护理工作手册,医院

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1、护理工作手册,医院前 言 护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分。护理工作质量直接影响着患者的生命健康与安全，直接影响着人民群众对医疗服务的满意程度。 为了全面提高本院的护理工作质量，促进护理工作“贴近临床、贴近患者、贴近社会”，致使护理服务向制度化、精细化、科学化方向发展。本院现以创建“二级甲等妇幼保健院”为契机，根据“宜宾县妇幼保健院全院工作制度及岗位职责（2020年版）”及“四川省二级妇幼保健院评审标准实施细则（2020年版）”，护理部组织护士长及护理骨干，进一步修订适合本院的护理工作手册。 由于时间仓促及水平有限，书中可能存在一些疏漏和不足之处，敬请大家提出宝贵意见，并致以真诚的感谢。

2、护理部 二一七年七月 目 录 制度篇 第一部分 护理核心制度2 一、护理质量管理制度24 二、护理安全管理制度24 一、病房管理制度72 一、护士注册、执业管理制度2 三、分级护理制度3 四、医嘱执行制度5 五、查对制度6 六、安全用药制度11 九、护理文件书写与管理制度13 十、护理值班交接班制度14 十一、护理查房制度15 十二、护理会诊制度15 十三、护理疑难病例讨论制度16 十四、手术安全核查制度17 十五、危重患者抢救工作制度18 十七、护理不良事件管理制度20 第二部分 护理质量与病人安全管理制度24 三、静脉输液管理制度25 二、入院制度2 七、患者告知制度11 八、护患沟通制度

3、12 十八、出院、转院及转科交接登记制度21 四、药品安全管理制度26 五、药物使用观察制度27 六、药品不良反应管理制度27 七、观察了解和处理患者用药与治疗反应的制度27 十六、输血过程的质量监控制度与流程18 八、输血不良反应及严重输血反应应急预案和报告制度28 九、防止各类导管脱落管理制度29 十、防止患者坠床/跌倒管理制度29 十一、压疮管理制度30 十二、患者身份识别制度32 十三、腕带使用管理制度34 十四、开具医嘱的管理制度35 十五、手术部位识别标识制度36 十六、围手术期患者管理制度37 十七、围手术期患者评估制度38 十八、术前患者访视制度38 十九、手术物品清点制度39

4、 二十、手术患者标本管理制度40 二十一、手术室感染预防与控制管理制度40 二十二、手术室消毒隔离制度42 二十三、医务人员手卫生规范制度43 二十四、医疗废物管理制度44 二十五、医务人员职业卫生安全防护制度45 二十六、临床危急值报告制度49 二十七、标本采集与送检制度50 二十八、患者意外伤害预防及报告制度50 二十九、住院患者外出检查管理制度51 三十、患者病情评估制度51 三十一、危重患者病情评估制度与安全防范措施53 三十二、患者隐私保护制度55 三十三、护理投诉管理制度56 三十四、保护性约束制度56 三十五、护理重点环节应急管理制度57 三十六、病房物资及仪器设备管理制度58

5、三十七、常用仪器、设备和抢救物品使用制度59 三十八、麻醉药品、精神药品管理制度59 三十九、高危药品管理制度62 四十、危险物品安全管理制度67 四十一、病房消毒隔离制度67 四十二、非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制69 四十三、护理新技术、新业务临床准入制度70 四十四、单病种临床路径护理质量控制制度71 第三部分 护理管理制度72 二、病员管理制度72 三、病人住院管理制度73 四、无烟病区管理制度74 五、急诊特殊患者管理制度74 六、急诊患者收治制度75 七、陪伴、探视制度75 八、饮食管理制度76 九、健康教育制度76 十、整体护理工作制度77 十一、开展优质护理服务保障制度

6、77 十二、优质护理服务考评激励机制79 十三、护士岗位管理制度80 十四、护理人员巡视制度80 十五、护理管理人员巡查制度81 十六、护理随访工作管理制度81 十七、护士长夜查房制度82 十八、护理排班制度82 十九、护理人员专业技术档案管理制度82 二十、修订护理制度职责和常规等相关文件的规定与程序制度83 二十一、护理人员分层管理制度84 第四部分 护理会议及其他相关制度85 一、护理会议制度85 二、护理早会制度86 三、护理人员岗前培训制度87 四、护理人员规范化培训制度87 五、护理实习、进修人员管理制度88 六、特殊护理岗位专业护士准入制度89 七、护理人员在职教育培训及考核制度

