电子病历-住院医生工作站

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1、住院医生工作站 部分电子病历住院医生工作站操作说明www.NanR一、控制台修改密码：用户登录后，进入密码修改，按照输入原密码一输入输新密密码-确认密码（重 新输入一次新密电码）的顺序，进行密码修改，修改后的密密码请妥善保管好。入院登记（必须具备入院登记的权限）：住院病员首先必须要完成入院登记，入院登记的方法二种： a）自门诊挂号记录里（即左侧的挂号记录）进行入院登记，此种情况主要在门诊就诊经治疗后需要住院 的病员，b）直接进行入院登记，直接在信息框内输入各基本信息进行登记，门诊诊断是必填项。病区收住（必须具备病区收住的权限）：入院登记后在登记的相应病区，进行病区收住，即给该病 员在系统按排床

2、位。进入病区收住界面，所有已经登记但未收住的病员按照时间先后显示在左侧列表，选 中需要收住的病员，此时病区收住按扭可用，点击此按扭显示所有该病区的空床位信息，已经在使用的床 位不显示，选择床并选择主管医师后收住，收住成功后即可打印住院凭证。二、病员管理转科申请及转科接收：将本病区的病人转到别的科室的操作，首先必须要进行转科申请。选择转 科申请选项，选中需要转科的病员，再选择要转入的科室，点击转科申请，直到提示成功。此时在对应的 科室主窗体即有醒目的标题提醒，提示该科室准备接收需要转入的病员。操作：点击转科接收，待接收的 病员信息呈现在左侧，选择要安置的床位，确定接收，成功后转出病员的科室此病员

3、的信息不再显示，只 在已经接收的科室显示。科内转床：是本病区内将病员从某一床位转入到另一个床位的操作，病员仍在本病区内，同时可 进行主管医师的选择。转床结束后，其原占用的床信息为空，转入的床位信息显示被占用。病员出院：进入病员出院，显示所有本病区的在院病员，选择需要出院的记录，出院按扭变为可 用，此时在系统里如果设置了绑定必须将病历必填项目完成，如果没有完成，则提示还有哪些项目在病历 系统中没有完成，不能进行出院操作，否则不提示。出院操作成功后，在此界面不显示该病员的信息。出院病员召回：病员出院后如因某些原因需重新返回到病区继续住院，选中下方的出院未归档的 病员信息，此时所有出院的病历未归档的

4、病员信息全部显示在此。出院病员召回分为以下几种情况：a）出院未归档病员的召回：此时分二种情况1、出院未办理费用结算的病员召回，直接选中 病员右击出院撤销一重新选择床位即可；2、出院后已经办理结算的病员，必须要先在HIS系统里完成费 用结算撤销，然后才能进行出院撤销（此种情况是与HIS对接后）b）出院已归档病员的召回：此时在出院未归档病员已不可见该病员的信息，必须要在病案管 理系统将该病员归档病历撤销归档后，在此才能进行下一步操作。（撤销归档在病案管理系统阐述）撤销 归档后使该病员信息状态为出院未归档状态，然后再根据是否完成出院结算进行出院召回操作，操作同上。修改病员信息：可修改在院、已出院病员

5、、门诊病员的基本信息，包括病员的姓名、性别、年龄 等基本信息，但前提是必须是超级用户或者是具备有修改病员信息的权限。三、模板管理在系统维护里已经阐述，在这里不再说明。四、医学资料库查询 包括：常规病的分系统分科别查询，常见药物的说明住院医生工作站 部分五、长期医嘱药品存量不足提示与门诊电子处方录入存量不足提示相同，如果长期医嘱中的药品存量不足时，提示医师提前进行医嘱的调整，以防出现完成记费后在药房发不出药品的情况。病历项目的内容录入：点击性院病员信息一览按扭，所有本病区的病员住院病员按主管医师呈树状结构排列，依次展开该病员的病历项目，在其右侧双击需要打开的项目进行操作。所有项目的顺序可在病案管

