医保基本培训ppt课件3

《医保基本培训ppt课件3》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医保基本培训ppt课件3（70页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、关注医保关注医保 理性就医理性就医 健康生活健康生活主要内容主要内容目 录ONTENTS一一二二三三职工基本医疗保险制度职工基本医疗保险制度职工基本医疗保险征缴职工基本医疗保险征缴职工基本医疗保险待遇职工基本医疗保险待遇四四生育保险政策生育保险政策五五理性就医理性就医 降低自负降低自负 城镇职工基本医疗保险制度是国家和社会为保障劳动者基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。一、城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度国国 家家 筹筹 集集工人自发筹集资金工人自发筹集资金用于用于生病时生病时的开支的开支不稳定不稳定 小范围小范围抵御风险能力低抵御风险能力低 中世纪，西欧，工厂工资中世纪，

2、西欧，工厂工资低，工作环境恶劣，流行疾病、低，工作环境恶劣，流行疾病、工伤事故。工伤事故。一、城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度城市境内所有国有企城市境内所有国有企业、城镇集体企业、外业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营商投资企业、城镇私营企业、企业、其他城镇企业及其他城镇企业及其职工和退休人员其职工和退休人员行政机关、事业单位行政机关、事业单位及其职工和退休人员及其职工和退休人员民办非企业单位及其民办非企业单位及其职工和退休人员，社会职工和退休人员，社会团体及其专职人员和退团体及其专职人员和退休人员休人员有雇工的个体工商户、有雇工的个体工商户、灵活就业人员灵活就业人员一

3、、城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度覆覆 盖盖 范范 围围基本原则：基本原则：基本保障、广泛覆盖基本保障、广泛覆盖双方负担、统帐结合双方负担、统帐结合基本保障：基本保障：基本医疗保险的水平要和中国目基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应，前的生产力发展水平相适应，筹资水平要根据筹资水平要根据财政和企业实际财政和企业实际承受能力确定承受能力确定广泛覆盖：广泛覆盖：基本医疗保险制度基本医疗保险制度覆盖覆盖所有用人单位和职工所有用人单位和职工双方负担：双方负担：参保费用由参保费用由单位和单位和 个人共同负担，医疗费用个人适个人共同负担，医疗费用个人适当分担当分担 统帐

4、结合：统帐结合：统筹基金：统筹基金：个人账户：个人账户：一、城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度用人单位用人单位法律责任和义务法律责任和义务参保人员参保人员一、城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度 1、严格按规定办理参保，并真实填报实际缴费、严格按规定办理参保，并真实填报实际缴费工资总额和参保人数，工资总额和参保人数，不得瞒报、少报，漏报。不得瞒报、少报，漏报。2、及时缴纳基本医疗保险费。、及时缴纳基本医疗保险费。用人单位的法律责任和义务用人单位的法律责任和义务一、城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医

5、疗保险制度用人单位不参加医疗保险的处理用人单位不参加医疗保险的处理 用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额应缴社会保险费数额13倍倍的罚款，对其直接负责的的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处主管人员和其他直接责任人员处500元元3000元元的罚的罚款。款。一、城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度参保单位未按时缴费的处理参保单位未按时缴费的处理不及时缴纳社保费不及时缴纳社保费停停 卡卡下达限期催缴通知下达限期催缴

6、通知补缴补缴开开 卡卡逾期不缴或补足逾期不缴或补足查询银行存款账户查询银行存款账户申请强制划拨保费申请强制划拨保费要求单位提供担保要求单位提供担保签订延期缴费协议签订延期缴费协议存款账户不足存款账户不足未足额缴纳未足额缴纳且未提供担保且未提供担保申请人民法院扣押申请人民法院扣押、查封查封、拍卖财产抵缴拍卖财产抵缴一、城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度参保单位未按时缴费的处理参保单位未按时缴费的处理注意：注意：1、欠费停卡期间所发生的医疗费用、欠费停卡期间所发生的医疗费用不予报销，由单不予报销，由单 位负担。位负担。2、欠缴之日起，按日加收、欠缴之日起，按日加收万分之五万分之五

7、的滞纳金；逾期的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额13倍倍的罚款。的罚款。一、城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度参保人的法律责任和义务参保人的法律责任和义务 遵循基本医疗保险各项管理制度，如有下列行为遵循基本医疗保险各项管理制度，如有下列行为之一者，除由市医保局追回所发生的医疗费用外，还之一者，除由市医保局追回所发生的医疗费用外，还将由劳动保障行政部门视情节轻重依法处罚，构成犯将由劳动保障行政部门视情节轻重依法处罚，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。罪的，由司法机关依法追究刑事责任。（1 1）将本人医疗保险病历本、）将本

8、人医疗保险病历本、ICIC卡转借他人就诊的；卡转借他人就诊的；（2 2）用他人医疗保险病历本、）用他人医疗保险病历本、ICIC卡就诊的；卡就诊的；（3 3）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的。）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的。一、城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度案例：衡阳案例：衡阳2424岁尿毒症女孩用假发票骗保岁尿毒症女孩用假发票骗保4242万万 20132013年年9 9月月1212日，作为第一日，作为第一被告，衡山县人民法院以诈被告，衡山县人民法院以诈骗罪判处聂水华有期徒刑六骗罪判处聂水华有期徒刑六年，并处罚金年，并处罚金1010万元；哥哥万元；哥哥聂

