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1、实验动物生产许可证申请书法定代表人（签字）：刘晓明:北京市联合生物?L申请日期：（不必填写）联 系人： 汪大明联系电话:98562356受理单位：（不必填写）填报说明1、本申请书中“产品品种”及“质量等级”是指国家实验动物标准中所适用的实验动物及相关产品（如：小鼠、大鼠、地鼠、豚鼠、 鸡、兔、犬、猴、饲料等）品种及其监测等级。尚未制定国家标准的， 可依次执行行业或地方标准（如：猫、 SPF 猪等）。2、本申请书中“设施类别”是指中华人民共和国实验动物标准 实验动物 环境及设施所规定“设施分类及技术要求”（如：普通 环境、屏障环境、隔离环境等）3、凡尚未制定统一标准的实验动物品种（如爬行类、两栖
2、类、鱼类等）由各地方主管部门依照当地有关规定进行管理。4、同一单位不在同一地点的实验动物设施，需分别申领许可证。_ X皿5、新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。6、本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理： 符合规定的实验动物种子来源的证明； 省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告和实验动物质量检测报告； 其它相关证明材料。7、用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。8、空格不够填写时，可另附加页。9、本申请书同样适用于增加适用范围。1. 单位基本情况单位名称：北京市联合生物技术开发公司单位地址：北京市海淀区希望路27号邮政编码：100089联系电话：9856235
3、6联系人：汪大明法定代表人：刘晓明动物设施负责人：汪大明设施地点：北京市海淀区希望路27号生物实验楼2.申请项目产品品种质量等级种子来源 及引种时间设施类别、设施面积（m2） 及生产能力3.1 主要人员（包括主要生产管理人员、兽医、质量检测人员等）姓名专业技术职称所学专业学历主要工作本表不用填写，请直接填写“附件2”。3.2 主要仪器设备（或标准物质）仪器设备（或标准物质）名称数量运行情况空气过滤器冷冻机高压火菌器 大型隔离器 定时恒温磁力搅拌器具电泳仪 槽微型台式真空泵高速台式离心机55521215O正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常3.3主要规章制度（设施管理、设备维护、人员培训、S
4、OP等）1. 动物部各级管理人员职责范围寸3.4.5.清洁级动物实验室进出程清洁级大、小鼠环境自2. 实验动物楼管理规定 清洁级动物实验室规贝6. 检测实验室管理办法7. 动物计划管理及发放办法8. 设备、仪器管理办法附件 1实验动物部门主要负责人简历表姓名汪大明性别男出生年月1960-07-01附件 2实验动物工作人员一览表序号姓名性别出生年月学历职务职称所学专业1汪大明男1960-07-01大学室主任高级工程师医药化学实验2张德明男1960-06-01大学无工程师实验动物动物3赵春生男1950-05-01大学卄高级工程师r1生物遗传实验4王敏哲女1980-04-01大学1厂I助工 f实验动物r实验5、1678910
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