肺心病中医治疗误区、病机特点与特色

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1、慢性肺源性心脏病急性发作期中医药治疗的误区、病机特点与特色成都中医药大学附属医院张晓云卢云一、该病的一些中医治疗误区1、有学者试图从中药中寻找针对肺心病急性期的类似西药的抗感染的药物,经 过多年的尝试,没有得出阳性结果。因为肺心病的感染有四个特点,即:慢性、反复、 耐药、混合感染,往往感染是多种原因造成的,西医治疗多数根据痰培养结果选择抗 感染药物,有较强的针对性。中药种类较多,大多数没有明确的抗菌谱,针对性不强,所 以现阶段将中医药直接应用于抗感染的报道鲜见。如果中医药治疗肺心病急性期以 痰液引流为主,则可减少抗感染药物的用量,并能明显缩短病程,这对减少肺心病患者 的二重感染,减轻经济负担大

2、有裨益。2、一些临床工作者用西医的观点来治疗肺心病急发期,肺心病多由感染因素诱 发,患者咳嗽咯痰,一见到脓痰就应用清热化痰药,没有根据患者发病诱因、临床表 现、体质等按辨证方法论治,结果导致引邪深入,肺气闭郁,咳嗽愈甚,咯痰不利,痰液 引流不畅,最终导致感染控制不力,致使病情恶化。所以肺心病急性期应以宣肺化痰 为主,即痰液引流。3、一些临床工作者按现代中医书本上的喘证、肺胀、痰饮篇章分证,将患者临 床表现去套用书本上的证型,其实没有哪个患者是照着书本生病的,套用书本的结果, 就是对中医治疗肺心病急性期丧失信心。应该加强中医基础理论的学习,对经典著 作进行再学习,练好基本功。继承是创新的基础。在

3、实践中总结不同疾病的发生发 展规律,根据专病特点选方用药,使其更有针对性。只要我们持之以恒、锲而不舍,掌 握科学的方法,就一定能把中医学好、用活。二、该病中医病机特点分析;中医对慢性阻塞性肺病病机特点的认识早在素问咳论中就有描述:“皮毛 者肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺,则肺寒, 肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳”,指出其产生的病机特点是内外合邪所致。笔 者学习了古代医家有关论述,并结合自身多年从事肺心病临床工作的经验,浅谈其中医病机特点如下:1、肺气本虚,复感外邪、壅塞不通是导致肺胀的基本病机:诸病源候论上气鸣息候说:“肺主于气，邪乘于肺则肺胀,胀则肺

4、管不利，不利 则气道涩,故气上喘逆,鸣息不通”。指出外邪乘袭,邪气犯肺,肺失宣降而致喘逆;灵 枢邪气藏腑病形第四有“形寒寒饮则伤肺”之说，强调了六淫邪气中寒邪尤易伤肺； 灵枢胀论曰:“肺胀者，虚满而喘咳”诸病源候论咳逆短气候强调:“肺虚为 微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆。而肺本虚，气为不足，复为邪所 乘，壅否不能宣畅，故咳逆短气也”。说明肺气本虚，复感外邪，邪气犯肺、壅塞不通是 导致肺胀的基本病机。2、痰浊、水饮、瘀血为肺胀急性期的主要病理因素，气虚气滞、气滞塞胸为重 要病理环节:素问平人气象论云:“颈脉动，喘疾咳，曰水”。素问大奇论说:“肺之壅， 喘而两胠满”。素问逆调论又

5、说:“夫不得卧，卧则喘者,是水气之客也”。寿世 保元痰喘：“肺胀喘满，胸高气急，两胁煽动，陷下作坑，两鼻窍张，闷乱嗽渴，声嘎不鸣， 痰涎潮塞”。金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治中说:“咳逆倚息，短气不得卧，其形如 肿，谓之支饮”。 “膈间支饮，其人喘满”。 “水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”。金 匮要略水气病脉证并治又有:“心水者，其身重而少气,不得卧，烦而躁,其人阴 肿”,“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作”。丹溪心法咳嗽说:“肺胀而嗽,或左或 右，不得眠，此痰挟瘀血，碍气而病”。血证论还说:“须知痰水之壅，由瘀血使然，但 去瘀血，则痰水自消”。上述论述说明了痰浊、水饮、瘀血与本病发病密切相

