儿童股骨颈骨折的治疗进展

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1、儿童股骨颈骨折的治疗进展吕婧;孙含瑞;范亚楠;温阳阳;李文龙;刘又文【摘 要】儿童股骨颈骨折是临床发病率较低的一种疾病.随着社会不断发展,高能量 损伤所致的儿童股骨颈骨折日益增多,且该病若未得到有效治疗,将严重影响患儿髋 关节发育.目前儿童股骨颈骨折治疗方案众多,但是临床上尚未形成统一有效的治疗 方案.本文对儿童股骨颈的解剖特点、治疗方法和并发症等相关问题进展进行探讨, 重点分析了不同类型骨折治疗方案的选择和 3D 打印技术、新型儿童专用同定器械 研制应用于该病的可行性,为儿童股骨颈骨折的治疗和研究提供思路.期刊名称】中国医药导报年(卷),期】2018(015)032【总页数】4页（P28-3

2、1） 【关键词】 儿童;股骨颈骨折;解剖;治疗;并发症【作 者】 吕婧;孙含瑞;范亚楠;温阳阳;李文龙;刘又文【作者单位】 河南中医药大学洛阳研究生培养工作部,河南郑州 450046;河南中医 药大学洛阳研究生培养工作部,河南郑州 450046;河南中医药大学洛阳研究生培养 工作部,河南郑州 450046;河南中医药大学洛阳研究生培养工作部,河南郑州 450046;河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）综合骨二科,河南洛阳 471002;河南 省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）髋部损伤二科,河南洛阳 471002【正文语种】 中 文中图分类】 R726.8 儿童股骨颈骨折发病率低，占小儿骨折的 1

3、%1。但随着社会的发展和交通的发达 便利，以交通事故和高空坠落等高能量损伤为主要病因的儿童股骨颈骨折发病率呈 上升趋势。因其骨折部位血供少、儿童骨骺尚未闭合，儿童股骨颈骨折并发症的发 生率可高达 20%92%，且其会给儿童日后生活造成极大不便；该病的治疗方法 多样，但疗效各异，目前尚未形成统一治疗共识2-3。故本文对儿童股骨颈骨折 进行文献综述，并对其发展方向进行了展望，旨在更好地指导儿童股骨颈骨折的临 床治疗。1 儿童股骨颈解剖 婴幼儿出生时股骨近端只有单一的骨骺板，随着身体的发育，骨骺板内侧部分发育 成股骨头骺板，外侧部分发育成大转子骺板。前者承受着从关节传来的压力，起着 促进纵轴生长的作

4、用，融合时间为18 岁；后者是外旋肌群的附着点，承担着肌肉 的牵拉力，对股骨近端形态的形成有重要作用，融合时间为 1619 岁。随着骨骼 发育成熟，股骨颈干角由约145逐渐减小为110140；股骨前倾角也由约 30 逐渐减小为 10154。儿童时期较大的颈干角和前倾角使股骨头、颈部受力分 解，一定程度上避免了头骺滑脱和颈中骨折的发生5。同时，乳突的形成增加了 骺板抗剪应力的能力，增强了骺板的稳定性。婴儿期，干骺动脉来源于支持带动脉（分为旋股内侧动脉和旋股外侧动脉），它穿 过股骨近端骺板向股骨头提供血供。2 岁后，干骺动脉逐渐被骺板阻挡，发自旋股 内外侧动脉的基底动脉环向股骨头提供血供；4 岁后

5、，股骨头主要由旋股内侧动脉 深支所发出的外骺动脉提供血供；710 岁后，股骨头圆韧带动脉伸入股骨骺，它 打通骺板，与被骺板阻挡的骺动脉相吻合，仅在股骨头表面为股骨头提供血供，且 约 16%的圆韧带动脉在 78 岁时已闭塞4,6。2 儿童股骨颈骨折分型儿童股骨颈骨折与成人股骨颈骨折在解剖和临床治疗方面差异较大，Delbet分型 更贴近儿童股骨颈骨折的特点，临床应用更为广泛，对临床治疗具有更好的指导意 义。I型为经股骨近端骺板骨折；II型为经股骨颈骨折；III型为股骨颈-粗隆区骨 折；IV型为粗隆间骨折。3治疗 儿童股骨颈骨折的治疗方法是根据儿童年龄、骨折分型、骨折时间、骨折的稳定性 等进行选择的

