如何阅读与评价医学研究文献课件

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1、如何阅读与评价医学研究文献如何阅读与评价医学研究文献 主讲老师主讲老师：陈青山：陈青山 医学院医学院 流行病学教研室流行病学教研室1 1 11 医学文献的种类医学文献的种类医学文献中的临床研究分为两类：医学文献中的临床研究分为两类：原始研究证据原始研究证据(primary studies)：即原始论著，：即原始论著，包括包括F试验性研究试验性研究(experimental studies)F观察性研究观察性研究(observational studies)；2 2 2二次研究证据二次研究证据(secondary studies)：即根据：即根据原始论著进行综合分析、加工提炼而成，包原始论著进行

2、综合分析、加工提炼而成，包括括FMeta-分析、分析、F系统评价系统评价F综述、综述、F评论、述评、评论、述评、F实践指南、实践指南、F决策分析决策分析F经济学分析等经济学分析等。3 3 3临床研究分类图临床研究分类图临床研究分类图4 4 42 阅读和评价医学文献的重要性阅读和评价医学文献的重要性 一、阅读医学文献的重要性一、阅读医学文献的重要性解决临床医疗实践中有关疾病病因、诊断、解决临床医疗实践中有关疾病病因、诊断、治疗、预后的问题；治疗、预后的问题；传授最新的知识；传授最新的知识；了解某一研究领域的历史、现状、发展趋了解某一研究领域的历史、现状、发展趋势和存在问题，提出今后的研究方向；势

3、和存在问题，提出今后的研究方向；保持知识的不断更新。保持知识的不断更新。5 5 5太多、读不完太多、读不完全球每年有全球每年有200多万篇有关生物医学的文多万篇有关生物医学的文章发表在章发表在2万余种生物医学杂志上，万余种生物医学杂志上，一个医师需要每天不间断地阅读一个医师需要每天不间断地阅读19篇本篇本专业文献才能基本掌握本学科的新进展、专业文献才能基本掌握本学科的新进展、新研究结果新研究结果。6 6 6讲究读书技巧讲究读书技巧医务人员应该改变阅读文献的方法和技巧，把医务人员应该改变阅读文献的方法和技巧，把自己从一个医学信息的记忆库变成医学信息管自己从一个医学信息的记忆库变成医学信息管理者，

4、理者，从考虑如何跟上医学领域的新进展转变为明确从考虑如何跟上医学领域的新进展转变为明确医学领域的哪些新进展是需要跟上的，医学领域的哪些新进展是需要跟上的，充分利用有限的时间和精力阅读高质量、有临充分利用有限的时间和精力阅读高质量、有临床价值的文献。床价值的文献。7 7 7二、评价医学文献的重要性二、评价医学文献的重要性医学文献作为临床实践、医学教育、医学研究医学文献作为临床实践、医学教育、医学研究的证据，其质量至关重要。的证据，其质量至关重要。不同来源、不同类型研究在设计、实施、统计不同来源、不同类型研究在设计、实施、统计分析和论文报告方面，其质量并不一致，分析和论文报告方面，其质量并不一致，

5、应用时进行严格评价，力求应用时进行严格评价，力求真实、真实、可靠、可靠、有实用价值有实用价值。8 8 81证据来源复杂证据来源复杂随着计算机信息技术和医学信息的迅猛发展，患随着计算机信息技术和医学信息的迅猛发展，患者越来越容易获得各种医学知识并寻求医务人员者越来越容易获得各种医学知识并寻求医务人员的解释。的解释。媒体如报纸、收音机、电视、非专业的流行杂志媒体如报纸、收音机、电视、非专业的流行杂志和国际互联网等提供的医学信息和对疾病的建议，和国际互联网等提供的医学信息和对疾病的建议，有时有时相互矛盾或缺乏严格的科学依据相互矛盾或缺乏严格的科学依据，患者因医，患者因医学知识的限制缺乏鉴别真伪的能力

6、，使医务人员学知识的限制缺乏鉴别真伪的能力，使医务人员每天都面临许多类似问题而不堪重负。每天都面临许多类似问题而不堪重负。9 9 92证据质量良莠不齐证据质量良莠不齐 虽然全世界每年有虽然全世界每年有200多万篇有关生物医学多万篇有关生物医学的文章发表在的文章发表在2万余种生物医学杂志上，万余种生物医学杂志上，但针对某一专题的医学文献中真正有用的但针对某一专题的医学文献中真正有用的不足不足15%，多数文献未经同行严格评价。，多数文献未经同行严格评价。即使发表在最著名的医学杂志上的文章也即使发表在最著名的医学杂志上的文章也不一定完美无缺。不一定完美无缺。101010对发表在许多医学杂志上的临床试

