心脏外科术后监护与处理

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1、心脏外科术后监护与处理一、原则 :、测护理从细从严，医疗用药有效从简。、尽快恢复各系统的生理状态（容量、心率、心律、心肌收 缩力、尿量、血压、血气、电解质及呼吸等） 。、 畸形矫治满意、 血流动力学基本恢复正常者， 尽量少用药， 以免医源性干扰其生理状态的恢复过程。、若遇低心排，尽早大剂量用药，然后根据病情渐减量。如 此可缩短低血压持续时间，减少各系统缺氧性损害（无氧 代谢、高乳酸血症、尿少、内分泌应激改变）的时间和程 度。二、ICU 医护人员必须了解的交接班内容：1、年龄、体重（以便调节呼吸机参数及配药） 。2、诊断、手术名称、畸形矫正情况（各心腔压力） 、胸膜破否3、术中心肌保护、CPB寸

2、间、升主动脉阻断时间及术中意外情况。4、各种引流、测压管道及起搏导线安装情况。5、出手术室时血容量、尿量、电解质、血气、 ACT情况6、目前特殊用药，如正性肌力药、扩血管药、变频及抗心律 失常药物的用法用量及输液速度。三、循环系统（血流动力学）常规检测项目：（一）前负荷：附表I表I 心内及血管内压力的正常值平均范围（mmHg部位婴儿和儿童新生儿右心房a,37;v,25;平均,15平均,03右心室1530/253565/15肺动脉1530/510(平3565/2040(平均,1020)均,2540)肺楔压a,37;v,515;平均,512左心房a,37;v,515;平均,510平均，14左心室8

3、0130/510原表引自 Rudolph AM, Cayler GG: Pediatr Clin North Am 5: 907,1958. a: 体循环动脉血； v: 混合静脉血畸形矫治满意心肌保护有效且心输出量正常者无须特殊监测。 手 术应激反应2 4 - 4 8小时内可恢复。一般项目监测为CVR右室前负荷（6 12 cmHO）、PCW或LAP 左室前负荷（8 12 mmH或5 12 mmH）若无三尖瓣病变，CVP可正确反映右室前负荷。若无二尖瓣病变PCW或 LAP可正确反映左室前负荷。影响前负荷判断的因素有：胸腔内压力大小的改变（如PEEP、心包填塞等）、心室顺应性（心肌缺血、心衰、贫血

4、以及治疗措施、 心肌发育、心肌肥厚程度） 、畸形矫治情况及容量等。如TOF如流出道疏通满意，一般维持 CVP5 12 cmHO即可， 若疏通不理想或肺动脉闭锁及三尖瓣闭锁行 Ton tom术后，则须高CVP 维持前负荷，常需2 0 cmHO或以上。如ASD TAPVC术后因左室发育差，右室发育好，故 CVP应低一 些，一般要求正常低值或比正常值还要低。原则为有满意的尿量、动 脉血压，末梢暖即可。此时的CVP即为满意的CVP前负荷是满意的。如左室梗阻或肥厚性病变（如 AS瓣下隔等）左室顺应性差， 故需较高LAP, 般要求15 18 mmHg虽然肺动脉压力25 mmHg 才会发生肺水肿，但LAP1

5、5 mmH很少能增加心输出量且往往引起 心输出减少。另外，术后二尖瓣功能不全者，LAP不能准确反映血容量，需要综合判断，如出现静脉充盈、肝大等情况，前囟、眼窝是否 凹陷。如术中未置LAP管及Swan-Gang导管，可于停机后，心跳有力时 以 LAP 引流管及腔静脉引流管压力值作为术后粗评前负荷及指导补 液的根据。（二）后负荷：应测体循环阻力SVF以及肺循环阻力PVR确定左右室后负荷，事 实上工作中主要依据动脉压及尿量、 皮温、皮肤鸡皮花斑等判断左右 室后负荷。影响左室后负荷的因素：心室阻抗、血流速度、血液粘滞度、心 室顺应性、大血管弹性、末梢血管床多少及血管张力，其中血管张力 和血液粘滞度临床