6、，正确的复位和稳定的固定是治疗原则7。治疗方法主要分为保守 治疗和手术治疗。3.1保守治疗 对于无骨骺损伤、移位和成角较小的稳定型骨折或外展嵌插型骨折，选择皮牵引或 胫骨结节牵引（重量为体重的1/61/8 ）46 周，后用髋人字石膏或支具固定 34个月8期间定期复查，X线片观察骨折煎合情况，骨折完全煎合后可扶拐 下床，后逐渐负重活动。3.2手术治疗 手术治疗应用范围广、效果显著，是儿童股骨颈骨折治疗的主流方法9。3.2. 1闭合复位经皮克氏针固定适用于移位小（侧方移位小于直径的1/2），成角 较小（Pauwels角v30 ）的股骨颈骨折。入院后先予以常规患肢外展牵引，其后 可在全身麻醉或腰硬联

7、合麻醉下进行手术治疗。患者仰卧位，助手外展牵拉患肢， 在C臂机透视下手法复位骨折断端，复位满意后于大转子下方12 cm处向股骨 颈打入34 枚克氏针，克氏针直径最好2 mm10 。笔者在临床实践中发现，克氏针内固定具有手术费用低、操作简单且精准，较切开 复位尽可能保留剩余的血液供应，且对骨骺损伤小等优势，但也具有针道感染，退 针、卧床时间稍长，儿童好动不易护理等不容忽视的缺点。石峰等5指出，克氏 针内固定治疗儿童股骨颈骨折极其有效，进针角度以及力学研究意义重大。3.2.2 组合式外固定架固定在闭合复位克氏针内固定后，于股骨下1/3外侧垂直股 骨长轴置入1枚直径3.03.5 mm螺纹钉，将两处连

8、接外固定架11。这一方法 为骨再生与优化重建提供坚强固定和弹性固定，以螺纹钉为支点，对股骨头产生一 个向上、向外的合应力，有利于骨折端挤压促进骨折愈合，并降低儿童股骨颈骨折 后髋内翻的发生率。3.2.3 闭合复位空心钉固定 黄俊武等12指出，在闭合复位3枚克氏针固定完成后， 测量所需螺钉长度，克氏针起到导针作用，引导直径4.5 mm的空心钉拧入，拔 出导针。该方法具有良好的机械稳定性，不仅能生理加压骨折断端，促进骨折愈合， 还可避免克氏针退针或穿过骨骺板、髋臼等缺点，便于早期进行关节活动、功能锻 炼。3.2.4 切开复位空心钉固定该方法适用于闭合复位失败、骨折移位成角明显和陈旧 性股骨颈骨折。

9、其以股骨大转子的顶端为中心，取Watson-Jones纵行直切口， 长约5 cm，自臀中肌和阔筋膜张肌的间隙进入，切开关节囊（注意不能损伤旋股 内侧动脉分支），显露股骨颈折端，清除折端的凝血块，在直视下复位骨折端（注 意不宜随意撬拨骺板），随后在导针引导下植入23枚空心钉固定，钉尖距骨骺 下方0.51.0 cm （I型骨折除外），螺纹必须过骨折线。切开复位空心钉内固定 的抗旋转、张力及压力应力强，较切开复位克氏针内固定更牢固，较切开复位三翼 钉内固定破坏骨质和血供较少，尤其适用于年龄大于10岁的儿童13。笔者认为可以采用切开复位空心钉内固定与3D打印技术联合应用，将CT平扫原 始数据与计算机成

10、型技术相结合，数字化设计出 3D 打印实体模型，可使医生准确、 直观地对儿童股骨颈骨折分型做出诊断，制订手术方案，设计内固定方法，并在电 脑上进行模拟复位完成后，进一步采用 3D 打印个体化手术导航模板进行术前模拟， 术中按照模拟手术方法将合适的空心钉精确植入，以减少骨骺及血供损伤，缩短手 术时间，减少术中出血14-16。3.2.5 带血管肌骨瓣移植该方法适用于头颈部、颈中部移位骨折，陈旧性骨折（可 伴股骨头缺血性坏死），尤其是合并骨缺损者。有学者指出17，单纯早期解剖复 位及稳定的内固定并不能保证固定后股骨头血供的良好恢复，还要联合带血供的骨 瓣移植术，这种方法可增强骨折区域的血管化，尽快重