7、验进行对发表在许多医学杂志上的临床试验进行分析发现，从设计、实施、结果分析和文分析发现，从设计、实施、结果分析和文章撰写等方面均存在较大缺陷。章撰写等方面均存在较大缺陷。许多诊断试验和治疗方法未经严格评估就许多诊断试验和治疗方法未经严格评估就进入临床常规应用，给患者造成严重危害。进入临床常规应用，给患者造成严重危害。111111临床医务人员面临的挑战是如何应用真实、临床医务人员面临的挑战是如何应用真实、最新的医学信息为患者治病，尽可能保存最新的医学信息为患者治病，尽可能保存功能、减少痛苦和症状以延长患者的寿命，功能、减少痛苦和症状以延长患者的寿命，提高患者的满意度。提高患者的满意度。12121

8、2要做到这点，不仅要求医务人员要做到这点，不仅要求医务人员有高度的热情，有高度的热情，掌握基本技能，包括评价医学文献的技巧，掌握基本技能，包括评价医学文献的技巧，在信息的海洋中系统、全面而又快速、有效地在信息的海洋中系统、全面而又快速、有效地获取所需要的临床医学研究文献，获取所需要的临床医学研究文献，掌握快速阅读和正确评价临床医学文献的基本掌握快速阅读和正确评价临床医学文献的基本原则和方法，筛选出真实、有临床意义的研究原则和方法，筛选出真实、有临床意义的研究证据应用于临床实践，为患者作出最佳的医疗证据应用于临床实践，为患者作出最佳的医疗决策。决策。1313133临床研究证据临床研究证据 必须结

9、合病人具体情况必须结合病人具体情况以病人为研究对象存在性别、年龄、并存症、疾病严以病人为研究对象存在性别、年龄、并存症、疾病严重程度、病程、依从性、社会因素、文化背景、生物重程度、病程、依从性、社会因素、文化背景、生物学及临床特征的差别，学及临床特征的差别，真实、可靠且具有临床价值的研究证据也不一定适合真实、可靠且具有临床价值的研究证据也不一定适合每一个病人，每一个病人，必须根据自己的临床专业知识、分析评价相关临必须根据自己的临床专业知识、分析评价相关临床研究证据，综合病人的具体情况和选择，作相床研究证据，综合病人的具体情况和选择，作相应调整。应调整。1414143 高效率阅读医学文献的基本步

10、骤高效率阅读医学文献的基本步骤 一、明确阅读文献的目的一、明确阅读文献的目的首先明确阅读文献的目的，明确希望从文首先明确阅读文献的目的，明确希望从文献中获得什么样的信息，以指导选择目标献中获得什么样的信息，以指导选择目标杂志、数据库和文献类型。杂志、数据库和文献类型。例如，要了解例如，要了解受体阻滞剂在心力衰竭患者中受体阻滞剂在心力衰竭患者中的应用价值的应用价值F应先查寻有无相关的系统评价或高质量文献综述；应先查寻有无相关的系统评价或高质量文献综述；F再查寻和阅读原始文献。再查寻和阅读原始文献。151515二、熟悉文献的基本结构二、熟悉文献的基本结构快速阅读医学文献如临床选药一样，必须了解文快

11、速阅读医学文献如临床选药一样，必须了解文献的基本结构和组成，各部分重点阐述的问题。献的基本结构和组成，各部分重点阐述的问题。例如，大多数原始论著均包括摘要、前言、材料和方例如，大多数原始论著均包括摘要、前言、材料和方法（或对象和方法）、结果、讨论（包括结论）和参法（或对象和方法）、结果、讨论（包括结论）和参考文献六部分，考文献六部分，如果想了解某篇文献的结论是否适合于自己的病如果想了解某篇文献的结论是否适合于自己的病人，可直接阅读人，可直接阅读方法学部分了解其设计方案方法学部分了解其设计方案、病病例的选择标准例的选择标准等以判断其结论的应用范围，无需等以判断其结论的应用范围，无需从头读到尾。从