6、理系统中进行设置，出院未归档病员及出院已归档病历查询均同此。在此病历的录入、排版基本与Word 相同，不再做出说明，只对其中部分功能进行说明。住院医生工作站主窗体本章节以“住院病史”为例对病历（带格式的文档部分）阐述病历的录入，其它病历部分录入同此， 对于图形文件如体温单、产程曲线图、麻醉单等另外说明。带格式的文档病历内容录入住院病史：双击住院病史项目图标，打开病历编辑器，对于新记录，如果系统已经为该病2.注院病史历项目设置了基础模板，则此时直接调用模板内容，病员的基本信息自动按入院登记的信息读取。病员基 本信息的读取设置见系统维护相关章节内容。以下为编辑器工具栏的功能按扭说明，同Word操作

7、。图标名称功能说明0打印进行病历内容打印，可打印全部或当前页。续打病历的内容进行续打印，主要适用于病程记录的打印南软医院病历管理系统说明书住院医生工作站 部分图标名称功能说明导出至WORD导出病历以Word形式导出病历，易于U盘携带，前提是具有此权限。打开文件主要用于从其它位置打开文件来生成病历。保存保存当前内容到数据库。剪切将选中的文本内容剪切，作用类似于删除，但在需要的时候可粘 贴回来，或在别处粘贴。SI复制选中的内容复制到系统剪切板，在需要的时候粘贴。粘贴将复制的内容粘贴到此处重新使用。B字体粗细选中的字体变粗，再点击则再变细，重复操作重复变化。斜体字使选中的字为斜体、正常来回变化。U单

8、下划线使选中字是带有尢下划线来回变化。0撤销对于上一步或前几步的操作进行撤销。恢复撤销操作反向操作，撤销后回再返回。S左对齐使选中的文字或光标所在的那一行文字靠左对齐。S居中使选中的文字或光标所在的那一行文字居中对齐。S右对齐使选中的文字或光标所在的那一行文字靠右对齐。文字方向反复点击时不断更拟文字是否横向显示还是竖向显示H上标更改某个文字位于另一个文字的位置，适用于检验科的一些数字， 如:10X1212下标同上。查找快速杳找符合条件的内容。H字体对所选的文字进行设置，包括大小、字形、颜色等。特殊符号医学常用的特殊符号，在此直接插入即可，如：。c住院医生工作站 部分图标名称功能说明特殊格式特殊

9、格式特殊格式，如月经史格式：16岁3 - 5天2010 - 02 - 2426 - 28天调用模複调用模板调用病历需要的模板，分：自数据库调用、自本地调用、调用小 模板也即是门诊病历里提到的模板拆分后的小模板。病历内容部分可以用下拉框的方式进行选择，以阴影部分标识下拉框阴影可选项标志表示此处内容可以进行选择。如：可靠点击时不可靠位置上调使选中的文字位置上移。位置下调使选中的文字位置下移。单倍行距1.5倍行距插入表格插入表格使选中的文字行间距为1倍行距。必须选中一行以上。使选中的文字行间距增加1.5倍行距。必须选中一行以上。按指定列数及行数插入表格。插入图片插入图片在此处主要是医生个人签名扫描为

10、图片的插入，需要用户密码验证才可继续操作。插入电子表格插入Excel在病历中插入电子表格，用的不是太多文字网格线手写签名实时手写签名需要密码确认，可与手写板直接相连，进行实时签名。显示修改痕迹显示修改痕迹管理员或具备此权限的用户点击可查看修改痕迹。页眉信息页眉信息重新刷新页眉信息。使选中文字部分产生网格线，如不产生网格在每行的最后按一下 回车即可。常用术语包括：用户姓名，记录时间、二级医师查房、特殊符号等。插入下拉框插入可选项可自定义可选项的内容。插入后再双击进入设置界面即可。开启选择开启可选的选择功能打开可选的功能开关才能进行相关内容的选择。关闭选择关闭可选的选择功能与上作用相反。住院医生工

11、作站 部分重点阐述的内容：特殊符号：点击工具栏特殊符号按扭，弹出常用的特殊符号，再进行插入特殊符号，方便快捷。方 法：在需要插入符号的地方单击，使光标停在此处，调出特殊符号，点击需要插入的符号，即可将需要的 符号插入到光标所在的地方。特殊符号插入匸cm: |itutlmlKggmgCmmrTiHgmmol./LIIIIIIIVV,土No1f%n汶/分取消特殊符号的使用特殊格式：与特殊符号相似，点击特殊格式按扭弹出特殊格式窗体，左侧为特殊格式名称，右 侧为格式的样式，点击要插入格式的名称，显示该格式的样式，首先让此格式处于被选中状态，再点下方 的“插入格式到记录”的按扭，默认确定把所需要的特殊格