7、90 八、护理质量检查、考核与讲评制度91 九、护理科研或学术交流管理制度92 第五部分 护理部门管理工作制度93 一、护理质量与安全管理委员会工作制度93 二、护理部工作制度93 三、病房护理管理工作制度94 四、治疗室工作制度95 五、注射室工作制度95 六、急诊护理工作制度96 七、手术室护理工作制度96 八、产房工作制度97 九、无菌物品存放间管理制度98 十、待产室工作制度99 十一、母婴同室工作制度99 十二、护士站管理制度100 十三、库房管理制度100 十四、婴儿沐浴室工作制度101 十五、儿科病房护理工作制度101 十六、新生儿室工作制度102 十七、新生儿病房陪伴探视制度1

8、03 十八、抢救室工作制度103 十九、门诊护理工作制度103 职责篇 第六部分 各级护理人员岗位职责106 第一节 护理行政岗位职责106 一、护理质量与安全管理委员会职责106 二、护理部主任职责106 三、护理部干事职责107 四、病区护士长工作职责107 五、产房、手术室护士长职责108 六、夜查房护士长职责109 第二节 技术职称岗位职责109 一、主任（副主任）护师职责109 二、主管护师职责110 三、护师职责110 四、护士职责111 第三节 临床护理岗位职责112 一、急诊护士职责112 二、门诊护士工作职责112 三、门诊导医职责112 四、门诊注射室护士职责114 五、儿

9、保科护士职责114 六、妇产科门诊护士职责115 七、手术室护士职责115 八、手术室专科护士职责116 九、助产士职责116 十、病房护士职责117 十一、病房护士职责117 十二、母婴护理专科护士职责118 十三、新生儿室护士长岗位职责118 十四、新生儿护理专科护士职责119 十五、护理质控小组人员职责120 十六、临床护理教学护士职责120 十七、实习进修护生职责120 十八、见习护士职责121 十九、病房保洁员职责121 岗位管理篇 第七部分 护理岗位管理及技术能力要求123 第一节 护理管理岗位说明书123 一、护理部主任岗位说明书123 二、病房护士长岗位说明书125 三、产房、

10、手术室护士长岗位说明书127 第二节 临床护理岗位说明书129 一、N4级护理岗位说明书129 二、N3级护理岗位说明书131 三、N2级护理岗位说明书133 四、Nl级护理岗位说明书134 第三节 专科护士护理岗位说明书135 一、手术室专科护士岗位说明书135 二、助产士岗位说明书137 三、新生儿护理专科护士岗位说明书138 四、母婴护理专科护士岗位说明书140 五、临床护理教学岗位说明书142 流程篇 护理工作流程145 一、患者入院介绍流程145 二、患者转科/转院的转运与交接流程146 三、患者参与医疗安全工作流程147 四、无名患者身份识别标识方法与核对流程148 五、医嘱执行与

11、核对流程149 六、口头医嘱执行流程150 七、模糊/有疑问医嘱执行流程151 八、医嘱查对流程152 九、标本采集操作流程153 十、药物与输液治疗流程154 十一、静脉输液药物配置流程155 十二、输血及血制品核对流程156 十三、职业危害防护流程157 十四、艾滋病病毒职业暴露处置流程158 十五、肝炎病毒职业暴露处置流程159 十六、锐器伤预防与处理流程160 十七、围手术期患者评估与处理流程（病房）161 十八、围手术期患者评估与处置流程（手术室）162 十九、手术部位确认流程163 二十、围手术期术中处理流程164 二十一、围手术期术后护理流程165 二十二、接待新病人入院护理流程

12、166 二十三、院前急救流程167 二十四、预防住院患者跌倒/坠床护理流程168 二十五、住院患者跌倒/坠床处理流程169 二十六、预防烫伤护理流程170 二十七、突发群体事件应急抢救流程171 二十八、群体食物中毒救治流程172 二十九、出院患者随访流程173 三十、护理投诉处理流程174 三十一、输血不良反应处置流程175 三十二、有创诊疗操作流程176 三十三、压疮防治流程177 三十四、压疮护理报告流程178 三十五、临床路径与单病种护理质量控制流程179 三十六、危重患者护理流程180 三十七、危重患者处置流程181 三十八、产房工作流程182 三十九、各级护理人员资质审核流程183

