医院年度自查报告与医院感染管理整改报告汇编

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1、医院年度自查报告xx年，我院在县委、县政府的领导下，卫生主管部门的具体指导下，紧紧围绕县委、 县府中心工作，突出“以病人为中心，以提高医疗护理质量为核心，构建和谐医患关系”的工作目标，深入开展“医院管理年”活动，切实加强医院管理， 狠抓内涵建设，注重医疗环节，安全意识得到增强，医疗护理质量进一步提高，医疗费用得到有效控制，医德医风进 一步好转，病员满意度进一步提高，医疗业务大幅度上升，社会效益和经济效益成效显著。 现将xxxx年目标任务完成情况自查情况汇报如下：一、事业发展（一卜经济效益：1、年度经济目标完成情况xxxx年，我院各项收入（含卫校）合计xxxx万元，较去年同期增长 15.6%，完

2、成年度目标 任务的120%;项目资金争取11万元，完成年度目标任务的 5.5%;设备投入500余万元，完成 年度目标任务的100%。2、加大招商引资力度，积极争取项目资金我院各项事业的飞速发展得到了省卫生厅的高度重视，为我院配置“国家农村巡回医疗车”一辆其中，随车配置的医疗设备价值高达70余万元。同时，我院开展与省内高等医药院校的横向联系，得到了 xx医院的大力支持，该院为我院捐赠了价值101万元的医疗设备;xx卫生职业学校争取到省卫生厅培训项目资金11万元，为院校的发展壮大和本地区卫生事业的发展做出了有益的贡献。3完善投入，促进发展为了满足人民群众日益增长的健康需求，今年，我院加强了设备投入

3、，其中，包括由省招标局招标完成的价值 348万元的c臂和dr已经安装完成，投入了使用。全年，共投资约 500余万元，购进设备计 30台件，有力的满足了临床的需要，使老百姓不用到xx就能够做到一些大型检查。（二卜社会效益：今年，我院门诊住院病员的社会满意度自查为95.6%，较上年又有提高，进一步树立医院的良好公众形象。医保农合工作持续开展，全年共为750人次出院社保病员报销医药费用172.5411万元,全年共为6989人次出院农保病员报销医药费用624.9422万元，医院积极宣传新农合政策，同时对农村参合病员的用药情况规定了一定比例，全力维护患者利益。新农合参合农民住院费用报付比例为 31.26

4、%，较上年度大幅度提高，使每一个病人都感受到党的惠民政策暖人 心。我院还积极派人参加科技四下乡、 计生三结合和向林强同志学习活动， 由院长亲自带队， 组织医务人员下乡义诊五次，到 xx 为当地老百姓免费诊治、咨询，向困难群众赠送药品及 钱物，受到社会好评。（三）、班子建设1、加强班子建设，争创“四好”班子。一年来，医院领导班子按照中省市县关于加强 党风廉政建设的要求，在实施党风廉政建设责任制过程中，做到领导重视、 目标明确、 重在 落实， 严格实行一岗三责， 进一步推动了我院党风廉政建设工作朝着“党委统一领导，党政齐抓共管， 纪委组织协调，部门各负其责，依靠群众的支持和参与”的方向健康发展。医

5、院党政都交换了新鲜血液， 三名年富力强， 思想、业务素质过硬的同志被选入领导班子。 医院 党政工坚持每周联席会议制度。至少每月一次中心组学习,中心组学习扩大到全院中层以上干部 ,严格实行一岗三责。医院积极整改，于9月上旬复评“市级最佳文明单位”成功。2、严格执行民主集中制原则，实行院务公开。对干部选拔任用，重大工程专项建设， 大额度资金使用等重大事项按照议事规则进行集体讨论决定。 在干部选拔任用、 技术职称晋 级，发展新党员等方面，都做到了事前公示制，广泛征求群众意见，接受群众监督。同时，按规定召开民主生活会， 经常性地开展批评与自我批评。 积极做好信访调查工作， 抓好投诉处理， 及时查办违纪