12、头读到尾。161616三、选择性阅读文献三、选择性阅读文献掌握选择性阅读目标杂志中的医学文献掌握选择性阅读目标杂志中的医学文献（一）阅读感兴趣和有临床应用价值的文献（一）阅读感兴趣和有临床应用价值的文献如果时间和精力有限，应根据文献的题目、著如果时间和精力有限，应根据文献的题目、著者和摘要等选择自己感兴趣或对临床实践有价者和摘要等选择自己感兴趣或对临床实践有价值的文献精读。值的文献精读。如果不感兴趣，则无需浪费宝贵的时间。如果不感兴趣，则无需浪费宝贵的时间。171717（二）快速浏览文献（二）快速浏览文献浏览使读者能快速了解文章的基本结构浏览使读者能快速了解文章的基本结构和内容，放弃阅读一些貌

13、似有临床实用和内容，放弃阅读一些貌似有临床实用价值，实为有关高度专业化的实验室工价值，实为有关高度专业化的实验室工作或复杂的数字合成的文献，这样做就作或复杂的数字合成的文献，这样做就能节省阅读时间。能节省阅读时间。181818（三）集中阅读文献的方法学部分（三）集中阅读文献的方法学部分决定是否有必要精读这篇文献。决定是否有必要精读这篇文献。如何精读呢？如何精读呢？F首先阅读方法学部分。l如果一篇文献的设计、实施和统计分析都是错误或不恰当如果一篇文献的设计、实施和统计分析都是错误或不恰当的，无论其结果多么诱人或作者的讨论多么深刻，其结论的，无论其结果多么诱人或作者的讨论多么深刻，其结论均不真实、

14、不可靠。对方法学有严重缺陷的文献，不值得均不真实、不可靠。对方法学有严重缺陷的文献，不值得花时间精读全文。花时间精读全文。F再仔细阅读摘要、结果和讨论部分。191919（四）保留对文献的最后裁决权（四）保留对文献的最后裁决权应该采用临床流行病学循证医学评价应该采用临床流行病学循证医学评价文献的原则和方法对文献进行严格评价，文献的原则和方法对文献进行严格评价，结合病人的具体情况综合考虑，而不能结合病人的具体情况综合考虑，而不能盲目遵从文献得出的结果和结论。盲目遵从文献得出的结果和结论。202020选择性阅读文献的基本步骤选择性阅读文献的基本步骤选择性阅读文献的基本步骤 2121213 如何评价医

15、学文献如何评价医学文献 评价临床医学文献是阅读文献的重要步骤评价临床医学文献是阅读文献的重要步骤避免被动地接受文献的观点和结论，避免被动地接受文献的观点和结论，对文献的价值给予公正、科学的评定。对文献的价值给予公正、科学的评定。222222应有一套简洁、有效的筛选、评价方法，让临床应有一套简洁、有效的筛选、评价方法，让临床医生能快速、有效地判断文章的真实性和临床实医生能快速、有效地判断文章的真实性和临床实用价值，为患者作出科学的诊治决策。用价值，为患者作出科学的诊治决策。加拿大加拿大McMaster大学的临床流行病学和统计学教研室大学的临床流行病学和统计学教研室的专家们从的专家们从1981年开

16、始即发表了一系列有关疾病病因、年开始即发表了一系列有关疾病病因、诊断、治疗和预后的评价标准，帮助临床医生严格阅诊断、治疗和预后的评价标准，帮助临床医生严格阅读和评价临床研究证据。读和评价临床研究证据。JAMA从从1992年至年至2002年已发表了年已发表了26种研究证据的评种研究证据的评价原则，美国医学会价原则，美国医学会(JAMA&Archives Journals)已将已将其以手册和专著的形式于其以手册和专著的形式于2002年发表。年发表。232323评价临床研究证据的步骤可分为三步：评价临床研究证据的步骤可分为三步：初筛临床研究证据的真实性和相关性；初筛临床研究证据的真实性和相关性；确定