13、 四十、门诊工作流程图184 四十一、婴儿呛奶窒息抢救流程185 四十二、配奶操作流程186 四十三、护理不良事件报告流程187 四十四、胎儿电子监护仪操作流程188 四十五、输液泵注射泵操作使用流程189 四十六、心电监护仪使用流程190 四十七、除颤仪使用流程191 四十八、电动吸引器的操作流程192 四十九、中心供氧操作流程193 五十、住院患者腕带使用流程194 五十一、口服给药技术操作流程195 五十二、简易呼吸器使用操作流程196 五十三、经皮疽黄素测定仪操作流程197 五十四、移动型空气消毒机操作流程198 五十五、TDP照射法操作流程199 五十六、经鼻/口腔吸痰法操作流程20

14、0 五十七、口腔护理操作常见并发症处理流程201 五十八、静脉输液操作常见并发症处理流程202 五十九、注射法常见并发症处理流程203 六十、鼻饲并发症处理流程204 六十一、手术标本保存、登记、送检工作流程205 六十二、手术室可重复使用器械清洁运送工作流程206 六十三、手术室工作区域定期清洁消毒工作流程207 六十四、器械护士工作流程208 六十五、巡回护士工作流程209 六十六、临床危急值报告及处理流程210 六十七、手术病人手术安全核查工作流程211 六十八、手术病人手术风险评估流程212 六十九、手术室急诊、危重患者抢救工作流程213 七十、发生差错事故应急处理流程214 制 度

15、篇 第一部分 护理核心制度 一、护理质量管理制度 第一条 妇幼保健院成立以分管主任、护理部主任、护士长及相关职能部门组成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。 第二条 护理质量实行护理部、科室二级管理与控制。 （一）科室护理质量控制小组（级）：由3-4人组成，病区护士长参与并负责。按照质量评价标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题和不足，制定改进措施，检查有登记、记录与反馈。每月填写月报表上报上一级质控组。 （二）护理部护理质量控制组（ 级）：由5-6人组成，护理部主任参与并负责。每月按照护理质量控制项目有计划、有目的

16、、有针对性的对病区护理工作进行检查评价，按照考核评价标准实行量化打分，填写情况汇总表上报妇幼保健院质量与安全管理组织与绩效挂钩。同时，及时分析、总结检查中发现的问题，在质量与安全管理委员会上通报，反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 第三条 对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。 第四条 各质控小组人员每月5日前完成所负责的质控内容，上报护理部，护理部对检查情况进行汇总及综合评价，在护士长例会或每月的质量与安全管理委员会上通报情况，反馈信息。 第五条 护理部随时向分管主任汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会议，及时改进护理工作中存在的问题和困难。 二、护

17、理安全管理制度 第一条 建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。 第二条 将安全管理纳入院科两级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。 第三条 严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。 第四条 对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。 第五条 制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。 第六条 组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。 第七条 严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。 第八条 严格执行药

18、品管理规定，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接，做好登记。 第九条 急救器材、药品齐备完好，做到 “四定”(定种类、定位放置、定量保管、定期消毒)、“ 三无”(无过期、无变质、无失效)、“二及时”(及时检查、及时补充)、“一专”(专人管理)。 第十条 经常对工作人员、病人和陪护人员进行安全教育，做到防火、防盗。按有关规定严格“氧气”的管理，如定位放置，做到四防（防火、防热、防震、防油）。 三、病房管理制度 第一条 病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。 第二条 严格执行陪伴制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣传和健康教育。责任护士应及时向新住院患者介绍住院规则、妇幼保

19、健院规章制度，及时进行健康教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。 第三条 保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。 第四条 统一病房设施，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。 第五条 工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。接电话要长话短说，不能影响工作。 第六条 患者用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。 第七条 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目定期清点。如有遗失，及