6、事件。 向就诊病人发放“行风问卷调查表”， 广泛征求病人对 医院医德医风建设的意见和建议，以及时发现问题，解决问题。二、医疗业务经营与持续管理1、加强医疗质量与安全管理，建立持续改进的长效机制为了强化医疗质量管理， 我们建立健全了院、 科两级质量管理组织， 成立了医疗质量管 理委员会、 药事管理委员会、 输血管理委员会和病案管理委员会， 形成了院长、 业务副院长、 职能部门、大内外科、临床科室质量管理小组的医疗质量管理体系，各司其职，各行其责， 齐抓共管。 医院制定并贯彻落实了持续医疗质量评估、 监督和整改的制度。 实行了医疗质量 管理责任追究制。在今年全省组织的“医院管理年活动”中复评合格。

7、2、严格执行实行药品网上采购，设备设施招投标采购制度。在设备采购、工程建设方 面，无论是大到数百万元的大项目， 还是只有几千元的小工程， 均采取公开招标的方式进行， 并邀请相关职能科室及纪检监察部门的同志参与， 引进监督机制， 使之一切都在众人的目光 下进行“阳光”操作。此外，药品、 器械均采用这种方式进行招标购置，对引进新药品种还 必须经过院药事管理委员会通过。通过这些办法，让利于患者700 余万元。透明度增加了，群众明白了，意见少了，各项工作得以顺利进行。3、严格执行各项收费政策和财经纪律。 我院坚持财务“统一领导， 集中管理”的原则， 一切财务收支纳入财务部门统一管理。 进一步规范了经济

8、活动决策机制和程序， 实行重大经 济事项领导负责制和责任追究制，重大项目集体讨论，交由职代会审查后按规定程序报批， 分清层次，责任到人。加强了财务收支管理，杜绝了“小金库”，强化了统一管理，严格实 行成本核算，降低了治疗运行成本。加强了药品、材料、设备等物质的管理，严格实行成本 核算制度， 想方设法堵塞漏洞， 努力降低医疗服务成本和药品材料消耗。 完善以工作量计酬 的分配方案，实行“按劳分配，打破平均、兼顾公平”的结构工资分配制度。为确保病员利益，我们严格按照 xx市医疗服务价格（试行）进行收费，对收费项目及 标准进行计算机网络管理， 有效地杜绝了各种不合理收费现象。 在医院的醒目位置公示了常

9、 见医疗收费项目及收费标准 ;为病员免费提供医疗费用查询服务 ;实施住院费用一日清单制 主动接受社会和病员对医疗费用的监督， 减少了医疗收费投诉。 严格临床合理用药相关规定， 规范用药行为，有效地缓解了群众“看病贵”的问题。同时严格执行医疗收费标准， 规范收费行为， 定期开展拉网式自查， 发现问题及时整改。 进一步完善价格公示、 查询及住院病员费用一日清单制， 主动接受社会和病员监督。 据市卫 生局半年情况通报，我院病员的人均住院费用和门诊费用居全市最低。4、建立防范和处理医疗事故预案为了加强医疗安全管理， 建立了从院部到科室的安全管理组织体系。 制定了医疗安全教 育、监督和整改措施，如防范和

10、处理医疗事故预案 、医疗风险预警机制 、医疗安全管 理补充规定 、医疗缺陷管理规定等。严格执行安全管理制度，定期总结医疗安全工作， 在全院医疗工作会议上进行通报。发生医疗争议， 及时与科室、当事人交换意见， 制止事态 扩大，并向主管部门报告，认真调查处理。5、完成了县委县府县卫生局下达的各项工作和应急任务。我院建立健全了各项急诊管 理和抢救制度，完善了公共卫生突发事件的应急预案 、工伤伤员的处置程序以及公 共卫生突发事件的应急处理和对外援救程序 ，制定了非典、人感染猪链球菌病、禽流感的 防治应急预案、 中美明星滑水对抗赛医疗急救应急预案。 除加强内部急救功能外， 还积极配 合政府及卫生主管部门

