胸廓畸形的加重。2）、减轻病人的经济负担。3）、不延误治疗。4）、尽早恢复病人肺功能。 5）、防止因治疗不及时可能导致病灶蔓延引起肺结核。6）、可以彻底治愈结核性胸膜炎。相反如果治疗 不及时，将会延误治疗时机，病人在无形中加重了经济负担。胸膜会继续增厚，胸廓畸形进一步加重，严 重的影响肺功能，甚至可使部分肺功能永久不可恢复。根据以上情况，我们主张在急性结核性渗出性胸膜炎时，应住院及时合理的彻底治疗，以求在这一阶 段完全治愈。如果没有达到预期的治疗目的，也不能漠不关心，无限期的等待，应对胸

29、膜增厚或包裹性胸 膜炎，力争在四个月以上尽快行纤维板剥脱术，这样做的目的不但解放了被压缩的肺脏，增加了肺功能， 更重要的是避免了形成胸廓畸形，特别应该提到的是胸膜增厚三年以上，肺复张的可能性就大打折扣，胸 廓畸形必然产生，所以我们呼吁患结核性胸膜炎的病人要及时治疗，把握时机，力争早期治愈，恢复健康， 享受美好生活。安国医院胸外科专家 薛复洲结核性胸膜炎是一种什么病？结核性胸膜炎是最常见的一种胸膜炎。结核性胸膜炎，属于肺结核病五大类型的V型，其虽非肺部病 变，但在临床上与肺结核有密切的关系。胸膜是一层浆膜，覆盖于肺表面及胸廓内侧面，分别称为脏层及壁层胸膜，两层胸膜围成一个间隙， 称为胸膜腔。在正

30、常情况下，胸膜腔内仅含少量浆液，起润滑作用，减少两层胸膜间摩擦作用，防止粘连。 胸膜炎是胸膜的炎症，可由于感染（细菌、病毒、霉菌、阿米巴、肺吸虫等）、肿瘤、变态反应、化学性 和创伤性等多种疾病所引起。8 / 12结核性胸膜炎的治疗和用药原则治疗原则：1.抗结核治疗。2.胸腔穿刺抽液。3. 对症、支持治疗。用药原则：1.结核性胸膜炎主要是用结核病药和胸穿抽液治疗。 2.糖皮质激素，可减轻中毒症状、促进胸液的吸收和减少胸膜粘连。结核性胸膜炎的 4个典型症状发热 发生率 84%89%，为中度或高热，发热与胸液存在关系密切，抽胸液后体温常能下降，胸液再生 长时体温又上升。咳嗽 发生率约 80%，多为干

31、咳。如同时有胸痛，则先有胸痛而后有咳嗽。引起咳嗽的原因可能是胸膜 炎刺激引起反射性咳嗽，胸液压迫气管、刺激气管壁可能也是一个原因。胸痛 发生率 70%84%，为胸膜性胸痛，疼痛部位限于患侧，随呼吸、咳嗽加重。胸膜炎早期痛较明显， 胸液增多后痛可缓解，抽胸液后痛复出现。呼吸困难 呼吸困难是最常见的症状，其原因可能：胸痛限制呼吸；胸液压迫肺体积减少，通气功能 障碍。呼吸困难常发生于胸膜炎的早期，过一段时间后，尽管胸液仍存在，呼吸困难也不明显。这可能与 健肺代偿和血流反射性使不通气的肺灌流减少有关。结核性胸膜炎吃什么好？饮食应以清淡为主,多吃鱼,肉,蛋,奶,豆类，少吃烟酒 辛辣,油炸,剌激性食品，水