20、时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 第八条 每月召开工休座谈会1次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，不断改进工作。 第九条 病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。 第十条 注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。 第十一条 保持病房清洁卫生，注意通风，指导清洁工每日至少清扫两次，定期大扫除。卫生间保持清洁、无味。 四、护士注册、执业管理制度 第一条 严格按照中华人民共和国护士条例执行护士注册、执业管理。 第二条 凡在本院护理岗位工作者必须持有中专及以上的护

21、理专业毕业证书。 第三条 护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。 第四条 在岗护士的执业注册必须在有效期内。外来护士需及时办理变更注册，方可在本院独立工作。 第五条 护理进修人员必须具备护士执业资格，来妇幼保健院进修学习需持有效执业资格证书，未变更执业地点者不能独立执业。 第六条 护士执业应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范，严禁超范围执业。 第七条 护士注册管理： 1、护士首次注册每年一次： (1)在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生行政主管部门规定的普通全日制3年及以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上的护理临床实

22、习，取得相应学历证书者。 (2)参加全国护士执业考试成绩合格者。 (3)身体健康，符合卫生主管部门规定的健康标准。 2、护士再注册每五年一次： (1)从事护理工作的注册护理人员。 (2)自觉遵守中华人民共和国护士条例有关规定。 (3)年度考核及继续教育学分合格者。 五、分级护理制度 应根据病情、医嘱执行护理级别 , 并在病人一览表上做相应标记特级、一级（病危、病重）用红色标记、新入院用绿色做标记、一般的一级护理病人及二、三级护理病人不做标记)。 一、特级护理 （一）适用对象： 1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2、重症监护患者； 3、各种复杂或者大手术后的患者； 4、严重

23、创伤或大面积烧伤的患者； 5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 （二）护理要求： 1、严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3、根据医嘱，准确测量出入量； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及各项导管护理等，实施安全措施； 5、保持患者的舒适和功能体位； 6、实施床旁交接班。 二、一级护理 （一）适用对象: 1、病情趋向稳定的重症患者； 2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

24、 3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 （二）护理要求: 1、每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及各项导管护理等，实施安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。 三、二级护理 （一）适用对象: 1、病情稳定，仍需卧床的患者； 2、生活部分自理的患者。 （二）护理要求: 1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者

25、病情，正确实施护理措施和安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。 四、三级护理 （一）适用对象: 1、生活完全自理且病情稳定的患者； 2、生活完全自理且处于康复期的患者。 （二）护理要求: 1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、提供护理相关的健康指导。 六、医嘱执行制度 第一条 基本要求 1医嘱由医生下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。 2医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方

26、可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医生应在6小时内据实补充医嘱。 3对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。 4凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚，防止漏执行。 第二条 长期医嘱 1长期医嘱由执行护士在长期医嘱上填写执行时间、签名，并填写长期医嘱执行单。 2长期备用医嘱(PRN)：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。 第三条 临时医嘱 1有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱( ST)应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注

27、明执行的准确时间并签全名。 2临时备用医嘱(SOS)：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内注明“未用”，并签名。 3药物敏试结果记录：阳性以红笔“+”标记；阴性以蓝笔作“-”标记，标记一定要清楚，并签名。 七、查对制度 一、临床科室 （一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 （二）执行医嘱时要进行“三查十对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、住院号（或其他唯一标识）、药名、剂量、时间、用法、浓度、药物的有效期、给药途径。 （三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合

28、要求，不得使用。 （四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 （五）输血时要严格三查八对制度，确保输血安全；“三查”：查对血液的有效期；查血液颜色、质量是否正常；查对血袋有无破损渗漏；“八对”：对病人姓名、床号、住院号、血袋号（储血号）、血型、血液种类、血量、交叉配血试验结果。 二、手术室 （一）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）及其标志、术前术中用药及术中用物（人工植入材料等）、病历资料、患者及委托代理人的知情同意书等。 （二）麻醉手术

29、人员买之前再次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位标识、麻醉方法及用药、药物过敏史、是否备血等。在麻醉前要与患者主动交流作为最后核对途径，同时要知道患者是否有已知的药物过敏。 （三）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全、各种用品类别、规格、质量是否符合要求。手术切皮前，实行“暂停”，有手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式等后方可开展手术。 （四）凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目一致相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。术中使用了人工植入材料及高值耗材

