建档立卡贫困户学生及家庭情况调查表

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附件三建档立卡贫困户学生及家庭情况调查表学生及家庭基本情况姓名性另出生年月民族身份证 号码政治 面貌入学前户口城镇农村农转非家庭人口数就读学校信息 学校：年级：班级：家 庭 主 要 成 员 情 况姓名年龄与学生 关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家庭详细通讯地址邮政编码家长联系电话家庭经济困难情况困难 类型建档立卡贫困户 孤儿 单亲 残疾学生 残疾人子女 烈士子女 优抚对象子女农村最低生活保障家庭学生城市最低生活保障家庭学生农村特困救助供养学生其他困难 情况 描述家庭年收入（元）。家庭遭受突发意外事件：家庭成员失业情况：。家庭欠债情况及原因：其他情况：0OO本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿承担相应后果。学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日学生家庭所 在地县（市、 区）扶贫部门 确认盖章经办人签字：单位名称：（加盖公章） 联系电话：年月日注：本表供学生申请家庭经济困难认定及各类学生资助项目使用。可复印。请如实填写，由家庭所在地县 （市、区）扶贫部门确认盖章。“家庭人口数”填写应以户口簿为依据。普通高中教育阶段、义务教育 阶段及学前教育阶段学生可不填“院系” “专业”勾选“困难类型”应提供相关证件复印件。