12、式插入到病历需要的地方，同时可在此界面进 行新格式的编辑，点击“编辑格式按扭”会出现一格式编辑工具，根据需要选择样式，编辑并保存成功后 即可直接调用。格式插入后若要进行修改，双击该格式，移动光标到需要修改的地方进行删除、输入新内 容等操作。见下图。加罗2：一；爲in彳1特殊格式的调用、编辑、格式内容的修改模板的调用：（模板编辑及管理请参照系统维护中的模板管理章节）点击“调用模板”按扭， 弹出模板调用的选项，在此可以有三种模板调用的方式即 1、自数据调用模板 2、自本电脑调用模板 3、 调用小模板自数据库调用模板方法：数据库内保存的模板可供所有用户调用，在系统维护里所述的模板管理 保存的模板内容

13、即是此类模板，分为：全院模板、科室模板、个人模板，点击调用模板按扭，弹出模板源 第 5 页，共 14 页住院医生工作站 部分选择界面，选择“自数据库调用模板”，出现模板内容浏览界面，选中需要的模板名称，右侧以文档的格 式显示模板内容，在此处可见不同范围使用的模板，其中个人模板只有用户自己建立的模板才能查看。点 击“插入模板内容到记录”即可将选中的模板插入到病历编辑器的相应的位置。自数据库调用模板自本电脑选择模板：在弹出选择模板源时选择自本电脑选择模板，弹出模板路径选择界面，选择出需要插入的模板，确定即可将该模板内容插入到编辑器对应的部位。住院医生工作站 部分自本地电脑选择模板调用小模板：在模板

14、源选择调用小模板，即弹出模板拆分窗体，可分别按疾病名称对该疾病的主诉、 现病史、个人史、家庭史、体格检查等各组成部分的模板内容进行调用。选中需要的记录直接点击“插入 模板内容到记录”即可完成此内容的模板调用操作，其它操作同此。住院医生工作站 部分调用小模板网格线的使用：一般情况下网格线不作为病历的基本要求，但有的使用单位要求与手写病历一样要 求有网格线，并且要打印出来，添加网格线的方法，选中要添加网格线的文字，至少一行以上，然 后点击工具栏的“网格线”按扭，即可对此段文字产生网格线，如果没有产生网格，可在每行最后 按一下回车即可产生的网格线与文中一样，可同时被打印出来。手写签名的操作：需要外接

15、能支持手写的手写板，点击工具栏上的手写签名，弹出用户密码验证框, 输入正确密码后，即可进行手写签名。签名后可进行拖动签名的位置。手写签名样式下拉框的使用：可选项的选择：要使用内容选择下拉框，首先必须要打开此项功能，点击工具栏的“开启选择”按扭， 如果仍然不行，请将光标放到待选择的下拉框后面或选中它，然后点击“开启选择”，则此时可进行内容 的选择，在此种状态下，其它位置为不可编辑状态，所以完成需要选择的功能后要及时关闭此功能，否则 不能正常录入。图中阴影部分表示可以进行内容的选择，此阴影在打印时不打印出来。可选项的定制及内容编辑：一般情况下可选择下拉在模板管理中插入并已定义好可选内容，也可在编

16、辑状态下插入或编辑此下拉框，插入的方法为，将光标放到需要插入可选择下拉框的位置，点击工具栏上的“插入下拉框”，则在此位置出现一空的阴影部分，再双击此阴影，就可进行选择内容的编辑框，依次 添加需要选的内容，保存后即可使用。住院医生工作站 部分1012141618202224262830323436384042444650人民医院住&L病历姓名黄艳民 科室外科病区 病室0206床号206-17住院号201100396住院体格检査表（二）F状况：TCP发育营养（良好）、体位（自动）、歩态神志：渚醒与医生能否合作：配合皮肤粘膜：全身皮肤粘膜正常，无黄染，未见皮下出血点，未见皮疹，无肝掌，未见蜘蛛痣.皮