6、关。痰 浊、水饮、瘀血互相影响，兼见同病。痰浊的产生，初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归 正化而成，渐因肺虚不能布津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊潴留益甚。痰浊水饮 潴留,滞塞气机,阻塞气道,肺不能吸清呼浊,清气不足而浊气有余,肺气胀满不能敛降, 故“胸部膨膨胀满,憋闷如塞。”气虚气滞的形成,则因气根于肾,主于肺,本已年老体虚, 下元虚惫,加之喘咳日久,积年不愈,必伤肺气,反复发作,由肺及肾,以致肺肾俱虚。肺 不主气而气滞,肾不纳气而气逆,气机当升不升,当降不降,肺肾之气不能交相贯通,以 致清气难入,浊气难出,滞于胸中,壅塞于肺而成。瘀血的产生,既与气机阻滞有关,也 与肺肾气虚,气不行血及痰

7、浊壅阻,血涩不利有关。瘀血形成后,又因瘀而气滞,加重痰、气 滞塞胸中,成为重要病理环节。3、肺、脾、肾三脏功能失调在肺胀病机中的重要性:济生方云:“肾为生痰之本,肺为贮痰之器,脾为生痰之源,肺不伤不咳,脾不伤 不久咳,肾不伤不咳不喘”,说明肺、脾、肾三脏功能失调与痰饮形成密不可分。圣 济总录“肺气喘急者,肺肾气虚,因中寒湿,至阴之气所为也。盖肺为五脏之华盖,肾 之脉入肺中,故下虚上实、则气道奔迫,肺叶高举,上焦不通,故喘息不得安卧”。提出 正虚而邪气乘虚侵袭“下虚上实”的发病观点也与肺、肾有关,活法机要言:“咳谓 无痰而有声,肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰,脾湿动而为痰也。咳嗽是有痰而有 声,

8、盖因伤于肺气而咳,动于脾湿因咳而为嗽也”,强调了肺脾两脏在咳嗽病机中的重 要性。4. 病变在肺,其次影响脾、肾,甚而累及于心综观历代医家对本病的病因病机认识,大致可概括为:六淫乘袭,病变首先在肺, 肺病迁延,继则影响脾、肾,后期病及于心。因肺主气,开窍于鼻,外合皮毛,主表卫外, 故外邪从口鼻、皮毛入侵,每多首先犯肺,导致肺气宣降不利,上逆而为咳、为喘。若 肺病及脾,子盗母气,脾失健运,则可导致肺脾两虚,咳喘痰壅。肺为气之主,肾为气之 根,久病肺虚,主气功能失常,肺病及肾,肾气衰惫,摄纳无权,则气短不续,动则益甚。且 肾主水,肾阳衰微,则气不化水,水邪泛溢则肿,上凌心肺则喘咳心悸。肺与心脉相通,

9、 肺气辅佐心脏运行血脉,肺虚治节失职,则血行涩滞,循环不利,血瘀肺脉,肺气更加壅塞,造成气虚血滞,血滞气郁,由肺及心的恶性后果。临床可见心悸、紫绀、水肿、舌 质暗紫等症。心阳根于命门真火,肾阳不振,进一步导致心肾阳衰,可呈现喘脱危候。总之,笔者体会本病病性多属标实本虚。标实为痰浊、水饮、瘀血和气滞,痰有 寒化与热化之分;本虚为肺、脾、肾气虚,晚期则气虚及阳,或阳虚,或阴阳两虚。如 内有停饮,又复感风寒,则可成为外寒内饮证。感受风热或痰郁化热,可表现为痰热 证。痰浊壅盛,或痰热内扰,蒙蔽心窍,心神失主,则意识朦胧、甚至昏迷;痰热内闭,挟 痰上扰,气逆痰升则发生肢颤,抽搐;痰热迫血妄行,则可出血,

10、亦可因气虚日甚,气不摄 血而致出血。病情进一步发展可阴损及阳,阳虚不能化气行水,成为阳虚水泛证;阳虚 至极,出现肢冷、汗出、脉微欲绝等元阳欲脱现象。外感六淫以风、寒、湿三种邪气为主,内伤以肺、脾、肾三脏 功能失调,导致痰饮、水湿、瘀血等病理产物生成为主。其中肺、脾、肾三脏虚损 为本，痰饮、水湿、瘀血互结为标,二者相互作用，使COPD患者虚实夹杂，反复发作， 迁延不愈。三、中医药治疗的优势和特色;我们体会到中医药在救治肺心病急性期中所能起的作用有:稀释痰液,促进痰 液引流，改善通气,提高抗感染的效果;增进病人食欲，改善营养，防止呼吸肌疲劳;减 少呼吸机带机时间;降低肺动脉高压，改善右心功能;每剂