9、志军因在假释期间被判处聂志军因在假释期间被判处三年有期徒刑，并处罚金三年有期徒刑，并处罚金50005000元。父亲聂炳光被判处元。父亲聂炳光被判处有期徒刑二年，缓刑二年，有期徒刑二年，缓刑二年，并处罚金并处罚金40004000元。对涉案亲元。对涉案亲友、邻居也分别判处二年有友、邻居也分别判处二年有期徒刑至期徒刑至50005000元罚金不等的元罚金不等的刑罚。刑罚。因需要定时进行血液透因需要定时进行血液透析，聂水华目前被批准保外析，聂水华目前被批准保外就医。就医。24岁的聂水华被查出患上尿毒症。为了求生，她用虚假的住院资料和发票，套取了新型农村合作医疗补偿金42万余元。二、城镇职工基本医疗保险征

10、缴二、城镇职工基本医疗保险征缴（一）征缴费率（一）征缴费率（二）缴费年限（二）缴费年限（三）关系转移接续（三）关系转移接续（四）统筹基金和个人账户（四）统筹基金和个人账户二、城镇职工基本医疗保险征缴二、城镇职工基本医疗保险征缴（一）征缴费率（一）征缴费率用人单位：用人单位：上年度本单位职工工资总额的8%职工个人：职工个人：上年度本人工资收入的2%小微企业：小微企业：单建统筹、不建个帐；单位6%，个人不缴。大病医疗互助费120元/人.年（含单位退休人员）在年度内首次计算保费时按年一次性缴纳,原则上由个人承担,有条件的可由单位负担。二、城镇职工基本医疗保险征缴二、城镇职工基本医疗保险征缴（一）征缴

11、费率（一）征缴费率 用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平均工资总额均工资总额300%300%以上的部分不作缴费基数，低于以上的部分不作缴费基数，低于60%60%的以的以60%60%作为缴费基数；作为缴费基数；工资总额指工资总额指全部性收入全部性收入 ）二、城镇职工基本医疗保险征缴二、城镇职工基本医疗保险征缴（一）征缴费率（一）征缴费率失业人员：失业人员：失业保险经办机构统一办理，个人不缴。灵活就业人员：灵活就业人员：按统筹地区上年度职工社会平均工资的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗账户。二、城镇职工基本医疗保险征缴二

12、、城镇职工基本医疗保险征缴（二）缴费年限（二）缴费年限 最低缴费年限：最低缴费年限：男性：男性：3030年年 女性：女性：2525年年 计算方法：计算方法：视同缴费视同缴费+实际缴费（实际缴费（不低于不低于1010年年）=最低缴费最低缴费视同缴费视同缴费 20032003年年1 1月月1 1日以前在行政机关、事业单位、社日以前在行政机关、事业单位、社会团体以及国有企业、县以上集体企业工作但未参会团体以及国有企业、县以上集体企业工作但未参保缴费的正式职工，符合国家规定的连续工龄或工保缴费的正式职工，符合国家规定的连续工龄或工作年限；退役军人的军龄均作为视同缴费年限。作年限；退役军人的军龄均作为视

13、同缴费年限。男视同缴费年限不超过男视同缴费年限不超过20年，女不超过年，女不超过15年年缴费年限不足应补缴或继续按在职人员缴费二、城镇职工基本医疗保险征缴二、城镇职工基本医疗保险征缴（二）缴费年限（二）缴费年限案例：王某（男），1986年3月在某国有企业参加工作，2004年1月企业为该人员购买医疗生育保险，2005年5月因企业改制，与单位解除劳动关系合同，2006年1月开始个人一直按照灵活就业人员进行缴纳医保费用，2013年1月王某某办理退休手续。计算公式：计算公式：视同缴费部分：视同缴费部分：王某某2003年1月1日前工作时间16年10个月可视同缴费年限为16年10个月（A）。实际缴费部分：

14、实际缴费部分：单位为其购买职工医保17个月（B），大病互助2年。个人按照灵活就业人员形式缴纳医保84个月（C），大病互助7年。退休后补缴：退休后补缴：2013年1月王某某办理退休手续，其实际缴费（B+C）101个月，（A+B+C）一共303个月，大病两项相加共24年，还没有满足30年的最低缴费年限，应一次性补缴57个月的基本医疗保险部分，大病互助15年。二、城镇职工基本医疗保险征缴二、城镇职工基本医疗保险征缴（三）医保关系接续转移（三）医保关系接续转移 原异地参保且现已办理本统筹地区参保手续的人原异地参保且现已办理本统筹地区参保手续的人员，可申请参保关系接续转移，将原参保地的参保缴费年员，可申

15、请参保关系接续转移，将原参保地的参保缴费年限和个人账户转入当前参保地。限和个人账户转入当前参保地。我市目前对医保关系转移的我市目前对医保关系转移的规定：规定：统筹区内缴费年限互认、统统筹区内缴费年限互认、统筹区外个人的缴费年限只能作视同筹区外个人的缴费年限只能作视同缴费年限。缴费年限。关系转移（转入）关系转移（转入）接续转移申请表接续转移申请表身份证复印件身份证复印件异地参保证明异地参保证明异地异地医保局医保局医保局受理医保局受理转移联系函转移联系函回函回函个人账户资金个人账户资金注意：办理时间为注意：办理时间为每月每月125号的工作日，号的工作日，如如由他人代办，由他人代办，还需提供代办还需