6、意义较大。（温度一一血管张力）缺氧、酸中毒、 低温、疼痛会增加体肺血管阻力。后负荷增加，要慎用儿茶酚胺类药 物，以免增加氧耗、降低心排。心脏术后多表现为低排高阻型。故一 般原则为儿茶酚胺类和扩血管药并用。（三）心肌收缩力及心功能的估计（心排量、心指数 EF）： 影响心肌收缩力的因素： 术前心肌缺损所致压力或容量负荷致使 收缩力长期受损。术中药物麻醉、心肌缺血、大范围心肌切开或心肌 切除影响心肌收缩力。术后低氧、酸中毒及药物会影响心肌收缩力。术后心肌收缩力目前尚无特殊性指标可供监测 （心排量、心指数、 射血分数均须特殊设备）。临床一般是靠HR LAP CVR Bp及结合各 组织及器官的灌注情况作

7、经验性的粗略估计。一般认为手术室尿量1 ml/kg/h、心电无心肌缺血改变。Bp正 常范围、神志清、精神安定、末梢温暖、皮肤无鸡皮花斑、不湿冷为 组织灌注良好。评价参数： HR?、LAPJ、CVR；、MAR、尿少：容量不足； CVRT、MARE常或偏高：容量过度、三尖瓣病变、右心功能J; HR?、CVR进行性f、MAR :心包填塞、严重心功能不全； CVRT、MA?、末梢冷：可能周围血管阻力高或循环容量大，可 试用血管扩张剂、利尿剂； HR?、LAP?、CVR正常、MAR、末梢灌注差：可能心功能R 低心排综合症。（四）心电监测：心率、心律（H ）心肌供血情况（V5或全导联） 附表H、皿表H 不

8、同年龄段血压正常值年龄（岁）收缩压/舒张压平均压（mmH） *（mmHg0.580/46570.5 1.089/60701.0 2.099/64762.0 4.0100/65774.0 12.0105/657812.0 15.0118/6885 15.0120/7087弓 1 自 Nadas AS,FylerDC: Pediatriccardiology,Philadephelphia, 1972, WB saunders*动脉平均压=舒张压+1/3脉压表皿心脏术号康复期小儿窦性心率的正常值范围年龄心率（次/分）01月12 0-19 016月110-18 0612月10 0-17 013岁36

9、岁615 岁15岁901608 015 08 014 07 013 0引自 Kirklin JK, Kirklin JW: Ann Thorac Surg 32: 311, 1981手术后心率一般为稍快于生理标准心率，见先心病外科学175 页表。心率过快则心室舒张期短、每搏输出量少，心输出量低，影响 冠状动脉及重要脏器的灌注且增加心肌耗氧；心率太慢亦可导致心排 量减少，故应控制在一个理想的范围内。影响心率的常见因素：容量不足、低氧血症、疼痛、发热、酸中 毒、电解质紊乱（低钾、低钙、低镁）、贫血、心功能不全、强心药 物干扰过度及心包填塞等。心律失常：常见为房颤、房早、室早、室速、室上速、室颤、心

10、 室停搏等，应严密观察、监测，做好应急准备。心肌缺血：需V5或18导联心电图确定，用硝酸甘油扩张冠状动 脉。（五）尿量监测： 1ml/kg/h。反映肾血供及肾功。尿比重： 1.0121.025。若升高则为尿浓缩，下降为尿稀释；血尿：多位尿道膀胱粘膜损伤，少有血液病表现；血红蛋白尿，见后。（六）一般情况观察：神志安静否（脑血供及有无脑水肿）、末梢皮 肤（温度、鸡皮花斑）、脉搏强弱（足背动脉）。（七）引流量：若引流液颜色鲜；引流量4 ml/kg/h X3h; ACT 正常；凝血机制正常，为二次开胸止血指征。四、循环系统常见问题的处理（一）前负荷（容量）的控制：附表W表W 液体和电解质患儿体重ml/