30、的应按要求将所用材料条码贴入病历内以备检查，并做好记录。 （五）患者手术结束离开手术室前，三方再次核对实际手术名称、确认手术用物核对清楚，确认手术离体组织标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管及患者去向等并签字确认。 （六）术前预防性抗菌药物在规定时间内使用，如病人在病房由病房医师下医嘱，在手术室由麻醉医师下医嘱（术中），相应护理单元护士负责核对实施。 （七）手术离体组织标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。 三、药房 （一）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。 （二）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。 （三）发药时，实行“四查一交代”

31、： 查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符； 查对标签（药袋）与处方内容是否相符； 查对药品包装是否完好、有无变质，安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚，是否超过有效期； 查对姓名、年龄； 并交代用法及注意事项。 四、血库 （一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 （二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 （三）发血后,受血者血液标本保留24小时,以备必要时查对. （四）输血结束后,血袋要交回血库保存24小时备查. 五、检验科 （一）采取标本时，要查对科别、

32、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的及内容。采集申请与患者（条码）信息一致。 （二）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、联号，患者与标本内容（条码）一致，保证数量与质量。 （三）检验时，查对试剂、检验项目、检验单与标本是否相符。 （四）检验后，查对目的、复核结果。 （五）发报告时，查对科别、病房、报告单与患者（条码）信息一致。 六、影像科（含超声、心电图） （一）检查时，查对科别、姓名、年龄、床号、住院号（或门诊号）、片号、部位、目的。 （二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 （三）、治疗时，查对科别、病房、姓名、性别、住院号、部位、条件、时间、角度、剂量。

33、（四）、发报告时，查对检查项目、诊断、姓名、科别、病房、住院号。 七、护理查对制度 查对制度是保证病人安全 , 防止差错事故发生的一项重要措施。因此,护士在工作中必须严肃认真一丝不苟,严格执行“三查八对”,才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。 第一条 医嘱查对制度 1、转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。 2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。 3、抡救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓿瓶，经两人核对后再弃去。 4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、治疗等）后，须经二人查对。 5、医嘱必须每班查对并双签名，护士长每周

34、大查对次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。 第二条 服药、注射、处置查对制度 1、服药、注射、处置必须严格进行“三查八对一注意”。 三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。 一注意：注意严密观察药效及副作用，做好记录。 2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。 3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。 4、对易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配

35、伍禁忌。 5、发药、注射、输液时，如有病人提出疑问，应及时查清后方可执行。 第三条 输血查对制度 1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。 “三查”：查对血液的有效期；查血液颜色、质量是否正常；查对血袋有无破损渗漏。 “八对”：对病人姓名、床号、住院号、血袋号（储血号）、血型、血液种类、血量、交叉配血试验结果。 2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。 3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回检验科至少保存一天，统一处理。 第四条 手术病人查对制度 1、核对病人：应根据手术通

36、知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”： （1）接病人前，与病房护士查对。 （2）进入手术间之前，与巡回护士查对。 （3）进入手术间之后，与麻醉医生查对。 （4）麻醉之前，与手术医生查对。 2、查对无菌包内、外的灭菌化学指示物显示是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。 3、手术物品查对： （1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱垫、纱布等须认真点清数目。 （2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。 （3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。清点时，洗手护士

37、、巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。 4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。 第五条 手术器械、消毒包外送查对制度 1、整理外送器械包时，查对物品是否齐全、性能是否良好、配套是否完善、初步去污是否符合要求、是否使用保湿剂、包装是否规范。 2.与外送人员做好交接并登记。 3、回收已经消毒灭菌的无菌包时，查对运输途中是否符合规范、消毒包的数量、名称、外观有无破损、灭菌日期和失效期，并定位放置在无菌物品存放间。 4、使用各类无菌包时，要查对名称与物品是否相符以及器械的质量及清洁处理情况。 第六条 饮食查对制度 1、每日查对医嘱后，责任护士以医嘱单为依据，核对病人的饮食