16、提供代办 人的身份证原件和复印件。人的身份证原件和复印件。二、城镇职工基本医疗保险征缴二、城镇职工基本医疗保险征缴二、城镇职工基本医疗保险征缴二、城镇职工基本医疗保险征缴（四）统筹基金及个人账户（四）统筹基金及个人账户单位缴费单位缴费统筹基金统筹基金个人账户个人账户支付职工住院和门诊特殊病种及支付职工住院和门诊特殊病种及特定检查、治疗项目等医疗费用。特定检查、治疗项目等医疗费用。支付本人在定点医院就医时发生支付本人在定点医院就医时发生的门诊医疗费用，住院和特殊病种的门诊医疗费用，住院和特殊病种费用中须由个人负担部分，在协议费用中须由个人负担部分，在协议零售药店购买医保目录内药品的费零售药店购买

17、医保目录内药品的费用；用；可由本人申请支付家庭成员中患可由本人申请支付家庭成员中患大病自负费用过高的部分；大病自负费用过高的部分；个帐资金可接转、可继承，并按个帐资金可接转、可继承，并按银行利率记息。银行利率记息。在职职工在职职工个人缴费个人缴费45岁及以下岁及以下0.7%46岁以上岁以上1.2%（一）市内住院待遇（一）市内住院待遇（二）市外住院待遇（二）市外住院待遇（三）门诊特殊病种待遇（三）门诊特殊病种待遇（四）健康体检（四）健康体检三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇（一）市内住院待遇（一）市内住院待遇 参保人市

18、内医保定点医疗机构办理住院时，应提供参保人市内医保定点医疗机构办理住院时，应提供身身份证、社保卡（医保卡）、份证、社保卡（医保卡）、医保病历本医保病历本交院方审验。交院方审验。出院结算时，需提供社保卡（医保卡），可用个人账出院结算时，需提供社保卡（医保卡），可用个人账户余额冲抵自付费用，也可用现金支付。户余额冲抵自付费用，也可用现金支付。出院时院方应在出院时院方应在医保病历本医保病历本上详细记录住院治疗上详细记录住院治疗情况，可要求带与疾病治疗有关的药品（限口服药），其情况，可要求带与疾病治疗有关的药品（限口服药），其中急性病不得超过中急性病不得超过7 7天量，慢性病不得超过天量，慢性病不得超

19、过1515天量，品种不天量，品种不得超过得超过5 5个；有权向院方索取住院治疗期间的相关诊疗信息个；有权向院方索取住院治疗期间的相关诊疗信息资料。资料。三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇城镇职工基本医疗保险住院医疗待遇表城镇职工基本医疗保险住院医疗待遇表三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇自负段（起付线）：是根据国务院1998年44号文件规定制定的起付标准，原则上控制在社会年平均工资的10%，湘潭起付线处于全省较低水平。起付线不是医保局、医院额外收取的管理费用，而是实际发生医疗费用的一部分，是医疗保险统筹基金介入支付的起点。全自费项目：“三个目录”规定

20、外的费用；按比例自费项目：属于“三个目录”内，但需部分自付的费用；三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇什么是什么是“三个目录三个目录”？“三个目录”即医保统筹金可以支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围，是省人力资源和社会保障厅组织有关专家经过长期、全面、认真调查、咨询、论证后制定的，目录的内容能满足参保职工的基本医疗需求。药品的报销：药品的报销：药品主要分甲类、乙类和范围外三类。甲类药品纳入统筹支付，可以按规定报销；乙类药品须个人先负担一定比例后，再纳入统筹支付，如抗生素类药品“头孢西丁”，其费用在进入统筹金支付前，需个人先自负20%，剩余费用纳入统筹按规定支付。范围外药

21、品费用完全由个人负担。三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇诊疗项目的报销：诊疗项目的报销：诊疗项目分为全额支付统筹项目、部分支付统筹项目和范围外项目。全额支付统筹项目全部纳入统筹按规定报销；部分支付统筹项目，须个人先负担一定比例后，再纳入统筹范围，如彩超，个人要先负担30%，剩余费用可纳入统筹按规定支付。范围外项目的费用完全要个人自负。医疗服务设施项目的报销：医疗服务设施项目的报销：凡不纳入统筹金支付范围的项目由个人负担；纳入范围的项目按标准予以报销。如普通床位费25元/床日，超过此标准的床位费部分须由个人自负。实际床位费低于报销标准的，按实际发生费用纳入统筹。定点医疗机构

22、提供定点医疗机构提供“三个目录三个目录”范围外或虽在目录范围内但在纳入范围外或虽在目录范围内但在纳入统筹统筹支付支付前需个人自负一定比例的药品、诊疗项目或服务设施，前需个人自负一定比例的药品、诊疗项目或服务设施，应事应事先告知患者或其家属，并签字同意，先告知患者或其家属，并签字同意，否则患者有权拒付该项费用。否则患者有权拒付该项费用。三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇住院医疗费用支付计算举例：住院医疗费用支付计算举例：参保人员李参保人员李，6868岁，在市内某岁，在市内某三级医院三级医院住院治疗住院治疗 (系第一系第一次住院次住院)，住院医疗费总额为，住院医疗费总额为20

23、2000000 0元，其中使用需自负药品、自负元，其中使用需自负药品、自负项目共计项目共计2002000 0元。计算该参保人员住院医疗费用的支付情况。元。计算该参保人员住院医疗费用的支付情况。计算方法：计算方法：根据“费用分段”和“费用累加”的原则以及相关的医保政策，如下进行计算：报销范围内费用：20000-2000（自负费用）-900（起付线）=17100元 0-1万元部分按90%报销：10000元*0.9=9000元 1万-9万元部分按94%报销：7100元*0.94=6674元 最终医保报销费用：9000+6674=15674元。（78%）病人自负病人自负43264326元，可用个人账户