32、果类榴莲 荔枝 芒 果等热性果品少食为佳，多食绿色蔬菜。平时除按医嘱坚持服药外，可适当增加营养。富含蛋白质的食物有：动物类食品，如鸡、鸭、鹅肉， 瘦猪牛羊肉；植物类食品，如面粉、豆类食物及大豆制品。食用时要煮熟煮烂，切忌生硬不易消化，不利 于人体吸收。中西医结合治疗包裹性胸膜炎 22 例临床观察摘 要目的：观察中西药结合治疗包裹性胸膜炎的效果。方法: 西药选择个体化的方案，采取3 联或4联，方案中均有INH、RFP，中药给予安国医院回生灵系列药内服外帖。结果：22例患者均收到不同程度 的疗效。治愈17例，明显好转3例，好转2例，中西药结合治疗包裹性胸膜炎疗效满意，是一种安全、 有效的方法。关键

33、词包裹性胸膜炎；中西医；回生灵；治疗中图分类号 R521.7 文献标识码 B 文章编号(2007)-0000-001 资料与方法1.1 资料 2004年3月至2004年12月就诊于安国医院的包裹性胸膜炎患者22例,其中男12例,女10例 ；病史3个月6个月12例，6个月9个月7例，9个月12个月2例，12个月以上的1例；初治13例， 复治9例；临床表现咳嗽15例，咳痰1 2例,低热8例，盗汗10例，胸痛 18例，胸闷18例，乏力 19例， 纳差20例；合并肺部病灶11 例，合并肺外结核6例。1.2诊断标准综合X胸片、B超、结核菌素试验、血结核抗体、胸腔积液生化、病理检查等结果，并可排 除其他原

34、因引起的胸膜炎。1.3治疗方法结合患者的用药史制定个性化的方案，用药为3联或4联，方案中均有INH、RFP，停用激 素。中药给予回生灵抗痨6号早中晚各4粒，回生散结丸早晚各1丸，回生舒肝丸午1丸；润肺化核膏3 张5 张外帖于病灶对应的体表或疼痛不适处。若纳差加参芪益肺丸中午1 丸，低热、盗汗的加百地滋阴 丸早1丸，咳嗽加回生止咳胶囊早晚各4粒，咳痰加回生清痰丸早晚各1 丸，症状消失停药。治疗6个月 后观察。1.4 疗效标准：1.4.1依据X线表现观察胸腔积液吸收情况:完全吸收：指胸腔积液完全消失；明显吸收：指胸腔积液吸 收1/2以上；吸收：指胸腔积液吸收1/31/2；无改变： 指胸腔积液吸收1

35、/3以下；增多：指胸腔积液 比治疗前增加。1.4.2 症状消失2 结果治愈:症状消失（平均消失天数28 d）,胸腔积液完全吸收，共17例；明显好转:症状消失，胸腔积 液吸收明显，共3例；好转:症状消失，胸腔积液吸收，共2例；不良反应：服用西药出现胃脘不适、肝 功异常的5例，在原方案的基础上加用保肝药后症状消失，肝功恢复正常。外帖回生膏出现皮肤过敏8例， 其中6例只表现为皮肤痒，经来回移动帖敷位置后不适感消失， 2例出现皮肤起红疹，停用等皮肤好转后 换位置帖。3 典型病例庞XX,男26岁，因胸痛、胸胀二月于2003年6月在内蒙胸科医院诊为“左侧结核性胸膜炎”，给予 2HRZE/4HR治疗，强的松

36、15 mg,1次/d，10 d减为10 mg,1次/d 口服，以后每周递减5 mg、2.5 mg。同 时胸腔抽水3次，第1次800 ml，第2次600 ml,第3次230 ml，2个月后胸片复查病灶基本吸收，自我 无不适感，自行停药并外出打工。5个月后复感胸痛胸闷，胸片复查病情反复，B超提示左侧胸腔积液已 形成分隔，胸膜肥厚。给予3HRZE/6HR治疗，同时链霉素0.75肌内注射，1次/d，1周后出现口唇麻木停 用此药。并胸腔抽水，前2次抽水量分别为150 ml、80 ml，后多次抽胸腔积液均未成功，1个月后胸片 复查未见明显好转，当地医院建议手术治疗，患者与家属拒绝。 2 004年2月就诊于

