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1、差错防范培训与改进措施药剂科差错事故定义1.差错事故是指药学部在处方调剂、药品分装、药品供应保管、制剂生产、药品检验、仪器设备使用和中药煎药中发生的违反正常程序的操作或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为差错分类 2.差错可分为内部差错和发出差错两类；事故为已造成不良后果的不良行为。3.在制剂生产或配方发药等工作中发生的，被本人或科内其他人员发现后，及时更正，未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的，按内部差错论。发出差错包括以下情况外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌(包括十八反；十九畏)和过期变质，不论患者使用与
2、否，或内部发现而患者已用药的(限于对病情、健康无影响的)。分装药品：商品标签与内装药品不符的；数量不对而发给患者的。毒麻药品的实耗与统计数量不符而无法溯源的。审核失误，造成患者或医院重大经济损失的(金额500元)。配制药剂中加错药、少加药等，不遵守操作规程而导致返工的；无正当理由(无法克服的客观原因)导致成品发霉、变质的。药检人员因操作错误或其他问题，而发错报告的(包括抽检结果不符，而无确切客观原因的)。因保管不善，造成错药、混药、标签不清、过期失效的；调剂室、药库的药品产地、规格、批号等与库存药品验收记录不符的(包括以自购药品换取医院药品)。帐物管理混乱，造成帐物严重不符的(500元，自行发
3、现原因并及时、正确处理者除外)。精密、贵重仪器不注意维护、保养，使用时不遵守操作规程，造成器械损坏或性能下降的。中药煎药中漏煎、错煎(包括方法和用药人)而影响患者正常服药或造成严重浪费的(500元)。中药加工炮制，不符合要求而无法补救的。错购假冒伪劣药品的。药品调剂差错事故预防药品调剂差错事故预防各药房的药品存放必须有固定的货位。货位可按药品名称的字母顺序或药理作用系统分类，以有利于调剂。相同药品不同厂家、不同规格的间隔存放。包装相似或名称相似的药品应间隔存放，并有警示标志。药品货位和成药品的容器应有标签注明药品名称和规格。只允许受过培训和训练的人员给药加补充上货。其他人员不得参加药品的补充上
4、货。调剂好一个处方的药品后再调剂下一个处方。不可因强调速度而忽视调剂的准确性。调剂中完成配方的一个步骤前，无特殊情况不可进入下一个步骤。调剂人调剂完毕应核对后交发药人，发药人应仔细检查调剂好的药品后再发给患者，不可相互依赖，麻痹大意。如果处方调剂错误，应将药品退回调剂人，以示提醒。药房所有药师都应在工作高峰时参加调剂工作，负责管理责任的员工（室主任、主管）应将管理型工作安排在非工作高峰时间。调剂是主管因经常提醒工作人员在调剂过程中的注意事项和工作要点：（1）关键：你仔细审核处方了吗？你澄清所有模棱两可的问题了吗？收费正确吗？你正确进入处方确认了吗？你在处方上签字了吗？（2）调剂：你仔细阅读处方
5、了吗？你核对处方和药品上的标签了吗？你以正确调剂所有的药品了吗？你给药品贴上正确的标签了吗？你对处方作最后的核对了吗？你在处方上签字了吗？（3）发药：你核对处方上各个项目了吗？你核对处方和药品上的标签了吗？你确认患者的姓名和详细情况了吗？你给患者进行用药指导了吗？你在处方上签字了吗？保证值班人员的数量，白班人员禁止12小时以上的连续工作，杜绝因疲劳而导致的配方差错。定期召开工作人员会议，发布信息并接受工作人员的意见和建议，进行工作质量评价。及时让药房工作人员掌握新药信息和知识。定期对调剂药品的工作流程进行审核和修订。门诊发药差错出现的原因；1.发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致
6、差错发生；2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错；3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；4.发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。5.发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。四查十对科别姓名年龄药品性状用法用量临床诊断药名剂型规格数量改进措施1.加强药学人员医疗安全意识，增进工作人员的责任心；2加强对相似药品的管理及归类，并要求药师熟悉易混淆药品；3.定期加强药学人员的业务学习。4.室负责人应修订工作流程，以利于防止或减少类似差错的发生。5.室负责人应将所发生的重要差错向医疗机构管理部门报告，由医疗机构管理部门协调相关科室，共同杜绝重要差错的发生。6.当事人应当端正态度、接受教训，以利改进谢谢大家谢谢大家
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