17、肤有弹性, 未见明显水肿。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿犬及压痛.头部：头部正常，头颅：形态眼一一眼球瞳孔（形态：迩扮 R面容与表情次份 BP kpmmHG)，头发乌黑，浓密，五官端正. 无畸形压痛：无压痛结膜：正常等犬等圆对称耳一一听力正常外耳道：无异常分泌物豊外形正常无畸形，无豊翼煽动，收侧豊腔通畅，i偏曲，各豊卖区无压痛,嗅觉正常.口腔唇：口唇红润头发色泽：乌黒分布：均匀 巩膜黄染：正常 角膜：透明 对光反应及调节反应：灵敏）乳突压痛：两侧乳突无压痛1牙龈：正常两侧乳突无压痛左侧乳突压痛 右侧乳突压痛豊甲不肥犬，豊中隔不舌伸出居中咽部无充血水肿，咽反射正常.肺為昧祭架.才:71胡霜昧袈架田甘

18、呻.时殊.不抽*可选功能的使用可选框的定制及内容编辑住院医生工作站 部分图形文件记录操作体温单：在住院医生工作站，体温单的记录只能查看已经有记录的体温单记录，前提是护理部已经对 该病员的体温单进行了记录的操作，否则住院日期及天数均自当日开始计算，在此不能进行记录的编辑， 记录的添加等操作在护士工作站进行阐述。产程记录：主要是对产程记录中以曲线、文字等直观方式进行记录的过程。针对使用单位对产程记录 要求的格式差异较大，在此只对部分操作做出说明。具体说明见各使用单位的软件修改日志（以视频教程 方式说明），产程记录内容包括：以图形显示的曲线、点、标签（带说明文字的标签），此记录均可通过拖 动进行记录

19、的修改、删除等，直观、方便、快捷；文字记录如血压、脉博、心率、简要治疗情况；病员基 本信息。病员基本信息栏的内容，是默认自入院记录读取的病员信息，在此更改病员基本无效，预产期自 动默认为当前日期，直接单击日期选择按扭对预产期进行调整日期，末次月经可被反推计算并同步显示， 如末次月经有误差再进行调整日期即可。操作方法：双击产程记录图标：理菇 打开“产程记录”界面，直接点“添加记录”即可进10.产程记录行各种记录的操作。图形文件的记录操作：如需添加“宫颈扩张”的图形记录，选中“宫颈扩张”选项（默认为 选中），然后只需将光标在编辑区移动，这时可见纵横二条线动态跟随鼠标移动，在适当的位置单击即可 添加

20、一条记录，如果添加的记录超一条则自动以线条按横坐标顺序进行连接，达到所见即所得的动态效果。 如果产生的记录有位置偏差，可直接拖动需要移动位置的点即可，同时曲线连接与之同步修改，先露下降 的操作方法与此相同。文字标签的添加：分二种a）箭头向下的标签b）箭头向右的标签，二者操作方法相同，选中 需要添加文字标签的选项，在此以向下前头为例，即产生一带前头的标签“一”，如果需要给该标签添加 文字说明，双击此标签，弹出文字添加框，直接在此框内输入文字保存即可。文字记录的添加：点击“添加记录”后各个需要添加文字记录的地方，可见凹进的边框提示， 表示此处可以进行文字记录的操作，在需要添加文字记录处双击弹出文字

21、记录添加框，添加后保存即可， 再次双击后可重新编辑。添加文字记录时注意：内容简要，突出重点，不可字数过多，否则导至显示不全，特别是治 疗项目类的说明性文字。如果确实要用一定数量文的字说明，请分次将内容添加到不同的标签内。程记录，住院医生工作站 部分姓名：黄艳民年龄:28 孕1 产1 产前头位评分骨盆F人民医院 程进庸图：农民 身高：/1旳厘米 病室：0206预产期 |2011-07-0T A 胎方位必胎儿悴重laill-QT-QT曲：黑 眉产厂时间8 7 6 5 4 宫颈扩张红色曲线记录文字标签阴文字记录下r标注箭头向右芒各图形文件均可通过-拖动进行修改或删除12麻醉日期:病室：0206姓名：