11、中药含K+为90- 110mmol/L，可补充K+，防止低钾性碱中毒;温肾阳的中药能提高人体的免疫力，减 轻对糖皮质激素的依赖，缩短使用激素的时程。提高了患者的自我生活能力，提高 了患者的生存质量。四、中西医结合方案（中医部分的立论依据、组方依据和方解1 、立论依据:发作者多虚。肺心病急性发作多由外邪诱发，至肺气闭郁，故其病理性质以邪实 为主，而邪实主要以痰浊为主，而非痰热，既便有黄色脓稠痰，也是肺气郁闭不宣，痰浊 郁而化热所致，清热之品易使肺气闭郁，加重病情。此外，若温化无力，痰饮郁久也可化 热。肺心病是多种慢性肺系疾患反复发作,迁延不愈,肺脾肾三脏虚损,从而导致肺气 壅滞,气道不畅,胸膺胀

12、满不能敛降。患者平素多有慢性咳、痰、喘等症状,急性发作 期往往由于感受外邪而致平素慢性症状加重、甚至恶化。我们通过中医理论的学习, 认为肺心病急性发作期主要病因病机为痰浊蕴肺、肺气闭郁,临床常兼有脾气亏虚 或阳虚水泛之证。景岳全书喘促篇论:”实喘者有邪，邪气实也;虚喘者无邪，元气 虚也。”叶天士临证指南医案提出“在肺为实，在肾为虚”。类证治裁喘论篇 也云:“实喘责在肺，虚喘责在肾”,而且指出,“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗 原则。大凡咳喘为患在肺为实，在肾为虚;新病多实，久病多虚;发作时多实，缓解时多 虚;有邪者多实，无邪者多虚;外感诱发者多实，内伤诱治法上只要肺脏宣发功能复常， 痰液

13、外出，黄痰自可好转，故宣肺化痰是正法。我国著名中医急症专家陈绍宏教授对肺心病急发期的治疗积累了丰富经验，他认为:“肺心病急发期患者常伴有口干乏力、咳痰粘稠难出、舌质红绛无苔等 症状，极易误认为阴虚之证，而投以大剂滋阴之药，此时患者虽有口干但大多不喜饮，此 系脾虚水液运化无力所致，而非热病伤阴。咳痰粘稠难出，为肺气闭郁，宣发无能所致， 舌质红绛无苔也为脾虚气血运化无力，不能上乘于舌所致。滋阴药可冰伏邪气，使肺 气闭郁更甚，故若出现上述症状，应辅以益气健脾为要;他还针对一些医家急于止咳而 使用收敛固涩药，强调肺为华盖，宜宣不宜敛，且肺心病急性发作多伴邪实，故在治疗用 药上不宜敛肺止咳，以防痰液引流

14、不畅，加重病情;他还认为肺病经久不愈，皆可伤及 于心，心为阳中之阳，心脏受损，必扰及气血，损伤阳气，日久致气虚阳损。心脏阳气虚 衰，可见胸闷、气短、心悸、浮肿、尿少等“阳虚水泛”之症。肺心病急性发作期虽 以邪实为主，但若兼有阳虚水泛诸症，则需合以温阳利水治法。故拟定“宣肺平喘、温 阳利水”为肺心病急性发作期合并阳虚水泛证的治疗大法。2、组方依据根据我们多年临床实践，结合陈绍宏教授治疗肺心病的经验和上述中医立论依 据，认为肺心病急发期中医辨证基本证型为痰浊蕴肺、肺气闭郁，以宣肺平喘，化痰止 咳为治法，方用三拗汤、瓜蒌薤白半夏汤、桔梗汤合方为基本方，即协定处方 1;兼肺 脾两虚者,以宣肺平喘、化痰