11、kg/hml/kg/d非新生儿：D5.2NS加入 20mmol/LKCL0 10kg410010 20kg250(10kg 加1000ml/d) 20kg120(20kg 加1000ml/d)新生儿生后1天生后23天5 0 7 5 D10W无电解质48 010 0D10W.2NSw/20mmolKCL4100D10W.2NSw/20mmolKCLD5.2NS表示5%葡萄糖中加入0.2 %生理盐水；20 mmol/L KCL表示每毫升液体含氯化钾2 0 mmo； D10W表示10%葡萄糖液。1、满意的前负荷：术后补充容量主要依赖胶体，而不是依赖晶 体。术后第一个2 4小时，因CPB后组织间隙水肿

12、，故应一边利尿减 少组织间隙水容量，一边输注胶体补充血容量。常用胶体为血浆、白 蛋白、全血及红细胞。2、补容量的两个指标：参考 CVP LAP（PCWP）Bp尿量及 周围循环情况；成人 Hb10 0 g/L，小儿Hb12 0 g/L ,紫绀 者Hb12 0 g/L （HCT35输RBC 4 0%输血浆或蛋白）低于此 值输红细胞或全血，高于此值补血浆或白蛋白。3、晶体液的成分、入量及速度:晶体液以510%葡萄糖溶液为主， 加少量盐水（冲洗膀胱之 肝素盐水足矣）。包括钾镁及溶解抗生素、各种药物之液体。一般成人 5 0 ml/h(1ml/kg/h)儿童：第1个10 kg=4ml/kg/h=100ml

13、/kg/d第 2 个10 kg=2ml/kg/h=50ml/kg/d第 3个10 kg=1ml/kg/h=20ml/kg/d新生儿：1天：3 ml/kg/h23 天：4 ml/kg/h47 天：4 ml/kg/h计算之半量。入液速度：12 ml/kg/h ，成人低值，儿童高值；心功能好高值， 心功能差低值。能口服后尽量减少静脉补液，输液仅限于维持输入药物和保持深静 脉管通畅。如不能口服则术后12天按上述计算量，3天后逐渐增加，至第 5天加至全量，注意补钾、镁、钙、糖。（二）后负荷：CPB后新生儿及成人易至血管阻力高。主要原因为：缺氧、酸中毒、低温及疼痛等。另外手术疏通不彻底、残余的左室或右室流

14、出道梗阻亦会致后负荷增加。降低后负荷可减少心脏做功，改善心功能。常用： 米力农0.30.7卩g/kg/min氨力农37 I g/kg/min 硝普钠0.53.0 1 g/kg/min （直接松弛平滑肌，可有效降低外周和肺血管阻力，最大8卩g/kg/min，监测硫氰盐浓度，以防氰化物中毒） 硝酸甘油15 1 g/kg/min （心肌缺血尤宜）血压高于术前10%则用上药。a. 附增加后负荷药： 去氧肾上腺素 正肾素 垂体后叶素 0.0003 0.002 1 g/kg/min术后容量足，低血压可考虑应用，以改善地心排。b. 附减少前负荷药物： 速尿0.10.2mg/kg/次，最大58 mg/kg/次

15、。 利尿酸 0.5 1.0 mg/kg/ 次 丁脲氨1mg欣，成人。对液体潴留轻者，以限制液体入量为主，较之用利尿剂为好，可避免因利尿剂导致电解质紊乱。（三）增加心肌收缩力药物的应用（变力、变频）术前心脏缺损所致压力或容量超负荷使心肌收缩力受损。术中麻醉、药物、心肌缺血、切断或切除心肌范围过大。术后缺氧、酸中毒及药物会影响心肌收缩力。CPB改良超滤会造气改善心功能，但术后4小时心指数则会低于停CPB寸，912小时又好转。为防止低心排，一般停 CPB即给予正性肌力药。a. 速效静脉维持： 多巴胺 25卩g/kg/min肾剂量，扩肠系膜及肾血管5 101 g/kg/min增心输入量并略加快心率10