24、支付。元，可用个人账户支付。三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇住院医疗费用支付计算举例：住院医疗费用支付计算举例：参保人员李参保人员李，6868岁，在市内某岁，在市内某一级医院一级医院住院治疗住院治疗 (系第一次系第一次住院住院)，住院医疗费总额为，住院医疗费总额为202000000 0元，其中使用需自负药品、自负项元，其中使用需自负药品、自负项目共计目共计2002000 0元元,计算该参保人员住院医疗费用的支付情况。计算该参保人员住院医疗费用的支付情况。计算方法：计算方法：根据“费用分段”和“费用累加”的原则以及相关的医保政策，如下进行计算：报销范围内费用：20000-

25、2000（自负费用）-500（起付线）=17500元 0-1万元部分按94%报销：10000元*0.94=9400元 1万-9万元部分按95%报销：7500元*0.95=7125元 最终医保报销费用：9400+7125=16525元。（82.6%）病人自负病人自负34753475元，可用个人账户支付元，可用个人账户支付。三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇（二）市外住院待遇（二）市外住院待遇1 1、异地急诊；、异地急诊；2 2、统筹区内医疗技术或设备条件所限的转外就医；、统筹区内医疗技术或设备条件所限的转外就医；3 3、异地安置；、异地安置；4 4、因公长期在异地工作或学习

26、的就医。、因公长期在异地工作或学习的就医。异地急诊异地急诊 短期外出因短期外出因急诊急诊需住院的，应在三个工作日内通过电需住院的，应在三个工作日内通过电 话或其他方式向医保局报告备案。话或其他方式向医保局报告备案。先垫付医药费出院后凭相关资料回来报销。（先垫付医药费出院后凭相关资料回来报销。（比市内就医多自负10%）备案电话：备案电话：5853574058535740 注意：仅限急诊，非急诊无报销注意：仅限急诊，非急诊无报销转外就医转外就医 统筹区内医疗技术或设备条件所限的转外就医。统筹区内医疗技术或设备条件所限的转外就医。申请机构：申请机构：市中心医院、一医院、精神病人在市五医院市中心医院、

27、一医院、精神病人在市五医院 办理流程：办理流程：专家提出转诊意见，填写转院申请表，并经院医专家提出转诊意见，填写转院申请表，并经院医 保办盖章确认保办盖章确认,再到市医保局备案。再到市医保局备案。费用报销：费用报销：在联网医院直接结算，非联网医院现金结算，出在联网医院直接结算，非联网医院现金结算，出 院后凭相关资料回医保局报销。院后凭相关资料回医保局报销。（比市内就医多自负10%）异地安置异地安置因公异地安置因公异地安置 因公长期驻外地工作半年以上的参保人员，由单位经办人因公长期驻外地工作半年以上的参保人员，由单位经办人在其外出前办理在其外出前办理。（1）办理手续：）办理手续：领取领取异地安置

28、择点表异地安置择点表 选择工作地选择工作地2-3家定点医疗机构并盖章家定点医疗机构并盖章（3级医院最多选择级医院最多选择2家）家）异地医保经办机构确认盖章异地医保经办机构确认盖章 所在单位签署意见所在单位签署意见 报报异地安置择点表异地安置择点表及工作地相关证明材料到市医保局及工作地相关证明材料到市医保局 （2）办理时间：）办理时间：每年每年1-3月提交，即时办理。月提交，即时办理。注意：注意：申报时需注明异地工作时间，过期自然作废。申报时需注明异地工作时间，过期自然作废。三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇市外住院医疗费用报销手续市外住院医疗费用报销手续 异地安置、转院转

29、诊、因公出差或短期外出突发急诊等，办理相关异地安置、转院转诊、因公出差或短期外出突发急诊等，办理相关手续后，在异地发生的不能直接联网结算的医疗费用可凭相关资料申手续后，在异地发生的不能直接联网结算的医疗费用可凭相关资料申请报销。请报销。（1）提供资料：）提供资料：住院（门诊）发票原件住院（门诊）发票原件 住院（门诊）费用明细总清单住院（门诊）费用明细总清单出院记录和疾病诊断书（门诊病历）出院记录和疾病诊断书（门诊病历）本人银行存折首页复印件本人银行存折首页复印件就诊医院盖章确认的本人身份证明复印件就诊医院盖章确认的本人身份证明复印件 转诊转院提供转诊转院提供异地就医申请表异地就医申请表、异地安

30、置提供、异地安置提供异地安置择点表异地安置择点表 意外伤害住院尚需提供门诊病历本原件、入院记录、受伤情况证明等相意外伤害住院尚需提供门诊病历本原件、入院记录、受伤情况证明等相关资料。关资料。（2）办理时间：）办理时间：每月每月125号工作日受理，号工作日受理，20个工作日办结。当年个工作日办结。当年医疗费用应于当年医疗费用应于当年12月月25日前报销。日前报销。某些病程较长，需要连续治疗或长期服药，符合住院条件而某些病程较长，需要连续治疗或长期服药，符合住院条件而又可在门诊治疗的病种可申请门诊特殊病种待遇。又可在门诊治疗的病种可申请门诊特殊病种待遇。三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本

31、医疗保险待遇（三）门诊特殊病种待遇（三）门诊特殊病种待遇（1）申请受理医疗机构：）申请受理医疗机构：湘潭市中心医院、市一医院、市湘潭市中心医院、市一医院、市二医院，湘钢、江南职工可到湘钢医院、江南医院办理。二医院，湘钢、江南职工可到湘钢医院、江南医院办理。（2）办理时间：）办理时间：每年每年5、11月的月的1至至10日日（尿毒症及肝、肾移植术后病人申报时间不受此限制，工（尿毒症及肝、肾移植术后病人申报时间不受此限制，工作日即可办理）作日即可办理）（三）门诊特殊病种待遇（三）门诊特殊病种待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇（3）办理流程：）办理流程：参保人持资料至受理医疗