22、苗艳民性别：男体重：60手术前诊断:ASA分级：右胫腓骨幵放性粉碎性骨折麻醉分类：拟施手术:切开复位+内固定术麻醉方法:连硬外麻醉用药：售米那钠Q. 1+阿托口Q. 5mg肌注术前半小时増加续页添加记录保存基本信息刷新打印|Z011-0T-0Ti3手术体位：仰卧厂选挥时间时0_产程记录界面图135对格式要求的大差异性）公斤身咼：160枚H1-0T-|2Cill-CiT-0T 11:3T12011-07-07 12:3T可在系统维护进行设置住院医生工作站 部分医嘱录入：点击主窗体图标，进入医嘱录入界面，此部分的内容是病历与HIS系统的数4-,医喔录入据共享部分，主要是医生给病员下达医嘱记录，可作

23、为病历记录的内容，同时也给HIS系统以医嘱方式进 行记帐，因此对接后不需要在HIS系统里重复进行费用项目录入。医嘱录入面板介绍（见下图）：1、处方类别：主要是方便中药处方录入时产生中药付数，西药不存在付数，在系统维护一设置一基本 参数设置一启用住院中药处方录入，即可启该功能。当选择中药处方时，以红色字体提醒录入人员注意单 付中药数量及所需要付数，默认的为“1”付，可在系统维护一设置一基本参数设置一录入中药默认中药 付数，进行默认付数的设置。如图所示：北豆根 单价为4.6，如果付数改为5付，则金额自动变为5*4.6=23， 录入中药处方的时候要注意：a）选择“中药处方”按扭，录入框上面即出现“单

24、付中药数量”及“中药 付数”红字，此时一定要在录入处方之前将所需要付设置好，然后再进行中药处方的录入，一定不要在已 经录入了中药项目后更改中药付数，这样易引起该中药处方中，项目间的付数不同而导至中药房不能发药 的现象。b）录入中药处方时不要同时选择西药处方进行西药项目的录入。易引起一个处方号下的项目分 流不同的药房而对统计带来不便。2、项目类别：主要是医嘱是药品、检查、还是治疗项目，不同的项目系统自动判断在不同的数据库项 目中查找，因此录入不同类别的项目，必须要进行项目类别的切换。3、医嘱套餐添加：是在录入医嘱录入的时候，如果这些医嘱在今后的使用中具有很大的重复性，则可 将该组项目保存为套餐，

25、套外名可自定义，但不可重复，在以后的使用中直接调用该套餐即可。添加套餐口医嘱录入III代码 I品名厂家库存量|标识码|规格单位bdgjn 北豆根胶囊id|所属药房4. 6123 bdgjnO5211中药房处方类别右击可进行套餐设置项目类别项目区域C西药处方中药处方 尺药品 检查 C治疗0医嘱套鑒|胆囊切除术 时间选择代码 项目名称 规格 用量|如11-叩-叩11：硏：1刁|bdg_in |北豆根胶雜三1添加|医嘱类型両三医嘱歩骤厂单位诜数 /用法 草药单付数壘单价金额草药忖数|4. 60代甲 I名称I单忖爲双击进行用法设置 d dt -；IZ |单价 唸数|用量 擞量丿倾目|类型|用法|步骤|

26、标志|标识码 冲衣JHlCC m j j c shzt slllm医嘱类型lElj.Ciij説一440.00st-55.00st-20.00st-lb.00st-30.00st-4.50stSOOlitL館器密疗疗诵.-.1 . .-.1 . .-.1 . .-.1010101010101sllhn889K 1处方医师选择信息待录入区医嘱步骤处方医师：3檢處黄艳民当前余额元）：121.17当前共有：7条记录，合计金额（元）：784.00数壘生成类型：r自动疔手动保存划套餐录A満空记录删除记录生成医嘱单进入MIS刷新关闭药品用量设置2011-07-07 12:09:45医嘱录入界面方法：必须录入

27、医嘱项目在“信息待录入区”保存套餐的按扭才能可用，点击此按扭，即出现一输入第 12 页，共 14 页住院医生工作站 部分套餐名称的提示框，输入套餐名称后点击保存，如有重复则提示，无重复直至提示保存成功为止。选中“医 嘱套餐”复选框，在其名称下拉框即可见到刚添加的套餐名称。如果在原套餐的基础增减项目后，直接在 【医嘱套餐】处右击重新保存当前套餐即可，如果要删除套餐，右击【医嘱套餐】进入套餐修改模式，在 此可进行套餐的删除、套餐子项删除，但不能在此进行项目的增加。4、用法：主要是药品的用药途径，对检查、治疗项目此项默认为“-”，药品的用药途径包括：口服、 静脉滴注、肌注、外用等。如果对用法的内容需