16、 201 g/kg/min增加肺血管阻力15 1 g/kg/min则加副肾，尿少合用多巴胺肾血流增加 多巴酚丁胺：剂量同多巴胺，可外周静脉输入。 异丙肾上腺素：0.050.16 1 g/kg/min心率+正性肌力宀心输出f 米力农：首剂负荷量501 g/kg/ 15 min降低后负荷+正性 肾上腺素：0.05T.0 卩 g/kg/min 多为 0.10.2 卩 g/kg/min 新生儿个例可短时期内大剂量。多用于多巴胺效果不佳时。多巴胺+ 肾上腺素可明显增加心排量。若EP偏高可加用硝普钠，V 0.1卩 g/kg/min为小剂量，0.10. 3卩g/kg/min为中剂量b. 氯化钙：正性肌力，短

17、时效。50100mg/kg/次，q68h或持续泵 入，每输入库血100ml给葡萄糖酸钙100200mg以对抗保养液中的 枸橼酸钠。婴幼儿必须保证血中游离钙在正常范围。c. 洋地黄的应用，见表V、W肾功能正常，血钾在3.5mmol/L以上方可应用。重症肺高压、复 杂畸形、术后残存分流及术前心功能差者用。HmAVB不宜。表V地高辛用量年龄、体重24h 化量 mg/kg24h维持量mg/kg口服静脉口服静脉1个月W2岁0.060.040.0250.015210岁0.040.030.0150.010新生儿及婴儿0.040.030.0150.0101个月W2岁剂量同。化量的1/2为首量，余1/4 q8h

18、。维持量为1/8 q12h（即1/4化量）或10卩g/kg分两次成人化量 0.75mg,首剂 0.250.5mg，后 q6h 0.25mg。表W 西地兰用量年龄化量用法12岁0.04mg/kg首剂1/21/3余分三次2 4210岁0.02 0.03mg/kg小时内给足首齐0.2 0.4mg成人0.8 1.2mg/kg余分三次2 4小时内给足地戈辛酉也剂V1岁10卩g/kg/d阜外协定处方V4岁8 g/kg/d1 ml=0.05 卩 g 7.57.6 , PEEP48mm2,且四肢冷为周围血管收缩、无氧代谢增加。可抽上腔静 脉血做血气分析。6 0%为正常。若低于此值，甚至达4 0%，为组 织灌注

19、差。现在的观点，血压较术前低10%无关紧要，关键要有良好的组 织灌注。若组织灌注好即使尿少亦无妨。10 kg体重血压7 0/4 0 mmHg卩可。组织灌注好的标志：血压正常或略低，四肢末梢温暖，足背动脉 搏动良好，lac v2, SQ60%在多伦多儿童医院，他们用酚卞明扩血管使患儿全身皮肤潮红， 但血压却相应较低。小婴儿4 0 /2 0 mmHg他们不予处理。如血压 太低可用正肾对抗。4、 腹膜透析：如低心排伴有渗漏综合症， 只要容量确已补足， 又用了正性肌力 药物，虽尿少不可怕，如尿少水肿并存则腹透。如以向外拉水去除炎性介质为目的， 则腹透周期为1小时； 如属 术后晚期感染、缺氧代谢产物及B

20、UN尿素氮的排除为目的，周期可以 适当延长至23小时。术后近期主要为向外拉水。$、游离钙的测定及补充：要特别注意游离钙的测定， 因为输血、 输血浆及蛋白等胶体可使 游离钙变为结晶钙，影响心功能。一般输血或血浆100 ml 补钙2 0 0 mg随时测定血钙予以补充。10 kg体重2 0 0 mg/2h,纯钙泵入。6、心率、心律的调整: 小婴儿术后心率宁快勿慢，如皮温低、尿少可提高心率，如1 0 kg体重心率12 0次/分则慢，可给6 5 4 - 2提高至140次 分，如此可能改善尿少及皮温低。 室上速需紧急处理：常用柯达龙、心律平，如以属术后几天亦 可用文络。如心电图示代偿性心律快， 勿用降心率药， 可调其他因素待其 自然调整。如补容量、降温、止痛、镇静等。（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收 获，努力就一定可以获得应有的回报）