11、，完成了各项公共卫生突发事件的应急处理，在今年的xx 对抗赛、“ 703 ”大型车祸、xx片区学生传染病疫情防治中，我院干部职工不计个人得失与安危，无 私奉献，无畏工作，既保障了人民群众的生命健康，又为党和政府分了忧、解了难，切实履 行了人民健康卫士职责。 显示了我院在急诊急救方面的能力， 有力的配合了县委县府的工作。三、人才培养我院长期坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识和基本技能训练。坚持培训和“三基”、 “三严”考试。 每名执业助理医师和无执业资格人员， 均与本院执业医师签订了 指导协议书。医院选定了一批名老专家与德才兼备的中青年执业医师签定了导师指导合同， 对低年资住院医生或无执业

12、资格人员进行业务指导， 旨在培养和造就一批中青年骨干和后备 人才。圆满完成了年度培养任务，今年，我院完成在职本科学历培养11 人,确定了 10 名学科学术带头人。 我院有二十余人参加由国家卫生部组织的医师执业资格考试。 同时， 我院还 选送了 15 名医护人员到川医、省医、重医等省级医院半年以上的进修培训。医院还对近百 名低年资医生进行了为期一个多月的业务轮训， 考试考核通过率达 96%以上。为加强职工的 继续教育学习，医院还定期开通远程教学，对 299名实习生进行了考试、考核和实习鉴定。 为提高护理水平，组织护士参加全县护士操作比武， 3 名选手分别荣获技术操作标兵及能手 的称号，评选和表彰

13、了一批优秀护士。推广应用省市医学科技成果4 项。近年来，骨科发展保持了良好势头， 相继开展了骨诱导成骨材料的应用、 颈椎单开门治疗颈椎管狭窄、 特发性 脊柱侧弯畸形的矫形治疗、 新鲜死胎骨治疗肿瘤骨缺损和游离自体神经移植治疗周围神经缺 损等新技术和临床科研项目。心血管内科展了24 小时动态心电图监测、心脏电击除颤人工心脏起搏及食道心房调搏心脏电生理检查等新技术项目。四、改革创新织全院职工代表，高称人员 100 多人对全院所有中层干部进行了评议，对考核不称职和考评列最后的两名同志予以解聘;11月底，完成了新的一届中层干部的聘任;医院还安排人员参加;在 11 月中旬，组我院深化用人制度改革，积极探

14、索医院用人机制，实行了全员聘用制;同时我院对今年了由县人事局、卫生局组织的部分高校双选会，选了九名优秀本科毕业生 由县人事局、卫生局考核竟聘的人员全部实行了考试考核录用。真正做到了公平、 公正、公 开。五、构建和谐医患关系1、以人为本，构建和谐医患关系为解决群众“看病难、看病贵”问题，我院结合干部作风整顿工作，从增强服务意识， 转变服务作风着手，制定了尊重患者权益的服务规范;改善服务态度，规范服务用语 ;建立和完善医患沟通制度、病人投诉及病人回访制度;进一步增添便民措施，优化就医流程，规范医院各种标识 ;改善就诊环境，方便病人就医。如：医院实行挂号收费合一，全院门诊挂号 通号制，一号可以在任一

15、医生处就诊，认真解决患者挂号收费、划价取药排长队问题;为抽饿血的病人准备了牛奶面包，医院为此项支出约4 万元 ;设立了专家门诊，实行预约挂号、预约检查， 极大地方便了病员就诊， 缓解了“看病难”的问题。今年， 我院共医治无主病人 30 余人次，医疗费用全部由我院承担，而且我院出资请人为其护理，此项支出十余万元。 我们积极配合县残联开展“白内障复明行动”，共手术 360例病人，为此项支出 30 余万元。我们还同民政局和卫生局密切配合， 对五保、 低保病员实现了零费用住院， 病员出院后的全 部费用，由民政局和卫生局农合办及我院分担，受到社会的好评。我院对 xx 年中央补助儿 童先天性视力残疾和唇腭

16、裂项目进行了认真实施，该项目的开展，共筛查眼病患者 621 例， 其中手术 6 例，先天性白内障 1 例，内斜及上睑下垂各 2 例，对低视力进行矫治、配镜 96 例，共开支费用约 6 万元。2、积极有效地开展医德医风教育活动今年开始，我院紧密结合全省卫生系统县级以上医院开展的创建“群众满意医院”活 动，大张旗鼓地进行广泛宣传发动， 并针对一些热点问题特别是关系群众切身利益以及容易 出现问题的部门及事项， 我们均采取集体讨论通过的方式， 实行院务公开。 为达到标本兼治， 综合治理的目的，院领导与各业务科室负责人签订了责任状，实行院、科、个人三级承诺， 院方与各药品、 器械供货单位签订了责任状，