32、机构门诊医保窗口领取参保人持资料至受理医疗机构门诊医保窗口领取特殊病种申请特殊病种申请表表到特殊病种鉴定诊室到特殊病种鉴定诊室初审初审初审结束将资料初审结束将资料交医院医保办交医院医保办市人社局医保科组织专家于当月市人社局医保科组织专家于当月11-15日日复审复审并核定费用指标并核定费用指标申请人在当月申请人在当月16日后到所受理医疗机构日后到所受理医疗机构领取审定结果领取审定结果（尿毒症及（尿毒症及肝、肾移植术后病人在医疗机构初审后直接将资料交医保局肝、肾移植术后病人在医疗机构初审后直接将资料交医保局10号窗号窗口，人社局医保科组织复审）口，人社局医保科组织复审）（三）门诊特殊病种待遇（三）

33、门诊特殊病种待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇（三）门诊特殊病种待遇（三）门诊特殊病种待遇（4）指标使用：特门就诊人员实行自主择点就医制度，每人可选择1-2家特门定点医疗机构就医，并签订就医协议，原则上一年一定。因短期去外地的，须向我局或街道政务中心医保窗口备案，回湘潭后提供有效发票原件、费用清单、身份证和存折复印件在指标限额内报销。三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇（三）门诊特殊病种待遇（三）门诊特殊病种待遇（4）指标使用：起付段25元/月，医保三个目录内在职人员报销85%、退休人员90%

34、。特殊病种人员住院的，相应核减其住院期间的特殊病种限额指标。特殊病种限额指标按月划入,按月就诊取药，当月未用完的指标不转入下月使用。特殊病种年审于每年10月12月采取分类、分批进行，具体安排将在特门定点医疗机构进行公告。三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇（四）健康体检（四）健康体检（1）健康体检对象：城镇职工基本医疗保险参保人员在同一统筹区内从参保缴费之日起每连续满5年且未发生统筹基金支付费用的，可享受一次健康体检。2014年1月1日之前符合条件未发生统筹费用支付的只计算一次，之后自发生统筹费用支付后按月计算有效年限。连续满60个月未发生统筹费用的可享受一次健康体检，超过

35、60个月视同于60个月。三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇（2）体检服务协议医疗机构：湘潭市中心医院、湘潭市第二人民医院、湘鹤医院、江麓医院、湘潭力源医院、湘钢医院、江南医院（3）健康体检项目：一般体格检查（内科、外科、五官科、妇科）、12导心电图、胸片（女性加乳透）、腹部、泌尿系及盆腔B超、血常规（五分法）、尿常规（机器法）、肝功能(总蛋白、白蛋白、总胆红素、丙氨酸氨基酸转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶)、肾功能(尿素氮、肌酐、尿酸)、血脂（总胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、血糖、甲胎蛋白、癌胚抗原。（四）健康体检（四）健康体检三、城镇职工基本医疗保险待遇三

36、、城镇职工基本医疗保险待遇 及时参保续保，防止断保影响待遇及时参保续保，防止断保影响待遇1 1、灵活就业人员、灵活就业人员 单位解除合同后应及时续保。新增及断保三个月以上有单位解除合同后应及时续保。新增及断保三个月以上有等待期等待期，断保三月以内自缴费之日起享受待遇。，断保三月以内自缴费之日起享受待遇。2 2、参保单位、参保单位 欠费停卡期间所发生的医疗费用欠费停卡期间所发生的医疗费用不予报销不予报销，由单位负担，由单位负担注意注意四、生育保险政策四、生育保险政策（一）生育保险征缴（一）生育保险征缴（二）生育保险待遇（二）生育保险待遇（三）生育保险经办（三）生育保险经办（一）生育保险征缴（一）

37、生育保险征缴 生育保险生育保险是通过国家立法规定，在劳动者因生育子女而导是通过国家立法规定，在劳动者因生育子女而导致致劳动力劳动力暂时中断时，由国家和社会及时给予物质帮助的一项暂时中断时，由国家和社会及时给予物质帮助的一项社会保险制度社会保险制度。机关事业单位按在职职工上年度工资总额的机关事业单位按在职职工上年度工资总额的0.5%缴费，不缴费，不发放生育津贴；其他用人单位（企业、民办非企业单位、个体发放生育津贴；其他用人单位（企业、民办非企业单位、个体工商户）按工商户）按0.7%缴费，发放生育津贴。职工个人不缴费。缴费，发放生育津贴。职工个人不缴费。四、生育保险政策四、生育保险政策（二）生育保

38、险待遇（二）生育保险待遇 生育保险待遇包括生育医疗费用、计划生育手术费生育保险待遇包括生育医疗费用、计划生育手术费用和生育津贴。用和生育津贴。四、生育保险政策四、生育保险政策（二）生育保险待遇（二）生育保险待遇 1、生育医疗费用：、生育医疗费用：参保女职工符合规定的分娩，除享受参保女职工符合规定的分娩，除享受产前检查费产前检查费800元元外，还可按外，还可按湘潭市生育保险统筹支付项湘潭市生育保险统筹支付项目及支付标准目及支付标准报销生育医疗费用。由本人持报销生育医疗费用。由本人持IC卡、病历本卡、病历本直接与定点医院结算。直接与定点医院结算。其中，其中，阴道自然分娩无并发症（含侧阴道自然分娩无

