上海交通大学医学院OSCE考试病史问诊

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1、2 般项目5：您好，我是您的床位医生，需要了解下您的情况。请问您叫什么名字？性别？多大年纪?（今年多大啦？）是少数民族吗？家住哪里？是上海本地人吗？做什么工作的？2 现病史：50疾病名 称起病5主要症状特点10病因与诱因10病情发展演变10伴随症状5排除、鉴别上消化您哪里不舒呕血的量有多有消化道溃疡，呕血一共几有无头晕心悸，有无咳嗽咳道出血服？何时何地少？是什么颜肝硬化等疾病次？当中有缓乏力，肢体冷，痰？呼吸困何种情况？突色的？的病史吗？之解吗？怎么缓心率加快，面色难？有无腹痛然发生的还是前吃过什么？解？苍白，发热？腹泻恶心？有逐渐发生的？黑便的次数？有没有情绪紧无使用动物血量？颜色是什张？外

2、伤？或铁剂？有无（呕血黑便）么样的？口腔，鼻腔出血？糖尿病您哪里不舒一天能喝多少之前体重多多尿多食多饮眼睛看东西怎有无咳嗽咳痰，服？何时何地水，吃几顿饭，少？消瘦的症状有么样？呼吸困难？有何种情况？突饭量怎么样，能无加重？无腹痛腹泻恶然发生的还是吃多大碗的饭，有没有高糖饮有没有皮肤瘙心呕吐？有无逐渐发生的？几碗？ 一天去 几次厕所，每次食？痒？头晕心悸？（三多一少.尿的多吗，大概 能有多少，若用 大饮料瓶装能 有几瓶，小便什 么颜色，大便正 常吗，最近瘦 了多少斤有没有经常运呼气中有没有有没有胰腺，肝并发症：眼病.动或者体力活烂苹果味？脏方面的疾肾病.酮症酸动？病？中毒）全身代谢紊乱（有无体力

3、减 退，心悸气促， 食欲减退，恶心 呕吐腹胀，尿频有没有服用过 皮质激素类的 药物？尿急尿痛）有没有情绪紧 张？应激？有没有月经紊 乱？心绞痛您哪里不舒发作性胸痛在胸痛之前有没胸痛的发展是除了胸痛之外有没有头晕，腹服？何时何地什么部位？是有什么特殊的怎么样的，有缓有没有其它症痛，呕吐，咳嗽，何种情况？突什么样的痛？事？（体力劳动,解吗？怎么缓状？（心悸，焦咳痰，呼吸困然发生的还是持续多长时情绪波动）解？发作的频虑，皮肤冷，出难？逐渐发生的？间？率？汗？）（发作性胸痛.有缓解）阑尾炎您哪里不舒右下腹痛开始有没有饭后运腹痛是持续性有没有恶心呕以前有没有消服？何时何地在哪里，有转移的还是间断性吐，腹

4、胀，厌化道溃疡史？胆囊炎您哪里不舒 服？何时何地 何种情况？突肠梗阻异位妊娠腹痛是什么样近几年有没有颜色？是什么 殖技术？样的？何种情况？突 然发生的还是 逐渐发生的？（转移性右下 腹痛）然发生的还是 逐渐发生的？（右上腹痛）您哪里不舒 服？何时何地 何种情况？突 然发生的还是 逐渐发生的？（痛吐胀闭）您哪里不舒 服？何时何地 何种情况？突 然发生的还是 逐渐发生的？突发腹痛，XX 流血，停经吗？转移过程 大概有多久？ 腹痛是持续性 的还是间断性 的？是什么样 的痛？有多 痛？ 腹痛的部位在 哪?有没有放射 到右肩背？是 什么样的痛？ 绞痛还是胀 痛？有多痛？的？有多痛，是发的？持续多久了？在

5、什么 部位？呕出来 的东西是什么 样的？从什么时间开始呕吐率？腹胀是什 么时候开始 的？一直持续吗？什么时候排气的？如果有排便，粪便是 什么颜色的？停经了吗？停 经多长时间？ XX不规则出血 是什么时候？ 量多少？什么动？有没有过肠道 蛔虫感染？有没有粪石还 是结石？腹痛发作前在 干什么？有没 有进食油腻脂 肪？还是在睡 觉？有没有胆 囊结石？做过手术？有没有感染过 蛔虫？有没有肠道肿 瘤？有没有疝？有没有长期便 秘？有没有胆道结 石？最近有没有得 过急性肠炎？ 或者中毒？ 您有没有过慢 性输卵管炎？ 采取什么方式 避孕？有没有 进行过辅助生 的？有缓解 吗？怎么缓 解？腹痛持续时间 多久了？

6、中间 有缓解吗？怎 么缓解？腹痛持续了多 久？有没有过 缓解？缓解的 间期一般多久, 有没有逐渐缩 短？腹痛有没 有感觉明显加 重？或者变成 持续性？呕吐 频繁吗？腹胀 有加重吗？腹痛是持续性 的吗？持续多 久？有没有加 重或者缓解？ 加重或缓解的 因素是什么？ 有没有出现面 色苍白，四肢 食？有没有发 热？体温最高 到多少？有感 觉心跳的快 吗？有无恶心呕 吐？有无发 热？体温最高 多少？有无皮 肤瘙痒？有没 有人说你眼球 发黄痛吐胀闭食欲下降有无发热？体 温最高多少？有无腹泻？有没有发热？ 体温最高多 少？ 有没有出现面 色苍白，四肢 冷，脉搏快的感 觉？有没有停经 史？有无血 尿？绞痛？