17、从源头上遏制了收受“回扣”、 药品促销费等 腐败现象的发生， 挤压出虚高药价中的水分， 有效地维护了群众的切身利益。 公开了举报电 话，设立了举报箱， 广泛接受群众监督。 全院无职工收受红包，药品回扣的违纪违法事件发 生。3、综合治理、维稳工作我院积极加强法制教育活动，持之以恒开展了“四五普法”工作，坚持每月学习1 2个法律法规，特别是加强对新颁法律法规的学习贯彻。加强综治内保工作，进行安全检查 20 余次，整改不安全隐患 5 处。医院及时出台维护稳定预按 、维护社会稳定工作五项 机制、公共卫生事件的应急处理和对外援助程序 等，成立了组织机构， 确保事事有人管， 件件有落实。职工的法制意识得以

18、增强， 守法意识得以提高， 全年，医院无刑事治安案件发 生 , 无职工群体性上访事件 ,无职工参加 xx 组织活动。六、加分项目1、工作突出，多次获得上级表彰奖励今年， 我院各项工作得以很大进展， 获得了上级有关单位的肯定。 其中，以我院重症监 护室工作人员为原型的爱心 icu诗伴舞节目，获得遂宁市卫生系统文艺节目调演特别奖， 并选送到省卫生厅参加全省卫生系统文艺节目调演， 并获得三等奖。 医院积极征订党报党刊， 被县委表彰为 “先进集体”。医院工会组织参加了卫生系统男子篮球比赛并荣获第一名。 团委工作得到团县委通报表彰， 一人被评为“优秀团干部”。 医院关心下一代工作受到县关 工委表彰并受赠

19、牌匾一个。医院新农合工作开展顺利，一位同志被县府办表彰奖励。全院职工形成了爱学习， 比业务的良好风气， 全年， 职工在国家级学术期刊上发表论文 10 余篇，在省级学术期刊上发表论文 20 余篇。有三项科技成果获得县科技成果奖，一项获 市科技成果奖。3、扎实开展“社会主义新农村建设帮扶”活动4 月中旬，在“社会主义新农村建设帮扶”活动组织协调会上，我院就作了发言，表示 坚决支持县委、县政府提出的新农村建设实施意见。坚持每月到联系点督促，联系;深入熊家祠村进行调查研究，了解村情，掌握了第一手资料，为当地党委政府提供建设性意见，提 供相关信息，决策依据，互相沟通交流，商谈具体帮扶方案与措施;协助镇村

20、制定了新农村建设方案及农村经济发展规划 ;深入村社，规划好“四村一园”，取得明显效果;在资金上给予了 3 万元的支持 ;积极为其寻找致富项目，收到了一定效果，帮助示范点困难群众杨文脱 贫致富 ; 协助建成村通达路， 解决村民出行难问题。 目前， 示范点内基础设施建设效果良好， 其中：修建入社水泥路 4 条，共 800米，通村水泥路 1000米， 串户路 1000 米;户办工程基 本完工，改水改厕，解决了群众安全饮水问题，达到了“亮化、美化、绿化”的标准，环境 卫生得以改善 ; 搞好养殖业和民办企业的发展，新增个体工商户 10户，每家均有 1 人以上 外出打工致富。4. “三城联创”工作我院配合

21、县委中心工作安排， 大力开展“三城联创”工作， 加强了组织领导， 落实了机 构人员，认真完成各阶段工作任务， 为争创省级文明城市、省级园林城市、 国家级卫生城市 等目标做贡献。在每次省市县将我院作为现场单位考核时，均做到了专人负责，领导满意， 考核结果满意， 有力的促进了创建工作的顺利开展。 同时， 继续保持了“省级卫生单位”的 荣誉称号。xxxx 年，我院的改革与发展面临着严峻挑战，卫生政策尚不明朗，药品的大幅降价， 工作量的大幅增长， 业务收入相对下滑， 广大病员对医疗服务的要求越来越高， 医院现有基 础设施不能满足病员的需要， 医疗机构的竞争日趋激烈， 致使我院的运营成本不断攀升。 但