39、并发症（含侧切）切）2500元、阴道难产无产时并发症元、阴道难产无产时并发症 3000元、有指征剖宫元、有指征剖宫产（无严重并发症、合并症）产（无严重并发症、合并症）3800元、元、难产性剖宫产难产性剖宫产4500元、妊娠严重并发症、合并症剖宫产元、妊娠严重并发症、合并症剖宫产5000元。元。四、生育保险政策四、生育保险政策（二）生育保险待遇（二）生育保险待遇 2、计划生育手术费用。、计划生育手术费用。四、生育保险政策四、生育保险政策（二）生育保险待遇（二）生育保险待遇 3、生育津贴：、生育津贴：按产假天数发放，每天生育津贴标准为上年度按产假天数发放，每天生育津贴标准为上年度本单位职工月平均工

40、资除以本单位职工月平均工资除以30天之商，低于本人月工资标准的，天之商，低于本人月工资标准的，由用人单位补足。由用人单位补足。产假规定产假规定是：是：（1）女职工生育，产假）女职工生育，产假98天。有下列情形者，按照以下规定享受：天。有下列情形者，按照以下规定享受：难产的，增加产假难产的，增加产假15天；天；多胞胎生育的，每多生育一个孩子，增加产假多胞胎生育的，每多生育一个孩子，增加产假15天；天；晚育的（指生育第一胎时年满晚育的（指生育第一胎时年满24周岁以上），增加产假周岁以上），增加产假30天；天；产假期间领取产假期间领取独生子女父母光荣证独生子女父母光荣证的，增加产假的，增加产假30天

41、。天。（2）女职工怀孕未满）女职工怀孕未满4个月流产的，享受个月流产的，享受15天产假；怀孕满天产假；怀孕满4个月个月流产的，产假流产的，产假42天。天。四、生育保险政策四、生育保险政策生育备案（三）生育保险经办（三）生育保险经办 凡参加生育保险（至生育时已连续缴费满凡参加生育保险（至生育时已连续缴费满11个月）、个月）、符合国家计生政策的女职工在怀孕符合国家计生政策的女职工在怀孕20周后需办理备案手周后需办理备案手续方可享受生育保险待遇（持卡在医院直接结算）。续方可享受生育保险待遇（持卡在医院直接结算）。计生手术和男职工一次性生育补助金申领不需备案。计生手术和男职工一次性生育补助金申领不需备

42、案。1、提交资料：、提交资料：由单位医保专干或本人由单位医保专干或本人持生育证、孕持生育证、孕产妇保健手册、身份证等材料原件和复印件到服务大厅产妇保健手册、身份证等材料原件和复印件到服务大厅1-3号窗口申请备案，确认生育保险待遇资格和选定分娩号窗口申请备案，确认生育保险待遇资格和选定分娩定点医院。定点医院。2、办理时间：、办理时间：工作日办理，即时办结。工作日办理，即时办结。四、生育保险政策四、生育保险政策（三）生育保险经办（三）生育保险经办生育津贴申领 1、提交资料：、提交资料：（由单位医保专干经办）（由单位医保专干经办）生育津贴（一次性生育补助金）申领表（生育津贴（一次性生育补助金）申领表

43、（加盖公章加盖公章）定点医疗机构出具的生育或节育出院诊断书定点医疗机构出具的生育或节育出院诊断书 单位停发工资证明单位停发工资证明 生育证、结婚证、婴儿出生证、夫妻双方身份证生育证、结婚证、婴儿出生证、夫妻双方身份证独生子女父母光荣证独生子女父母光荣证本人银行存折首页复印件本人银行存折首页复印件 以上资料以上资料1-3项需提供原件，项需提供原件，4-5项需提供原件和复印项需提供原件和复印件。件。2、办理时间：、办理时间：女职工产假期满、女职工产假期满、2个月内办理申个月内办理申领手续，每月领手续，每月1-25号的工作日受理。号的工作日受理。四、生育保险政策四、生育保险政策（三）生育保险经办（三

44、）生育保险经办一次性生育补助金申领 参保参保男职工男职工无工作单位的配偶生育第一胎在产假期内无工作单位的配偶生育第一胎在产假期内领取了领取了独生子女光荣证独生子女光荣证的，可享受一次性生育补助金的，可享受一次性生育补助金。标准为平产。标准为平产1250元，难产元，难产1900元。元。1、提供资料：、提供资料：（由单位医保专干经办）（由单位医保专干经办）生育津贴（一生育津贴（一次性生育补助金）申领表次性生育补助金）申领表 住院发票、费用总清单男职住院发票、费用总清单男职工配偶所在居（村）委会开具其配偶无工作单位的证明工配偶所在居（村）委会开具其配偶无工作单位的证明定点医疗机构出具的生育或节育出院

45、诊断书定点医疗机构出具的生育或节育出院诊断书生育证、结生育证、结婚证、婴儿出生证、夫妻双方身份证独生子女父母光荣婚证、婴儿出生证、夫妻双方身份证独生子女父母光荣证证本人银行存折首页复印件本人银行存折首页复印件 以上资料以上资料1-3项需提供原件，项需提供原件，4-6项需提供原件和复印件。项需提供原件和复印件。2、办理时间：、办理时间：男职工配偶分娩六个月内办理手续，每月男职工配偶分娩六个月内办理手续，每月1-25号的工作日受理。号的工作日受理。四、生育保险政策四、生育保险政策 生育定点医院：生育定点医院：湘潭市中心医院、市一医院、二医院、三医院、市湘潭市中心医院、市一医院、二医院、三医院、市妇