7、结 石史？有无右下腹等 其他部位疼 痛？有无腹胀, 肛门停止排便 排气？有无消 化道溃疡史？ 有无停经史？ 有无血尿？ 腹痛有没有转 移？有无右下腹等 其他部位疼 痛？有无消化道溃 疡史？有无停经史？有无血尿？有没有恶心呕吐？腹胀腹 泻？腹痛有无 转移？有无卵 巢囊肿病史？ 有无子宫内膜 异位症病史？ 有没有过不洁腹痛从什么时冷,脉搏快的感性生活史？候开始？突发 的还是逐渐发 生的？在哪 里？单侧还是 双侧？持续多 久？什么样的 痛？有多痛？ 有没有向肩胛 部放射？觉？子宫肌您哪里不舒最早的症状是出现症状之前症状是怎么样有没有感觉头有无停经史？瘤服？何时何地什么？持续时有什么特殊的演变的？有没

8、晕，乏力，心悸,早孕反应？何种情况？突间多久了？以事情或者诱因有加重或者缓面色嘴唇发然发生的还是前月经量多少，吗？解？加重或缓白？有无腹痛？逐渐发生的？经期多长？现解的因素是什在呢？月经什么？压迫症状：有没有无痛经史？（经量增多经么颜色的？腹有尿频尿急，排期延长，腹部部的包块在什尿困难？有没有无绝经后XX句块压迫症么位置？大小有下腹部坠胀，出血？不规则状）能感觉到吗？便秘？有没有XX流血？大小有变化腰酸背痛？有吗？症状持续没有呕吐，发了多久了？热，急性腹痛？肺炎宝宝有什么不发热从什么时之前是不是有咳嗽在什么时除了这些还有有无喘息？舒服？何时何候开始？体温过感冒啊？候最重？持续没有别的症地何种情

9、况？最高多少？性的还是间断状？有无发有无异物吸入突然发生的还家里人是不是性的？有没有绀？鼻翼煽史？是逐渐发生咳嗽是剧烈的有人感冒？缓解？缓解因动？呼吸困的？还是轻咳？单素？难？心率突然有无结核接触声还是连续？是不是去了人很快？面色苍史？（发执.咳嗽.有无鸡鸣样吼多的地方？体温是怎么样白？少尿或无气促.湿锣音）声？无痰还是变化的？尿？烦躁嗜有痰？痰是什睡？腹痛腹么样的？泻？恶心呕吐？气促是什么时候出现的？新生儿宝宝有什么不黄疸是什么时母亲和胎儿的黄疸从什么时除了这些还有？黄疸舒服？何时何候出现的？血型分别是什候开始的？持没有别的症地何种情况？么？有没有服续性了多久？状？突然发生的还用过什么药有没

10、有加重？是逐渐发生物？比如磺加重或者缓解的？胺？有没有新的因素？生儿肝炎？胆道闭锁？这次之前有去医院看过吗？哪家医院？做了什么检查？诊断结果是什么？吃了什么药？效果怎么样？ 生病以后，您觉得食欲怎么样？大小便还正常吗？睡眠好不好？体重有没有改变？2既往史5：传染病、外伤、过敏及与现病史有关疾病：以上我了解了您这次得病的情况，为了诊断， 我想了解一下您过去的身体情况，总的来说怎么样？得过什么大病没有？得过肝炎结核伤寒等传染病没？ 以前动过手术没？ 有没有什么外伤？有食物药物过敏吗，比如青霉素？有接种过疫苗吗？2 系统回顾 10u呼吸、有无咳嗽咳痰？咯血？呼吸困难？胸痛？u消化、有无呕吐？呕血？黑

11、便？便血？u 循环、有无心悸？心前区疼痛？水肿？少尿？u 泌尿、有无尿频尿急尿痛？尿色？尿量？u 造血、有无乏力？头晕眼花？耳鸣？心悸？瘀点瘀斑？u 内分泌、有无怕热？食欲异常？多渴？多尿？u 神经、有无头痛？嗜睡？感觉运动异常？u 肌肉骨骼系统：有无关节肿痛？外伤？2 个人史 5 职业习惯、工作条件、嗜好 ：（出生在什么地方？一直在那生活吗？）（工作环境怎么样？） 平时吸烟饮酒吗，多少年了，每日各多少？儿科的话包括：出生史：母亲是第几胎第几产？出生体重？分娩时是否足月、早产，过期产？生产方式？ 有无窒息或产伤，Apgar评分？喂养史：母乳还是人工或者混合？何种乳品？配置方法？哺乳次数？断奶