11、建股骨头颈部血液供应，改 善血运；同时，其可填补骨缺损区域，增强结构上的稳定性。但也有学者18表示， 应用带血运的骨瓣植骨术治疗儿童股骨颈骨折，扩大了手术创伤，在重建血运的同 时也会对尚存血运造成损伤，故临床上较少使用。4 并发症4.1 股骨头坏死股骨头坏死（ONFH）是儿童股骨颈骨折最严重的并发症，多发生于骨折1年后， 除了儿童股骨头血供发育不成熟、骨折后颈升动脉易受到关节囊壁和大转子的压迫、 骨骺软骨板对颈升动脉阻隔等生理特点的影响外，还与年龄、骨折分型、手术时间、 术中解剖复位和关节囊减压与否密切相关19。4.1.1年龄及骨折分型Moon等20提出，年龄和骨折分型是ONFH最有意义的 预

12、测指标。年龄8岁的儿童ONFH发生的可能性是年龄v 8岁儿童的1.14倍。而Delbetl、皿型ONFH的发生的可能性分别是DelbetIV型的15倍、6倍和4 倍。在临床上，ONFH主要集中发生在Delbetl.H型骨折,DelbetH型骨折中 77%为移位骨折，移位的骨折端容易损伤周围血供，这也是ONFH发生率高的原 因；皿型骨折移位程度较轻，骨折端的剪切应力相对较小21。因此，ONFH概 率较低，V型骨折对股骨颈自身血供损伤少，少有并发症发生。4.1.2 手术时间、术中解剖复位与关节囊减压 早期手术并解剖复位、清理关节囊内瘀血对关节囊进行减压可以尽快纠正供应血管的扭曲和压迫，降低术后ON

13、FH的 发生率。Yeranosian等22认为，超过24 h的延迟治疗与ONFH的发生显著相 关。Morsy23啲研究发现未达到解剖复位的14例患儿中有10例出现了 ONFH , 而获得解剖复位的23 例患儿中仅 4 例发生 ONFH。4.2 骺板早闭骺板早闭可见于Delbetl型骨折，也可继发于ONFH，手术过程中导针或内固定物穿过骺板对骺板造成损伤也可能导致骺板早闭。因此，移位较大的儿童股骨颈骨 折，闭合复位克氏针内固定盲目性较大，会增加血管和骨骺损伤的可能性，宜采用 切开复位内固定术24。对于Delbetl型骨折，Hajdus等25认为骨折端的稳定 固定应优先于骨骺保护。4.3 髋内翻髋

14、内翻多继发于ONFH和骨骺早闭，其发生率为20%30%26。股骨头骺板早 闭而大转子骺板继续生长，二者的发育不相适应便使得髋内翻有发生的可能。另外， 当内固定或外固定不牢固，不能对抗身体重力和内收肌群的内翻趋势时也可导致髋 内翻的出现。年幼儿童的颈干角120。时，股骨颈具有塑形能力，随着儿童的逐 渐发育，髋内翻将逐渐矫正，即使塑形能力较差的儿童也几乎不会引起髋关节功能 障碍27。4.4 骨折不愈合 骨折的移位程度、稳定程度、骨折端固定后的牢固程度以及是否过早负重都影响骨 折愈合进程28-29。儿童股骨颈无骨膜，骨折端生长主要通过坏死部位血管爬行 进行的，过程缓慢；若固定不牢或过早负重，则会影响

15、血管爬行生长，导致骨折不 愈合发生30-32。故应做好解剖复位和坚强固定，同时注意避免过早负重。结合3D打印技术进行治疗，可减少术中透视、缩短手术时间、降低出血量，有效 提高手术的准确性、安全性33，实现早期康复锻炼，其临床应用价值较大34。Delbetl型、口型骨折出现并发症的机率最高，未来可设计出新型的、专用于儿 童股骨颈骨折的组合螺纹钉，以提高其抗压缩、抗扭转强度，弥补目前市场上该领 域的空白，降低手术难度及儿童股骨头缺血坏死、髋内翻畸形、骨骺早闭、骨折不 愈合等并发症的发生率。参考文献【相关文献】1 Ratliff AH.Fractures of the neck of the fem

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