矿物质及骨代谢紊乱

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1、矿物质及骨代谢紊乱(CKD-MBD )活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识(修订版)活性维生素D的合理应用专家协作组慢性肾脏病(CKD)，特别是肾功能不全患者常常存在着矿物质代谢的紊乱，其可以引起 全身多系统的损害，包括骨病及心血管疾病。根据 K/DOQI 指南的建议，从 CKD3 期就应开 始进行有关的检测和治疗。监测的指标包括矫正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH) 水平。继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，其不仅可引起 骨骼的严重损害，而且可以加重钙磷代谢异常，引起皮肤痰痒、贫血、神经系统损害及心血 管疾病等。活性维生素D是

2、治疗SHPT的重要药物，不仅有利于继发性甲旁亢相关骨病的治疗，也 有利于SHPT所致的全身其他脏器损害的好转。但是使用活性维生素D不加监测，又会导致 一系列不良后果。因此，必须合理使用活性维生素D,并严格监测血iPTH.钙、磷和钙磷乘 积(CaxP)等。一、CKD患者校正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平的目标值 根据CKD的不同分期，要求血iPTH及钙、磷水平维持在目标值范围。见表1。钙磷乘积应 2.26 mmol/L ( 7 mg/dl )，可短期(3 -4 周)使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。3. 充分透析:增加透析频率和时间有助于磷的清除。(二) 调整血钙CKD

3、各期患者均应维持血钙在靶目标值范围。对于低血钙伴有低钙症状或 iPTH 高于目 标值范围者，可补充钙剂或使用活性维生素 D 制剂。同时须防止高血钙。透析患者血钙浓 度2.54 mmol/L(10.2 mg/dl)时应采取措施，如减少或停用含钙制剂及活性维生素D、使用低 钙透析液(1.25 mmol/L 或更低)等。(三) 活性维生素 D 的应用应根据PTI水平，合理应用活性维生素D。在应用过程中密切监测iPTH、钙、磷水平, 调整药物剂量。 SHPT应早期检测，早期治疗，当GFRv60ml/min时应开始ROD的评价。 CKD应早期检测，早期治疗，当GFR800 pg/ml)，并且有 顽固的高

4、钙血症和(或)高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁 腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。三、继发性甲旁亢时活性维生素 D 的合理应用(一) 作用机制1. 直接作用:作用于甲状旁腺，降低 PTH 基因的转录，减少甲状旁腺细胞的增殖，抑制 PTH 的合成与分泌。2. 间接作用:促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制 PTH 分泌。(二) 适应证1. CKD 3,4,5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围时(CKD3期70 pg/ml , CKD4期110 pg/ml , CKDS期300 pg/ml)，需给予活性维生素D制剂。2. 活

5、性维生素D治疗前，必须纠正钙、磷水平异常，使CaxP1000 pg/ml，每次 4-6 ug,每周 2 次，口服。剂量调整:(1) 如果经治疗4-8周后，iPTH水平没有明显下降，则每周1,25 (OH)2D3的剂量增加 25 %-50%。(2) 一旦iPTH降到目标范围，1,25(OH)2D3剂量减少25%-50%,并根据iPTH水平，不 断调整1,25(0H)D,剂量。最终选择最小的1,25(OH)2D3剂量间断或持续给药，维持iPTH在目标范围。(四)应用活性维生素D治疗时血iPTH、钙、磷水平的监测表2应用活性维生素D时血iPTH、钙、磷的监测分期不同治疗监测频率PTHCaP3、4期治

6、疗达标前6月内至少1次/3月3月内1次/月3月内1次/月5期治疗达标前3 月内 至少 1 次 /月1 月内 1 次 /2 周1 月内 1 次 /2 周 治疗的初期，PTH尚未达到目标范围、活性维生素D剂量尚未稳定及目标值变化大时，监测频率 需增加； 反之可适当延长监测间隔时间。平均约 1-3月检测 1次。1. CKD3,4 期患者: (1) 血钙、磷:在最初治疗的 3个月内至少每月测定 1次，以后可 改为每3个月测1次；(2)血清iPTH:在最初治疗的6个月内至少每月测定1次，以后 可改为每3个月测1次。表3活性维生素D的合理使用分 期适应症疗法用法剂量调整检测频率PTHCaPCKD3CKD4

7、1、CKD3、4、5 期的 患者，血浆PTH超过目标范围时(CKD3 期 70pg/ml,CKD4 期 110pg/ml,CKD5 期300pg/ml)需给予 活性维生素D制剂。2、活性维生素D治疗 前必须钙、磷水平异 常，CA*P1000pg/ ml，每次46ug, 每周2次，口服；3月内至 少1次/月3月后1次/3月1月内1次/2周1月后1次/月1月内1次/2周1月后1次/月2. CKD5期患者:(1)血钙、磷:在最初治疗的1-3个月内至少每2周测定1次，以后可 改为每个月测1 次; 血清iPTH:在治疗的前3个月内至少每月测定1次(最好每2周测定1 次)，当达到目标范围后，可每3个月测1

8、次。见表2，表3。3. 在用低钙透析液、含钙的磷结合剂、大剂量活性维生素 D 冲击治疗或体内血钙、磷、iPTH变化大时，应根据病情相应增加血钙、磷和iPTH的监测频率，及时调整治疗。（五） 应用活性维生素 D 常见的不良反应及其对策1. 常见不良反应:血钙及血磷升高。此外，活性维生素D应用不当可使iPTH过度抑制， 则可能导致动力缺失型骨病发生。2. 对策:（1）严密监测血 Ca、 P、 iPTH 及钙磷乘积水平。（2）若有血磷升高，首先积极降磷。（3）如血钙2.54 mmol/L（10.2 mg/ml） 应减少或停用含钙的磷结合剂;有条件时使用不含钙的磷结合剂; 严重高血钙时应减量或停用活性