37、山西运城安国医院。来 院时胸痛并逐渐加重，以夜间为主，乏力，盗汗，时常自感午后低热，体温正常，纳差，消瘦。超提示： 左侧胸腔脊柱旁到腋后线第7肋10肋间可探及深约4 cm的液性暗区，内可见大量的分隔带，胸膜增厚, 距体表1.7 cm。意见：左侧包裹性胸膜炎。胸片及胸部CT片示：肺内未见明显的结核病灶。PPD强阳性， 血结核抗体3+,西医诊断：左侧结核性包裹性胸膜炎，中医诊断：悬饮痰淤阻络。继续原西药方案，B超 下2次抽胸腔积液未成功。中药方案：口服百地滋阴丸早1丸，参芪益肺丸晚1丸，抗痨6号早中晚各4 粒，散结丸早晚各1丸，回生膏4张分别外帖于胸痛处及左胸前、后、侧边，来回移动，4 d换一次。

38、用 药10 d胸痛明显减轻，20 d后精神转好，食欲增加，盗汗、低热消失，胸痛继续减轻。上方去百地滋阴 丸、参芪益肺丸，继续治疗。2个月后B超提示病灶明显吸收。继续原方案治疗至半年，胸片复查病灶基 本吸收, 达到临床治愈，随访至今无异常。4讨论 4.1包裹性胸膜炎是结核性胸膜炎中的一种，为脏层胸膜与壁层胸膜粘连将水包裹而成，一般多于延误诊 断或治疗不及时或治疗方案不当所致。包裹形成后病灶多呈纤维收缩、干酪坏死、周围淋巴管淤塞不畅。 药物到达病灶的通道受阻，局部的药物浓度降低。部分患者可发展为广泛的胸膜粘连甚至成为脓胸，故单 用一般的方法取效不满意。包裹性胸膜炎常见于中医的“悬饮、胁痛”，病初多

39、为表卫不固，邪郁少阳， 肺气失宣。气不布津留而成痰，饮停胸胁，或气滞血淤络脉淤阻。临证分型为邪郁少阳、饮停胸胁、络脉 淤阻、阴虚邪恋。此次所选病例均已确诊3个月之久，故用药总原则扶正祛邪。给予抗痨6号、散结丸理 气散结、活血化淤以杀其虫，削弱包裹胸膜形成的屏障作用；正气存内，邪不可干，同时依据患者的体质 不同加用百地滋阴丸或参芪益肺丸或气阴双补丸以调气、健脾、滋阴清热，标本兼治，祛邪不忘扶正，调 动自身的免疫力；回生膏外帖于皮肤，通过皮肤的角质层，采用细胞内扩散、细胞间质扩散和表皮深层转 运提高病灶部位的药物浓度而起到抗痨强体、清热解毒、敛疡生肌的作用，同时因膏药的温热作用还可加 速局部新陈代

40、谢。正如医学正传劳极所说“治之之法，一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以 复其真元” 。总之中西药结合症状消失快，病灶消失快，毒副作用小，是一种安全有效的值得推荐的治 疗方法。4.2治疗结果有2例胸腔积液只吸收不到一半，而它们的病史都在1 a或1 a以上，这说明不论中药还是 西药都应遵循早发现早治疗的原则，用药越早效果越好。4.3结核性胸膜炎的早期加用适量的激素可减少胸腔积液的渗出、促进胸腔积液的吸收，防止胸膜肥厚粘 连，一般用药4周8周，如果使用时间长会降低人体的免疫力，反会加重胸膜肥厚粘连，妨碍胸腔积液 的吸收。这里所录入的病例均已确诊3个月以上，故不再加用激素。参考文献：1 滑东方结核病的中医中药研究M.香港：香港医药出版社,2000.2 王永炎，张 天临床中医内科学M.北京:北京出版社,1994.3 彭卫生，王英年，肖成志新编结核病学M.中国医药科技出版社,1994.（赵澎涛）