12、时间？添加辅食时间？品种及数量？有无挑食，偏食，零食？生长发育史：体重，身高，前囟关闭时间， 乳牙萌出时间，何时抬头，会笑，独坐，走路？何时叫爸爸妈妈？学习成绩和行为表现？2 月经史/婚育史 5 初潮年龄、经期、性周期、末次月经或绝经年龄；婚、育、产情况：（现在还有月经 没，什么时候没的？）平时月经规则吗？初潮是什么时候？多长时间来一次？一次多长时间干净？最近一 次是什么时候？月经量怎么样？什么颜色？平时有无痛经，有无白带增多？2 家族史 5 父母、兄弟、姐妹、子女的健康与疾病：多大年龄结的婚，家庭生活挺好呗， 你爱人身体怎 么样， 几个孩子， 孩子们身体怎么样， 您的父母呢？（如果不在多大年

13、龄去世的，什么病。 ）家里有 什么遗传疾病吗， 比如高血压， 糖尿病什么的？2 检查报告 5 对体格检查报告、一般/特殊检查报告的询问病种诊断依据鉴别诊断治疗原则上消化l主诉：呕血，黑便，l呼吸道出血l般急救措施道出血l查体：失血性周围循环衰竭l ，鼻，咽喉部出血l积极补充血容量l辅助检查：粪便隐血+ , Hb ； RBCl进食引起的黑便l止血措施（手术，内镜，l下消化道出血介入）糖尿病l主诉：l继发性和特异性糖尿病（甲 亢，Cushing，嗜铬细胞瘤）l糖尿病教育l查体：l I型、II型糖尿病l饮食治疗l辅助检查：l单纯肥胖l运动疗法空腹血糖7.0mmol/L,l服降糖药餐后两小时血糖ll.

14、lmmol/Ll血糖监测心绞痛l主诉：发作性胸痛l心肌梗死，心脏神经症，重度 主动脉瓣狭窄l 般治疗l查体：心率f,血压f,焦虑，l药物治疗（硝酸甘油等）肤冷，出汗l肺炎，肺栓塞，气胸l经皮冠脉介入术,冠状动l辅助检查：EKGl消化性溃疡脉旁路手术l肋间神经痛l运动锻炼疗法阑尾炎l主诉：转移性右下腹痛l胃十二指肠溃疡穿孔l禁食，补液，抗生素治疗l查体：麦氏点压痛，Rovsing signl妇产科疾病：异位妊娠l完善各项术前检查（常规腰大肌实验阳性l右侧输尿管结石检查和特殊检查）l辅助检查：白细胞fl急性肠系膜淋巴结炎l急症行连续硬膜外麻醉下 阑尾切除术胆囊炎l主诉：脂肪餐后右上腹部剧烈绞l胃十

15、二指肠急性穿孔l禁食，解痉，注意一般情痛l急性阑尾炎况（神智，呼吸，血压）l查体：Murphy征阳性l急性胰腺炎l对症治疗（抗休克，纠正 水，电解质紊乱，抗感染）l辅助检查：白细胞f,总胆f超 声胆囊增大，囊壁增厚l AOSCl手术治疗：胆囊切除术l急性肠梗阻肠梗阻l主诉：痛吐胀闭l急性胰腺炎l胃肠减压l查体：脱水，肠型和蠕动波，肠 鸣音亢进，移动性浊音+，腹部压l输尿管结石l纠正电解质紊乱和酸碱平痛或腹膜刺激征l辅助检查：电解质紊乱，腹部平片气胀肠襻，液平l机械性VS动力性l单纯性VS狡窄性衡l抗感染l手术治疗：解除梗阻或肠切除术异位妊 娠l主诉：停经，腹痛，XX出血，休 克l查体：压痛，反

16、跳痛，包块，XX 出血，宫颈举痛，子宫漂浮感l辅助检查：B超，妊娠试验hCG+, 腹腔穿刺出陈旧性不凝血l流产l黄体破裂l卵巢囊肿蒂扭转l卵巢子宫内膜异位囊肿破裂l急性盆腔炎l急性阑尾炎l 一般治疗，对症治疗，注 意观察生命体征l紧急处理大量内出血：输 卵管切除术l药物治疗：甲氨蝶吟子宫肌 瘤l主诉：经量增多，经期延长，下 腹部包块，压迫症状l查体：肿块，子宫增大l辅助检查：B超，宫腔镜l妊娠子宫l卵巢肿瘤l子宫腺肌病l子宫恶性肿瘤l随访观察l药物治疗：雄激素l手术治疗：肌瘤切除术，子宫切除术肺炎l主诉：发热，咳嗽，气促，l查体：呼吸增快，三凹征，鼻翼 扇动，发绀，肺部啰音l辅助检查：白细胞f，病原学检 查，X线肺纹理增强，小斑片状影l急性支气管炎l支气管异物l支气管哮喘l肺结核l 一般治疗及护理l抗感染治疗l对症治疗：氧疗l糖皮质激素治疗l并发症的治疗（心衰：强心利尿）新生儿黄疸l主诉：黄疸l查体：黄疸l辅助检查：总胆红素足月儿12.9，早产 15Coombs试验阳性直胆，间胆l生理性黄疸l光照疗法l药物治疗：白蛋白，肝酶诱导剂