9、维生素D,待血钙恢复正常再重新开始使用； 对透析患者，根据血钙水平可使用低钙透析液（1.25 mmol/L 或更低）透析，透析过 中应密切监测患者的症状及血压。（4）建议活性维生素 D 子夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药。专家协作组: 参与共识讨论的专家:北京大学第一医院（王海燕）;上海华山医院（林善铁）;北京中日友好医院（湛贻璞）;上 海仁济医院（钱家麒）;北京协和医院（李学旺）;广州南方医院（侯凡凡）;上长征医院（梅长林）;上海华山医院（顾勇）; 江苏省人民医院（王笑云）;北京大学第一医院（王梅）;上海瑞金医院（汪关煌） 参与共识修订的专家:北京大学第一医院（王海燕）;北京中日友好医院（湛贻

10、璞）;上海同济医院（钱家麒）;上 海长征医院（梅长林）;北京大学第一医院（王梅）;上海瑞金医院（汪关煌）;四川省人民医院（王莉）CKD-MBD的K/DOQI指南要点与国内专家共识的不同透析患者如何应用磷结合剂？饮食限磷不能将磷控制在目标范围内，就应该使用磷结合剂。含钙磷结合剂和不含钙铝磷结合剂对于降低血磷都是有效的，都可用于初始治疗。透析患者使用含钙磷结合剂和不含钙铝磷结合剂时，血磷仍高178mmol/L,应将两 种药联合使用。含钙的磷结合剂所提供的的元素钙不应超过1500mg/d,而总的元素钙摄入（包括饮 食钙）不应超过 2000mg/d。 不含钙铝磷结合剂适用于那些有严重的血管钙化或其他软

11、组织钙化的透析患者； 含 钙的磷结合剂不应用于高钙血症（校正血清钙浓度254mmol/L）或连续两次血PTH 水平 150pg/ml。对于血磷226mmol/L的患者，可以短期使用含铝的磷结合剂（4周），然后改用其 他的磷结合剂；使用含铝的磷结合剂期间，保证充分透析。血钙和钙磷乘积的评价： 校正的血的总钙应维持在该实验室使用的正常值范围内，最好接近低限（ 210237mmol/L ）。如果校正的血总钙254mmol/L，应对弓I起血钙增加的治疗做如下调整：1 如果患者正在使用含钙的磷结合剂，应当减量，或使用不含钙铝镁的磷结合剂。2. 如果患者正在使用活性维生素D治疗，应当减量或停止治疗，直到校

12、正的血的总 钙恢复到目标范围 210237mmol/L。3. 如果经过上述调整，高钙血症仍存在（校正的血总钙254mmol/L ），可以使用低 钙透析液透析 34周。每天元素钙的摄入不应超过2000mg（包括食物及含钙的磷结合剂）。 血钙磷乘积55 mg2 /dF,最好通过控制血磷的水平来控制钙磷乘积。如果患者校正的血总钙低于该实验室使用的正常值范围的下限2.10mmol/L,而且 有下述情况,应给予治疗低钙血症。1.有低钙的临床症状和体征,如感觉异常,支气管痉挛、喉痉挛、手足搐溺和或癫痫 发作。2.iPTH 高于目标范围（150300pg/ml） 治疗低血钙,应使用钙盐（如碳酸钙）或 /和口

13、服活性维生素 D.血浆 PTH 水平 pg/ml ( pmol/L)血钙 mg/dl ( mmol/L)血磷 mg/dl ( mmol/L)钙磷乘积(mg2 /dl2 )每次血透骨化三醇的剂量Mg每次血透帕立 骨化醇的剂量Mg每次血透度 骨化醇的剂量Mg3006009.55.555IV:0.51.5IV:2.55.0PO:5(3366)(2.37)(1.78)PO:0.51.5IV:260010009.55.5100010.05.51000pg/ml,每次 4-6ug, ( 3-7ug)每周 2 次，口服1,25(OH)2D3应用时常见副作用与对策副作用：高钙血症及转移性钙化。 iPTH过度抑

14、制，可能导致ABD发生增多。 对策：严密监测血 Ca、P、iPTH( 1)若有血磷升高，首先积极降磷(2) 如血钙10.2mg/ml (254mmol/L)，-应减少或停用含钙的磷结合剂-严重高血钙时应减量或停用1,25(OH)2 D3-透析患者，可使用低钙透析液(125mmol/L)- 建议1,25(OH)2 D3于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药(3) 严密监测iPTH水平，各期CKD患者均应维持iPTH在目标范围内(4) 活性维生素D生物作用强，既要从小剂量开始，也应以最小与合理的剂量维持(以晚 间 810PM 服用为好)小结一、治疗的是肾性骨病，调节的是Ca、P、PTH,影响的是全身脏器。二、活性维生素D的应用：注意早、小、目标早：早期。ROD的监测要早，治疗要早。小：适当。活性维生素D剂量要从小(剂量)开始，并以相对小剂量维持在治疗目标。目标：治疗前，治疗中，都不要忘记我们的目标范围。PTH不要抑制过渡，Ca， P之值不要维持过高。三、当前，ROD的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注，不断完善，不断提高。流程图1依据血钙水平给予VitD治疗流程图2根据血磷水平决定维生素D的治疗PTH300 pg/mlP1.78 mmol/LCa2.37 mmol/L流程图3依据iPTH水平调整VitD用量