手术安全核查和手术风险评估制度及流程

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1、手术安全核查和手术风险评估制度及流程手术安全核查制度一、手术安全核查是由拥有执业资质的病房护士，手术医师、麻醉医 师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在手术患者出病房前，麻醉实 行前、手术开始前和患者走开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内 容进行核查的工作。二、本制度合用于各级各种手术，其余有创操作可参照履行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份辨别信息的表记以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同履行并逐项 填写手术安全核查表。五、实行手术安全核查的内容及流程。（一）出病房前：由病房护士依据病历、医嘱，到床旁与患者及家眷 进行交流确认，查对腕带身份表记，核敌手术部位

2、及表记。并与手术室护 工的手术病人转运本查对（科室，床号，住院号，姓名，年纪，性别，手 术名称），确认无误后署名，仔细填写手术转运交接单（注意术顶用药，管 道状况，皮肤状况等内容）。（二）麻醉实行前：三方依据手术安全核查表挨次查对患者身份 （姓名、性别、年纪、病案号）、手术方式、知情赞同状况、手术部位与表 记、麻醉安全检查、皮肤能否完好、术野皮肤准备、静脉通道成立状况、 患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血状况、假体、体内植入物、影 像学资料等内容。（三）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、手 术方式、手术部位与表记，并确认风险预警等内容。手术物件准备状况的核查由手术室护士

3、履行并向手术医师和麻醉医师报告。（四）患者走开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年 纪）、实质手术方式，术顶用药、输血的核查，盘点手术用物，确认手术标 本，检查皮肤完好性、动静脉通路、引流管，确认患者去处等内容。手术 室护士并填写手术转运交接单。（五）三方确认后分别在手术安全核查表上署名。六、手术安全核查一定依据上述步骤挨次进行，每一步核查无误后方 可进行下一步操作，不得提早填写表格。七、术顶用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师依据状况需要下 达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应纳入病历中保留，非住院患者手 术安全核查表由手术室负责保留

4、一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实行手术安全核查 制度的第一责任人。十、医疗机构有关职能部门应增强对本机构手术安全核查制度实行状 况的监察与管理，提出连续改良的举措并加以落实。手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年纪：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实行刖手术开始前患者走开手术室前患者姓名、性别、年纪正确：是否口 手术方式确认：是否口 手术部位与表记正确：是否口 手术知情赞同：是否口 麻醉知情赞同：是否口 麻醉方式确认：是否口 麻醉设施安全检查达成：是否口 皮肤能否完好：是否口 术野皮肤准备正确：是否口 静脉通道成立达成：是否口 患者能否有过敏史：是否口 抗菌

5、药物皮试结果：有无口 术前备血：有无口假体/体内植入物/影像学 资料口其余：患者姓名、性别、年纪正确： 是否口 手术方式确认：是否口 手术部位与表记确认：是否口手术、麻醉风险预警：手术医师陈说：估计手术时间口 估计失血量口 手术关注点口 其余口 麻醉医师陈说：麻醉关注点口 其余口 手术护士陈说：物件灭菌合格口 仪器设施口 术前术中特别用药状况口 其余口 能否需要有关影像资料：是口否口其余：患者姓名、性别、年纪正确： 是否口 实质手术方式确认：是否口 手术用药、输血的核查是否口 手术用物盘点正确：是否口 手术标本确认：是否口 皮肤能否完好：是否口各样管路：中心静脉通路口 动脉通路口 气管插管口

6、伤口引流口 胃管口 尿管口 其余口患者去处：恢复室口 病房口 ICU病房口 急诊口 离院口 其余：手术风险评估制度（一）手术风险评估制度一、手术患者都应进行手术风险评估。二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格依据病史、体格 检查、影像与实验室资料、临床诊疗、拟施手术风险与利害进行综合评估。三、术前手术医师、麻醉师、巡回护士应付病人依据手术风险评估表 内容逐项评估，依据评估的结果与术前议论拟订出安全、合理、有效的手 术计划和麻醉方式。一定做好必需的术前知情见告，见告患者或许其拜托 人手术方案、手术可能面对的风险，并嘱患者或拜托人署名。手术风险评 估分级=2 分时，一定在科主任的组织下进行

7、科室内议论，手术风险评估分 级上3分时，一定上报医务科存案，进行院内议论后方可展开手术。四、病人在住院经评估后，本院不可以治疗或治疗成效不可以一定的， 应实时与家眷交流，磋商在本院或许转院治疗，并做好必需的知情见告。五、手术风险评估填写内容及流程。术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士依据手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在署名栏内署名。由手术医生依据评估 内容计算手术风险分级。评估内容以下： 手术切口洁净程度手术风险分级标准将手术切口依据洁净程度分为四类：I 类手术切口（洁净手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没 有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没存心识阻碍。II

8、类手术切口（相对洁净手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌 尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者 病情稳固；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。III 类手术切口（洁净-污染手术）：开放、新鲜且不洁净的伤口；上 次手术后感染的切口；手术中需采纳消毒举措（心内按摩除外）的切口。IV 类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏 死，或有内脏引流管。 患者年纪手术风险分级标准依据患者的年纪将患者分为两组：W70岁；70岁。 基础疾病手术风险分级标准依据患者有无基础疾病分为两组：即为“无基础疾 病及一般基础疾病（无脏器功能阻碍）组”；“有严重基础疾病组”。

9、严重基础疾病：3 级高血压、冠芥蒂、高血压心脏病、风芥蒂、心功能 衰竭、有并发症的糖尿病、COPD、呼吸衰竭、肾功能衰竭、脑卒中、恶性 肿瘤、尿崩症。（注：有多种严重基础疾病者则累计计分） 麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准依据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；p2:患者有稍微的临床症状；p3:患者有显然的系 统临床症状；p4:患者有稍微的显然系统临床症状，且危及生命；p5:假 如不手术的患者将不可以存活；p6：脑死亡的患者。 手术连续时间手术风险分级标准依据手术的连续时间将患者分为两组:即为“手术 在标准时间内达成组”；“手术超出标准时间达成组”。 手术类型由经管医师在相应

10、“ ”打“V”。 随访：切口愈合与感染状况在患者出院后24h内由经管医生在相应 “ ”打“厂。（二）手术风险分级的计算 手术风险分为四级。详细计算方法是将手术切口洁净程度、麻醉分级 和手术连续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS- 1级、2 分为NNIS -2级，3分为NNIS-3级表1：分值分派分值手术切口麻醉分级手术连续时间0分I类切口、II类切口P1、P2未高出3小时1分III类切口、IV类切口P3、P4、P5高出3小不时表2：手术风险分级计算举例病人甲 病人乙 病人丙项目种类评分种类评分种类评分麻醉分级P31P41P10切口洁净度分级II类0III类1IV类1手术时间否0是1否0手术风险分级 NNIS1级3级1级手术安全核查和手术风险评估制度及流程手术风险评估流程术前医师依据手术风险评估表对病人评估，内容包含病情评估心理评估评估结束后制定手术方案见告患者评估结果及手术方案，嘱患者或拜托人署名评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科手术风险评估表仙林貼聆訓師）晡糊;_址解一熾榦解