28、要维护，直接双击【用法】进入用法设置界面5、医嘱类型：主要分为长期医嘱和临时医嘱，在录入医嘱的时候只要录入一项医嘱项目，此类型即变 为不可选状态，除非本组医嘱完成录入为止。也就是在一组医嘱不可能同时录入长期医嘱和临时医嘱。6、医嘱步骤：即医嘱组号，同一个病员同一天同一个医嘱类型的医嘱步骤不能重复，默认的一个病员 每天医嘱自第一步开始，然后每录入一次步骤自动增加 1，录入完成后医嘱步骤自动累加 1，产生新的医 嘱步骤，长期医嘱和临时医嘱步骤互不干涉。7、处方医师选择：默认的处方医师也即是医嘱医师为当前用户，但有可能由别人代替录入，在点击【保 存】之前，选择处方医师即可。8、数量生成类型：在录入医

29、嘱的时候，需要输入该项目的数量，主要是针对药品，一般情况下默认为 手动，即数量由录入人员自行输入，如果选择为自动生成，则在录入药品项目时会自动根据该药品的规格 和用量计算本次医嘱的所需要的数量，如青霉素的规格为80万单位/支，某病员本次需要用青霉素640 万 单位，则系统自动计算本次所需要青霉素的数量为640/80=8 支。注：在选择此功能之前，须确保药品项目 在系统维护时其规格等信息的准确性，否则会导致计算结果不准确。9、病员余额信息：在录入医嘱时，在面板下方会有该病当前余额信息，为录入医嘱计算费用做参考。10、生成医嘱单：点击【生成医嘱单】即医嘱记录单的界面，在此可进行医嘱执行、作废、长期

30、医嘱 停止、查看护理医嘱的执行情况，病历医嘱的打印等操作。医生工作站的医嘱单主要是由医师根据病 员治疗情况对医嘱的调整的操作，特别长期，在此可将长期在不需要的时候进行停止操作，停止后的 长期医嘱在HIS系统里不再以待记帐的信息出现。作废的医嘱同此。在护士工作站进行阐述。医嘱录入的操作方法：选择需要录入项目（药品、检查或治疗）类别一在代码框内输入项目代码 （由每个汉字的首字母组成，支持模糊查找）或中文名称一按回车或向下的方向键将焦点移到项目区域一 上下移动方向键或直接使用鼠标点击需要的项目一按回车或双击选中的项目一项目信息编辑内显示其相 关信息一用量框内输入该项目所需要的量（系统默认是自数据库读

31、取该药品的用量，并显示在用量下拉框 内供录入者选择，如查该条项目在系统里未进行，默认为空需要录入另外输入用量，药品的用量设置方法 见系统维护【药品用量设置】章节）,如果为检查或治疗项目默认为-号，按回车一将光标移动下一个 框内，在次数内进行选择每日次的代号（各代号含义:st:立即；qd每日一次；bid每日二次；tid每日三次； qid 每日四次； q4h 每四小时一次； qn 每晚）一选择用法（给药途径）一按回车一步骤（不能修改）按回 车一输入数量，按回车，将该条信息移到待录入区，在按回之前可根据权限进行单价的修改，这样一组内 的一条医嘱信息采集完成，等待保存至数据库，依次方法进行多条信息，当

32、本组医嘱信息采集完成后，即 可点击保存按扭将本组医嘱信息保存到数据库。注：在保存前如发现医嘱有误，可单击选中需要修改的信 息，点击【删除信息】删除该条医嘱信息，然后重新录入。如果保存后发现医嘱信息有误，点【生成医嘱 单】进入医嘱记录单界面，选择医嘱类型查询到已录入的医嘱信息，查找出该条记录，选中并右击弹出菜 单，作废本条医嘱即可，HIS系统将不会将此条信息列入计费信息。住院病员信息查询：点击进入该病区内病员信息浏览。主要是浏览病的基本信息，如果与HIS对接后，可直接|病员一览表|查看该病员的费用信息，同时可选中某个病员进行该病员的住院凭证打印第 13 页，共 14 页住院医生工作站 部分医嘱记录单