46、妇 幼保健院、湘潭县人民医院、江麓职工医院、江南职幼保健院、湘潭县人民医院、江麓职工医院、江南职工医院、市仁和医院、力源医院、湘钢职工医院、市六工医院、市仁和医院、力源医院、湘钢职工医院、市六医院、湘鹤医院共医院、湘鹤医院共13家医院。家医院。四、生育保险政策四、生育保险政策哪些项目和费用生育保险不能报销？哪些项目和费用生育保险不能报销？（1）生育保险统筹支付项目及支付标准生育保险统筹支付项目及支付标准规定项目之外的；规定项目之外的；（2）超过）超过统筹支付项目及支付标准统筹支付项目及支付标准规定的支付项目及标准的；规定的支付项目及标准的；（3）早孕反应、保胎所发生的费用；）早孕反应、保胎所发

47、生的费用；（4）不孕症治疗所发生的费用；）不孕症治疗所发生的费用；（5）人类生殖工程（如试管婴儿）所发生的费用；）人类生殖工程（如试管婴儿）所发生的费用；（6）婴儿医治、护理、保健等费用；）婴儿医治、护理、保健等费用；（7）孕期合并症及孕产期因其他疾病发生的医疗费；）孕期合并症及孕产期因其他疾病发生的医疗费；（8）无痛分娩、无痛人流、术后镇痛；）无痛分娩、无痛人流、术后镇痛；（9）因医疗事故造成的生育、节育手术并发症；）因医疗事故造成的生育、节育手术并发症；（10）个人特殊要求（如住家庭病房等）；）个人特殊要求（如住家庭病房等）；（11）未经批准到非生育保险定点服务机构生育或实施节育手术的医疗

48、）未经批准到非生育保险定点服务机构生育或实施节育手术的医疗费。费。四、生育保险政策四、生育保险政策五、理性就医五、理性就医 降低自负降低自负过度医疗的危害过度医疗的危害基层就医的好处基层就医的好处防范过度医疗进行自我保护防范过度医疗进行自我保护 过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗行为。有以下影响：加重患者负担，造成医疗资源浪费。损害患者身体，造成药源性疾病增多。浪费医保基金，反过来加重了参保单位负担。据估算，医疗机构滥开药、滥检查等现象导致据估算，医疗机构滥开药、滥检查等现象导致医疗资源的浪费在医疗资源的浪费在2020至至3030，如再加上药品回，如再加上药品回扣、药品虚高定价、乱收费等

49、现象，医保基金浪扣、药品虚高定价、乱收费等现象，医保基金浪费和流失比例不低于费和流失比例不低于5050。一项来自中国安全注射联盟的统计数据一项来自中国安全注射联盟的统计数据显示，我国每年因不安全注射导致死亡的人显示，我国每年因不安全注射导致死亡的人数在数在3939万以上，其中，每年约有万以上，其中，每年约有2020万人死于万人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有药物不良反应，保守估计，每年我国最少有1010万人在输液后丧命。万人在输液后丧命。焦点访谈焦点访谈_20140118_20140118_过度医疗谁过度医疗谁之过之过.（一）过度医疗的危害（一）过度医疗的危害五、理性就医五、理性就医

50、 降低自负降低自负警惕过度输液警惕过度输液你两条腿也用上护士，俺就两只手，哪能上这么多吊瓶？感冒患者感冒患者 输液不是输液不是“万能药万能药”，不可能不可能“液到病除液到病除”。相。相反，过度输液还可能导致反，过度输液还可能导致一些不良后果。中国安全一些不良后果。中国安全注射联盟的统计数据显示注射联盟的统计数据显示，我国每年因不安全注射，我国每年因不安全注射导致死亡的人数在导致死亡的人数在3939万万以以上，其中，每年约有上，其中，每年约有2020万万人死于药物不良反应，保人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有守估计，每年我国最少有1010万人在输液后丧命。万人在输液后丧命。五、理性就医

51、五、理性就医 降低自负降低自负过度输液的危害过度输液的危害第一重：发热反应。第一重：发热反应。输入致热物质、输液瓶清洁灭菌不完善或被污染等，发冷、打寒战和发热，严重者高热达4041摄氏度。第二重：导致肺水肿。第二重：导致肺水肿。因为输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重而引起水肿，严重者有生命危险。第三重：静脉炎。第三重：静脉炎。长期输注浓度过高、刺激性较强的药液，或静脉内放置刺激性大的塑料管时间太长导致局部静脉壁的化学炎性反应，或无菌操作不严引起感染。第四重：空气栓塞。第四重：空气栓塞。输液时空气未排尽，橡胶管连接不紧有漏缝。只要少量空气进入静脉，患者就会感到

52、胸部异常不适，随即发生呼吸困难、严重绀紫和缺氧，并可导致猝死。五、理性就医五、理性就医 降低自负降低自负五、理性就医五、理性就医 降低自负降低自负拒绝抗生素滥用拒绝抗生素滥用滥用抗生素的危害滥用抗生素的危害第一重：毒副作用。第一重：毒副作用。“是药三分毒”，损伤神经系统、肾脏、血液系统。第二重：过敏反应。第二重：过敏反应。多发生在具有特异性体质的人身上，其表现以过敏性休克最为严重。以青霉素最常见。第三重：二重感染。第三重：二重感染。当用抗菌药物抑制或杀死敏感的细菌后，有些不敏感的细菌或霉菌却继续生长繁殖，造成新的感染。第四重：耐药。第四重：耐药。由于药物长期刺激，一部分致病菌变异成为耐药菌株。