17、研究证据的类型；确定研究证据的类型；根据研究证据的类型评价其真实性和适用性。根据研究证据的类型评价其真实性和适用性。242424一、初筛临床研究证据的真实性和相关性一、初筛临床研究证据的真实性和相关性阅读和评价临床研究证据的第一步阅读和评价临床研究证据的第一步阅读者应问自己：阅读者应问自己：“这篇文章是否值得花时间这篇文章是否值得花时间精读？精读？”，要回答这个问题，可参考表要回答这个问题，可参考表5-1中的中的6个简单问个简单问题。题。252525初筛临床研究证据的真实性和相关性初筛临床研究证据的真实性和相关性初筛临床研究证据的真实性和相关性初筛临床研究证据的真实性和相关性初筛临床研究证据的

18、真实性和相关性初筛临床研究证据的真实性和相关性 2626261这篇文章是否来自经同行评审这篇文章是否来自经同行评审(peerreviewed)的杂志？的杂志？一般来说，杂志收到研究人员投稿后，先一般来说，杂志收到研究人员投稿后，先由编辑部确定该文章是否适合在本杂志上由编辑部确定该文章是否适合在本杂志上发表，如果可以接受，再送给至少两名评发表，如果可以接受，再送给至少两名评审人员。审人员。同行评审人员都不是编辑部成员，常常为同行评审人员都不是编辑部成员，常常为某一领域和研究方法学上的专家。某一领域和研究方法学上的专家。272727同行评审的目的是为了筛除设计不合理、同行评审的目的是为了筛除设计不

19、合理、不重要或难以解释、有缺陷的文章，以提不重要或难以解释、有缺陷的文章，以提高文章设计和统计分析方法的质量。高文章设计和统计分析方法的质量。如内科学年鉴如内科学年鉴(Annals of Internal Medicine)每年可收到约每年可收到约1200篇论著，编辑部会筛除一半，篇论著，编辑部会筛除一半，剩下的一半每篇由至少两名评审员评审，最终剩下的一半每篇由至少两名评审员评审，最终只发表只发表15%。282828同行评审仍被公认为提高医学文献报告质同行评审仍被公认为提高医学文献报告质量的重要方法。量的重要方法。缺陷：缺陷：发表偏倚发表偏倚(publication bias)也不可能避免，也

20、不可能避免，阳性结果和大样本研究常常比阴性结果的研究阳性结果和大样本研究常常比阴性结果的研究容易被发表。容易被发表。2929292这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实时可应用于你的患者？以便结果真实时可应用于你的患者？3030303该研究是否由某个组织所倡议，导致其研该研究是否由某个组织所倡议，导致其研究设计或结果可能受到影响？究设计或结果可能受到影响？药厂在同行评审的杂志上主办的专刊往往带有促销性质，其题目容易误导医师和患者。增刊上的随机对照试验的质量往往不如正刊。如果一个研究有药厂或其他商业组织资助，应要求研究人员保证其研究的设计和结果并

21、未因此而受到影响。313131下面的三个问题涉及临床相关性，可通过下面的三个问题涉及临床相关性，可通过阅读摘要的结论和相关部分获得。阅读摘要的结论和相关部分获得。3232324如果文章提供的信息是真实的，对我的患如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接的影响，是否为患者所者的健康有无直接的影响，是否为患者所关心的问题？关心的问题？阅读文章摘要的结论部分初步解决。阅读文章摘要的结论部分初步解决。例如，如果某篇文章的结论为通过某种治疗方法，脑卒中患者偏瘫肢体的肌电图有明显改善，并未涉及肌力和活动能力；但对于患者、医生来说，可能更关心的是经过治疗后偏瘫肢体的肌力是否改善、能否活动，因此这

22、篇文章提供的信息并不是你的患者所关心的问题。3333335是否为常见临床问题，文章中涉及的干预是否为常见临床问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在你的医院是否可行？措施或试验方法在你的医院是否可行？文章涉及的问题在临床实践中经常遇到，且研究的干预措施或试验方法在你的医院也有条件实行，这样的文章值得深入阅读。3434346如果文章提供的信息是真实的，是否会改如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践？变现有的医疗实践？如果文章涉及的干预措施或试验方法，你如果文章涉及的干预措施或试验方法，你过去未在类似的病人中使用过，也许新的过去未在类似的病人中使用过，也许新的尝试可能获得意外的收获。尝