22、我们信心百倍，团结一致，以强烈的责任感和使命感去努力完成xx 年的工作，确保医院各项工作的全面落实，促进医院健康、持续、稳步地向前发展医院感染管理整改报告市卫生局：为了深刻吸取我院发生医院感染暴发事件的教训，XX年8月以来，我院先后召开了院务会、院支委会、院感管理委员会会议，各 科也先后召开了科务会，通报了市区卫生疾控执法部门领导及专家来 我院进行的院感专题研讨会精神。院长 XX带领院务会、院感管理委 员会成员连续2天现场办公并召开了院感专题会，针对各科查找出的 院感问题和建议，根据市区卫生疾控执法部门领导和专家们的意见， 结合我院实际情况，特制定医院感染管理整改落实方案。一、指导思想及整改目

23、标：以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以深入学习贯彻 科学发展观为动力，以医院感染管理的相关法律法规为标准， 以医院 科学设置、科学管理、科学发展为最终目标要求，通过整改，着力解 决对医院感染管理思想重视不够、 管理人员配置不规范、相关制度不 健全、制度规范执行不逗硬、必要设施设备不足等突出问题，达到提 高医院感染管理水平，更好维护病人及全院医护人员的身体健康， 有 效规避院感恶性事件的再次发生，确保医疗安全的目的。二、具体整改措施：（一）进一步完善医院感染管理组织体系：在有医院感染管理委 员会、兼职院感科长、专职防控人员、各科有院感小组的基础上，尽 快设立专职的院感科长，形成完整的院

24、感管理组织体系：医院感染管 理委员会（院长任主任、副院长任副主任、各职能科室负责人为成员， 院感委员会下设办公室， 分管领导兼办公室主任、 院感科长为办公室 副主任）,院感科 （设专职科长及专职工作人员 ）、各科设院感小组 ,科室 负责人为组长 ,科室骨干为成员 ,使医院感染防控工作有组织保障。 （牵 头领导： ，责任人： 整改时限： XX 年 月前）（二）设立急性观察病区： 将原三病区（女病区）和原应急病区 合并为急性观察病区， 中间连接带改建为病人开放场地， 集中收治新 入院男女病人，住院观察 7-10天，排除感染性疾病后再转住其他病 区，以形成缓冲区，切实避免潜伏期感染源、隐性感染源进入

25、其他病 区。（牵头领导： 责任科室： 参与科室： 整改时限： ）（三）进一步健全完善管理制度： 根据*市 XX 年医政工作要点、 卫生部 XX 年“以病人为中心、 以提高医疗服务质量为主题”的医院 管理年活动方案中对医院感染管理的相关规定与要求， 结合医院院感 控制的薄弱环节，进一步建立完善门诊筛查制度、探视陪伴制度、 病人开放管理制度及陪伴须知 ，明确职工患感染性发热疾病 时的工作限制及休假规定， 职工、职工家属患感染性发热疾病不得进 入病区治疗等规定，从而尽可能地控制外源性感染源。 （牵头领 导： 责任科室： 整改时限： ）（四）落实制度、严格逗硬： 要进一步完善院感考核奖惩办法和 责任追

26、究办法，成立院感质量考核小组，细化考核指标，增强办法的 可操作性及合理性， 院感科每月组织对全院实施院感质量考核， 并在 每月的院周会上进行质评，逗硬奖惩措施，交流管理经验，着力形成 良好的院感管理长效机制。 同时每月根据各科的环境卫生学及消毒药 械监测结果，对发现的问题要认真分析，及时处理，要求责任科室限 期整改到位，对问题严重的科室、限期整改不达标的科室要坚决惩处， 决不手软。各临床科室、 检验室要严格执行无菌技术操作规程及消毒 隔离制度， 严格治疗室规范化管理及急救物质管理， 每周坚持做一次 终末消毒处理， 严格无菌物品与非无菌物品分类放置， 所有可重复使 用的物品严格做到高压灭菌， 认