38、种类是否与医嘱相符。 2、特殊情况应在床旁或护理工作动态表上做好标记。 3、就餐前再与病人查对一次。 第七条 新生儿查对制度 1、新生儿入室时，必须认真查对性别、母亲姓名、床号及各种标记与新生儿体检是否相符。如有误差应立即纠正。 2、沐浴时应一对一放置，检查手腕标记和包被牌是否相符，如有脱落者应立即补上。 3、出院时须严格查对出院卡片、医嘱和婴儿的各种标记及婴儿性别、母亲姓名、住院号，同姓名者要核对出生日期、体重和性别等，无误时，方可出院。 第八条 建立使用“腕带”作为识别标示制度 1、对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应在重症监护

39、病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。 2、“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。 3、查对要求 在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以床、房号作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。 4、与患者沟通 在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要以主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，确保正确的病人、实施正确的操作。 5、完善关键流程查对措施 即在各关键的流程中，均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。 八、安全用药制度 第一条 护士必须严格根据医嘱给药，

40、不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。 第二条 了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药品的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。 第三条 严格执行“三查八对”制度。三查：操作前、操作中、操作后查。八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法及有效期。 第四条 进行治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。 第五条 给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时要做过敏试验），并向患者解释以取得合作，用药后要注意观察药物反应及治疗效果。如有不良反应要及时报告医师，做好护理记录，填写药物不良反应登记表并上报。 第六条 用药时要检查药物有效期及有无变质。

41、静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。 第七条 安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。 第八条 手术中要确保用药安全，术前用抗菌药物时，由巡回护士与洗手护士共同核对无误后使用，术中用药由巡回护士与麻醉师共同核对无误后方可使用。手术过程中所用的药瓶及安瓿用后要查对，并保存至手术结束。给药后注意病员有无过敏反应，使用毒，麻，剧限药时要反复查对。 第九条 如发现用药错误或发生不良反应，应及时报告、处理，积极采取补救措施同时向患者及其家属做好解释工作。 九、护理文件书写与管理制度 第一

42、条 护理文件书写严格按照卫生部病历书写基本规范 ( 试行 )、 四川省护理文件书写规范 ( 试行 )等规定执行。 第二条 护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。 第三条 护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。 第四条 体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单归入病历保存，长期医嘱执行单暂不归入终末病历，由科室自行保存至少三个月以上。 第五条 病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由质控护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。 第六条 住院期间的运行病历要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班

43、护士加锁保管，防止丢失。 第七条 病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。 第八条 病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。 第九条 病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案室保管，责任护士做好审签和登记，护士长或质控护士审核后在病历封面签名。 第十条 病人及家属要求复印病历资料时，须经医务科批准，按规定程序办理。 第十一条 病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。 十、护理值班交接班制度 第一条 护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地

44、进行。 第二条 值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，若发现异常立即通知医生并配合处理，认真做好护理记录。 第三条 做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。 第四条 白班交班报告由吊班护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。 第五条 交班的种类 1、集体交接班：早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。 2、各班次交接班：早班、吊班、夜班等每班在下班前必须认真进行交接班。 第六条 交接班内容 1、交清病

45、人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危重、死亡人数及病室管理中应注意的问题。 2、重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完成情况；有无压疮、各种导管固定和引流通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新入、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。 3、医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。 4、急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。 5、交接班者共同巡视病房，同时检查是否整洁、安静、安全、舒适。 第七条 交接班的要求 1、值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为

46、下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。 2、接班者提前15分钟到科室，查看病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。 3、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责。 4、各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班（交班的三种形式）。 十一、护理查房制度 各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则,按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。 第一条 护理查房种类:护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。 1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情

47、况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。 2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。 3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。 第二条 护理查房的时间：护理部参加院级组织的管理查房各科室每月至少1 次、护士长组织科室每月1次、护士长夜班查房每月至少4次，加强节假日查房工作的管理。 第三条 护理查房的要求 1、查房前要做好充分准备，目的明确，护士长组织的查房病例应具有代表性。 2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。 3、业务查房属科室常规开展的业务活动，以提高本科室护理业务水平为主。 第四条 管理查房时护理部应随时参与并做好记录，业务与教学查房资料由科室收集整理，规范放置。 十二、护理会诊制度 第一条 护理会诊范围:凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或院外进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。 第二条 护理会诊要求:申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。 第三条 护理会诊种类 1、科间会诊：由本专业护师及以上人员填写护理会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长或质控护士签字后送邀请科室。应邀护士