23、试可能获得意外的收获。353535这些条款均着重于这些条款均着重于“带着病人的临床问题带着病人的临床问题”去阅读文献，去阅读文献，回答上述回答上述6个问题，决定你是否值得花时间个问题，决定你是否值得花时间精读某一篇文章。精读某一篇文章。363636二、确定研究证据的类型二、确定研究证据的类型明确研究目的和要解决的临床问题？明确研究目的和要解决的临床问题？阅读文章的摘要，文章正文的前言确定。阅读文章的摘要，文章正文的前言确定。原始论著回答的主要问题有四类：病因、诊断、原始论著回答的主要问题有四类：病因、诊断、治疗和预后（表）。治疗和预后（表）。二次研究证据尚有二次研究证据尚有meta-分分-析或

24、系统评价、临析或系统评价、临床指南、决策分析或经济学分析等。床指南、决策分析或经济学分析等。373737表表表表表表 原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案383838三、根据研究类型评价医学文献三、根据研究类型评价医学文献临床医学文献的评价应采用临床流行病学临床医学文献的评价应采用临床流行病学循证医学的原则和方法。循证医学的原则和方法。根据研究的侧重点如疾病病因、诊断方

25、法、根据研究的侧重点如疾病病因、诊断方法、治疗措施、预防、预后、系统评价、卫生治疗措施、预防、预后、系统评价、卫生经济学和决策分析等的不同，选择不同的经济学和决策分析等的不同，选择不同的具体评价的原则和方法。具体评价的原则和方法。393939四、评价医学文献的一般原则四、评价医学文献的一般原则文献的文献的真实性、真实性、临床重要性临床重要性实用性实用性三方面进行综合考虑三方面进行综合考虑404040（一）文献的内在真实性（一）文献的内在真实性文献的内在真实性文献的内在真实性(internal validity)是指是指该文章研究方法合理、统计分析正确、结该文章研究方法合理、统计分析正确、结论可

26、靠、研究结果支持作者的结论等。论可靠、研究结果支持作者的结论等。例如：评价治疗性研究，应考虑例如：评价治疗性研究，应考虑F合格病例是否随机分配到不同的治疗组F随机化方法是否完善隐匿？F统计分析时是否按组别将全部研究对象纳入分析？F是否采用盲法等？414141（二）文献的临床重要性（二）文献的临床重要性文献的临床重要性是指研究结果本身是否文献的临床重要性是指研究结果本身是否具有临床价值。具有临床价值。评价研究结果的临床价值主要采用一些客观指评价研究结果的临床价值主要采用一些客观指标，标，不同的研究类型其指标不同（详见相关章节）。不同的研究类型其指标不同（详见相关章节）。424242治疗性研究可采

27、用治疗性研究可采用相对危险度降低率相对危险度降低率(RRR)、绝对危险度降低率、绝对危险度降低率(ARR)和与对照组比较，多减少一例某种事件和与对照组比较，多减少一例某种事件的发生需要治疗的病例数的发生需要治疗的病例数NNT)等判断某种治疗等判断某种治疗措施的净效应及其临床价值；措施的净效应及其临床价值；诊断性试验则，采用诊断性试验则，采用敏感度、特异度、阳性和阴性预测值、似然比敏感度、特异度、阳性和阴性预测值、似然比及及ROC曲线等指标判断某种诊断试验的价值。曲线等指标判断某种诊断试验的价值。434343（三）文献的适用性（三）文献的适用性适用性适用性(applicability)是指一篇箕

28、实性强是指一篇箕实性强且具有重要临床价值的文献，研究成果被且具有重要临床价值的文献，研究成果被采用的程度，又称外部真实性或推广性。采用的程度，又称外部真实性或推广性。重要考虑重要考虑医院的硬件设施与医疗环境医院的硬件设施与医疗环境病人的具体病情、自愿性、经济承受能力等。病人的具体病情、自愿性、经济承受能力等。444444例如，大型临床试验和系统评价均证实使例如，大型临床试验和系统评价均证实使用用受体阻滞剂对心力衰竭病人有益，但当受体阻滞剂对心力衰竭病人有益，但当你主管的心衰病人有糖尿病、目前正在使你主管的心衰病人有糖尿病、目前正在使用胰岛素治疗、有明显血脂增高时，是否用胰岛素治疗、有明显血脂增高时，是否立即使用立即使用受体阻滞剂就需要仔细权衡其利受体阻滞剂就需要仔细权衡其利弊，不能盲目遵从文章结论。弊，不能盲目遵从文章结论。454545The end464646