15、止咳、健脾益肺为治法,在协定处方 1基础上合用香砂 六君子汤,即协定处方 2;兼阳虚水泛者,以宣肺平喘、化痰止咳、温阳利水为治法,在 协定处方 1 基础上合用苓桂术甘汤加泽泻,即协定处方 3。3、方解3.1协定处方 1（知识产权归属成都中医药大学附属医院:适应证:痰湿蕴肺,肺气闭郁临床表现为咳嗽阵作或昼夜频咳,痰多易咳或痰粘难以咳出,痰色白稠或黄白相 间或脓性痰,胸闷、气喘,口腻,脘腹胀满,舌质淡、苔白腻、脉弦滑。药物组成:麻黄,杏仁,全瓜萎,薤白,法半夏,桔梗,甘草。即三拗汤、瓜蒌薤白半夏 汤（去白酒、桔梗汤三方合方。方义:三拗汤出自太平惠民和剂局方,方中麻黄苦辛性温,归肺与膀胱经,善 开腠

16、,祛在表之风寒;宣肺平喘,开闭郁之肺气;杏仁味苦,性微温,归肺、大肠经。能降 利肺气,与麻黄相伍,一宣一降,恢复肺气之宣降;甘草性味甘平,润肺止咳,有祛痰之功, 又可调和麻、杏之宣降。瓜蒌薤白半夏汤出自金匮要略 ，原为治疗痰浊壅盛，胸阳闭塞所致的胸 痹证，此处取其祛痰宽胸之功。方用甘苦寒的瓜蒌配伍辛苦温的半夏，充分发挥 辛能散结、苦能泄降之功效，以竭尽祛痰之能事。且一寒一温，互制互济，妙在 薤白的灵活运用，痰为阴邪，非温不化，薤白通阳散结、行气导滞，能加强瓜萎、 半夏化痰之力。三药合用，共奏通阳散结、祛痰宽胸之功。 桔梗汤系桔梗和甘草 两药合方。出自金匮要略肺萎肺痈咳嗽上气病脉证治“咳而胸满，

17、振寒脉 数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为 ：肺痈，桔梗汤主之。 ” 桔梗苦、辛、平，归肺经。辛可宣，苦可泄，宣则利气机， 泄则降肺逆。 三方合 用，以麻黄、全瓜萎为君，杏仁、薤白、法半夏、桔梗为臣，甘草为 佐，共呈宣 肺平喘，化痰止咳之功。 32协定处方 2（知识产权归属成都中医药大学附属医 院）： 适应证：痰湿蕴肺，肺气闭郁，兼有肺脾两虚： 临床表现为气短难续、乏 力、语声低微或声音嘶哑、面色萎黄、不思 饮食，食已即满，大便稀溏或虚坐努 责，舌淡，脉细弱。 药物组成：协定处方 1 号+广木香，砂仁，党参，陈皮，云 苓，炒白术。即 协定处方 1 号合香砂六君子汤。 方义分析：香

18、砂六君子汤出自 医方集解 ，系六君子汤加广木香、砂仁。 参、苓、术、草四味，名四君子 汤。加入陈皮，以理气散逆，半夏以燥湿除痰， 名六君子汤。加广木香行气，砂 仁化湿醒脾，行气宽中。方中半夏、陈皮、云苓、 甘草，又系二陈汤，二陈汤理 气和胃化痰；木香、砂仁理气和中。可见本方补气 健脾，燥湿化痰，补而不滞， 与协定处方 1 号共奏宣肺平喘、化痰止咳、健脾益 肺之功。 33 协定处方 3（知 识产权归属成都中医药大学附属医院） ：适应证：痰湿蕴肺，肺气闭郁，兼有阳 虚水泛临床表现为心慌、心悸、咳而上气，动则喘甚，不能平卧，身肿以下肢 为 甚，小便短少，颜面晦暗，形寒肢冷，舌淡胖或紫暗，苔白滑，脉沉细 或结代。 药物组成：协定处方 1+云苓，桂枝，炒白术，泽泻。即协定处方 1 合苓桂 术甘汤 加泽泻，也合乎五苓散去猪苓之意。 方义分析：肺心病急发期心肺功能不全时的 临床表现与中医支饮相符， 金匮痰饮咳嗽病脉证并治“咳逆倚息，篇曰短气不得卧，其形如肿，谓之 支饮。， ”提出“病痰饮者，当以温药和之” ，又云“夫短气有微饮，当从小便去 之，苓桂 术甘汤主之。”方中茯苓淡渗，逐饮出下窍，消痰以除支满，因利而去， 桂枝通 阳输水，白术燥湿，甘草补中，合泽泻利小便，给水邪以出路，与协定处 方 1 共奏宣肺平喘、化痰止咳、温阳利水之功。