27、真做好可致医源性感染的细节护理工 作。新增消毒设施的科室应立即着手建立规范消毒记录。 （牵头领 导： 责任科室： 参与科室： 整改时限： ）（五）加强院感监测：严格按照医院感染管理办法 及卫生部 公布的医院监测规范相关要求，扎实开展医院感染管理的日常监 测工作。重点是医院环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、住院病人 医院感染监测、重点科室、 重点区域的医院感染监测。月内拟与市疾 控中心达成环境卫生学与消毒药械的监测协议，近期已充实检验人 员，编内考调 1 人，编外已聘 1人，作必要的技术准备及硬件准备后 逐步开展各监测项目。（牵头领导： 责任科室： 整改时限： ）（六）加强院感及传染病知识培训力

28、度： 针对我院医务人员对医 院感染管理基础理论掌握不够和基本技能缺乏的特点， 针对各科工作 特点，采取多种形式的法律法规、规章制度的培训学习。院感管理专 职人员保障每年至少一次的省、 市院感管理知识培训， 以保障知识的 更新。保证每年对各院感小组负责人院内培训达 8 学时以上，适时选 派重点科室院感小组负责人参加省市培训。 全员培训每年达 6 学时以 上，新进人员培训合格后上岗，逐步形成院感培训的长效机制。同时 做好参训人员的签到记录， 对无故不参加的个人、 参学率不达标的科 室严厉惩处。（牵头领导： 责任部门： 具体责任人： 参与部门： 整改时限： ）（七）加大硬件设备的投入力度： 为原二病

29、区增设通风设施； 为 各科治疗室及隔离观察室增添负离子空气消毒机； 为各门诊及检查诊 室增添紫外线灯、流动水洗手设施；为各病区增置治疗车、护理车； 为化验室增购高压灭菌锅以及微生物室的必要设备。 （牵头领 导： 责任科室： 整改时限： ）（八）多措并举保护易感人群： 各科严按开放制度， 做到每周至 少半开放管理 4次，每次时间不少于 2 小时，病人开放率不少于 60%， 增加病人户外活动时间， 并将此纳为科室护理目标管理范围， 年终考 核与奖金挂钩。同时各科成立康复小组，增加工疗、体疗等康复项目 并认真组织实施。 伙房要切实为病人改善住院饮食结构， 增强病员营 养，增进病人体质。秋冬流感高发季

30、节，为全体病人及医务人员进行 流感疫苗的免疫结种， 增强抵抗能力。（牵头领导： 责任科室： 参 与科室 整改时限： ）（九 ）加强生物安全 :尽快成立生物安全管理委员会 ,按相关要求落 实法定代表人为第一责任人和相应科室责任人 ,在显著位置设生物安 全标识，对实验室废物严格无害化处置后再纳入医疗废物处置， 并严 格按照广市卫发 XX148 号文件要求进行实验室生物安全备案管理， 备齐资料后报相关部门。 （牵头领导： 责任科室： 整改时 限： ）（十）完善消毒产品的索证管理： 进一步完善消毒产品的进货查 验收制度，细化执行环节，明确索证类型，落实责任到人。 （牵头领 导： 责任科室： 整改时限：

31、 。）三、主要保障措施:（一）加强领导，狠抓落实。各分管理领导要经常过问分管部室 的整改落实情况，对需要多个部室配合整改的，要加强协调，推动落 实，确保整改工作取得实效。（二）明确责任，细化措施。医院各部门、各科室务必高度重视 整改工作，明确整改工作的具体责任、要求和整改期限，严按本方案 确定的整改工作分工安排，细化落实措施，尽快组织协调相关人员落 实。（三）分步实施，扎实整改。凡是具备整改条件的，要马上整改; 通过努力能够解决的，要在限期内整改；受客观条件限制一时解决不 了的，要积极创造条件，采取得力措施逐步解决。（四）强化督查，定期通报。各分管领导要加强对整改工作的督 促检查，对分管部门的整改工作要跟踪督办。同时，院感管理委员会 要不定期组织院感专项检查，对整改工作成效明显的进行通报表扬， 对整改工作措施不力、效果较差或影响较大的，进行全院通报批评。我院承诺将严格按照以上整改落实方案，认真完成各项整改任 务，并以此为契机，扎实推进我院院感管理工作的规范化进程。