53、“超级细菌”很大程度上就是抗菌药物滥用催生出来的。如果这种情况继续恶化下去，很可能使人类面临感染时无药可用的境地。五、理性就医五、理性就医 降低自负降低自负（二）基层就医的好处（二）基层就医的好处 分级医疗就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的分级医疗就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。将大中型医院承的治疗，各有所长，逐步实现专业化。将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成成“健康进家庭、小病在基

54、层、大病到医院、康复回基健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层层”的新格局。的新格局。五、理性就医五、理性就医 降低自负降低自负（二）基层就医的好处（二）基层就医的好处 基层医疗机构医药费便宜基层医疗机构医药费便宜 基层医疗机构自负更低基层医疗机构自负更低 基层医疗机构对常见病、多发病的诊疗不比大医院差基层医疗机构对常见病、多发病的诊疗不比大医院差 基层医疗机构排队等候时间短、医生问诊时间长基层医疗机构排队等候时间短、医生问诊时间长 实行分级诊疗是新一轮医改的核心实行分级诊疗是新一轮医改的核心五、理性就医五、理性就医 降低自负降低自负（三）（三）防范过度医疗进行自我保护防范过度医疗进行

55、自我保护 多问问：为什么、好处与坏处、近期与远期效果 多看看：清单 多查查、多比较：选对不惟贵 常联系：交一个信得过的医生朋友 慎选择：医疗机构、治疗手段、材料、用药等 会拒绝：签字担责任 敢投诉：电话55576618病人有知情权、选择权、监督权、赔偿权等病人有知情权、选择权、监督权、赔偿权等五、理性就医五、理性就医 降低自负降低自负五、理性就医五、理性就医 降低自负降低自负发现医疗机构及药店违反发现医疗机构及药店违反医保规定怎么办？医保规定怎么办？刷医保卡买非医保类药品冒名住院虚增住院费用五、理性就医五、理性就医 降低自负降低自负湘潭市医疗保险违规行为举报奖励办法湘潭市医疗保险违规行为举报奖

56、励办法 潭人社发潭人社发【2014】25号号 对查实的举报情况按涉及违规金额的对查实的举报情况按涉及违规金额的5%予以奖予以奖励（最低励（最低50元元/例例，最高不超过，最高不超过5000元元/例例），同一案），同一案例只对首位实名举报人给予奖励。例只对首位实名举报人给予奖励。举报人自收到奖励通知之日起，携带有效证件在举报人自收到奖励通知之日起，携带有效证件在30个工作日内到市医保局领取奖金，逾期未领取的视个工作日内到市医保局领取奖金，逾期未领取的视为自动放弃。为自动放弃。五、理性就医五、理性就医 降低自负降低自负哪些情况可以向市医保局进行举报投诉？哪些情况可以向市医保局进行举报投诉？1 1、

57、定点医疗机构不执行人、证、卡查对制度导致甲卡乙用、冒名顶替就医；、定点医疗机构不执行人、证、卡查对制度导致甲卡乙用、冒名顶替就医；2 2、定点医疗机构将不属于医疗保险基金支付的费用纳入基金支付。如：美容整、定点医疗机构将不属于医疗保险基金支付的费用纳入基金支付。如：美容整形以及应由第三人负担的工伤事故、交通事故、医疗事故等；形以及应由第三人负担的工伤事故、交通事故、医疗事故等；3 3、定点医疗机构多收多计等乱收费行为；、定点医疗机构多收多计等乱收费行为；4 4、定点医疗机构采取不正当手段诱导参保人员住院；、定点医疗机构采取不正当手段诱导参保人员住院；5 5、定点医疗机构及协议零售药店代其他医疗

58、机构或零售药店刷卡；、定点医疗机构及协议零售药店代其他医疗机构或零售药店刷卡；6 6、定点医疗机构为参保人员提供虚假证明材料，骗取医保基金的；、定点医疗机构为参保人员提供虚假证明材料，骗取医保基金的；7 7、定点医疗机构为参保人员违规串换药品以及参保人员利用特殊病种待遇违规、定点医疗机构为参保人员违规串换药品以及参保人员利用特殊病种待遇违规以药换药、以药换物的；以药换药、以药换物的；8 8、协议零售药店违规刷卡销售日化用品、食品等物品；、协议零售药店违规刷卡销售日化用品、食品等物品；9 9、参保人员伪造医疗文书、票据或者冒用他人的基本医疗保险凭证以及将本人、参保人员伪造医疗文书、票据或者冒用他

59、人的基本医疗保险凭证以及将本人医疗保障凭证转借他人使用就诊，骗取医疗保险基金的；医疗保障凭证转借他人使用就诊，骗取医疗保险基金的；1010、参保单位将未在本单位工作的人员，通过伪造资料等不正当行为挂靠在本单、参保单位将未在本单位工作的人员，通过伪造资料等不正当行为挂靠在本单位参保以骗取医疗保险基金的；位参保以骗取医疗保险基金的；1111、参保单位瞒报职工工资总额，伪造有关帐册、材料的行为；、参保单位瞒报职工工资总额，伪造有关帐册、材料的行为；1212、其他各种套取、骗取医保基金和损害参保人员权益的行为。、其他各种套取、骗取医保基金和损害参保人员权益的行为。五、理性就医五、理性就医 降低自负降低自负谢 谢！谢谢观看/欢迎下载BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES.BY FAITH I BY FAITH