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1、 病例汇报病历摘要患者，王，男性，39岁。主诉：间断双下肢水肿2年余，乏力20天。现病史：2年前因双下肢水肿就诊我科，查24h尿蛋白定量6g，白蛋白33.3g/L，肾穿刺病理“II期膜性肾病”，给予足量糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，病情完全缓解，1年余前激素减停。1年前患者门诊随诊24h尿蛋白定量约1g，给予雷公藤10mg 3/日治疗，病情平稳。8个月前门诊随诊发现肌酐120umol/L，开始口服“肾衰宁”治疗。入院前20天，出现乏力，伴有上腹部不适。病历摘要既往史：高血压病史2年，血压最高达160/100mmHg，目前口服“福辛普利10mg 2/日”，自诉血压控制尚可。痛风病史2年，现口服“苯
2、溴马隆50mg 1/日”治疗。否认冠心病、糖尿病病史。个人史：无吸烟、饮酒史。无家族遗传史。体格检查T 36.4，P116次/分，R 18次/分，BP 124/87mmHg贫血貌，结膜、口唇、指（趾）甲均苍白，双眼睑无浮肿，颜面无明显浮肿。两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肠鸣音不亢进。双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。病理反射(-)。实验室检查（1）血常规：WBC 5.7*109/L，RBC 2.65*1012/L，HGB 66g/L，PLT 287*109/L肝功能：总蛋白61g/L，白蛋白26.5g/L，ALT 27U/L，AST 25U/L，-GT
3、90U/L肾功能：Cr 100mol/L，BUN 6.59mmol/L，CO2CP 26.2mmol/L，UA 277mmol/L24h尿蛋白定量0.9gESR 142mm/h便潜血阴性，复查便潜血：免疫法阳性、化学法阴性自身免疫指标：抗核抗体弱阳，其余均阴性实验室检查（2）肿瘤标志物均阴性乙肝二对半：2、4、5阳性，HBV-DNA阴性血TB-DNA阴性 血清铁 756.50ng/ml，转铁蛋白 1.8g/L外周血涂片未见异常辅助检查（1）腹部彩超：肝脏弥漫性病变 左肾多发强回声斑，病理性质待定，考虑结石或钙化 脐右侧腹腔内肠管局限性扩张 右下腹肠管壁增厚，建议进一步检查肺CT：左肺炎性病变，
4、建议治疗后复查；右肺纤维灶，右肺下叶局部膨胀不全；左侧胸膜增厚；双侧胸腔积液，右侧为著。全腹部增强CT：肝脏右叶占位性病变（2个）盆腔积液 右侧胸腔积液 右肺下叶膨胀不全 左侧胸膜增厚 心隔角区可见多发淋巴结影 心包积液 胃镜：慢性非萎缩性胃炎肠镜：大肠黑变病 混合痔 直肠息肉骨髓像诊断报告：三系增生骨髓像。辅助检查（2）诊 断1.肾病综合征 II期膜性肾病2.慢性肾脏病2期3.贫血4.高血压病5.痛风 治 疗低盐低嘌呤低优质蛋白饮食输血纠正贫血：4U红细胞悬液 分2次静点 降压、降蛋白尿、保肾：福辛普利 百令胶囊 肾衰宁 调脂：匹伐他汀抑酸保护胃黏膜：雷贝拉唑20mg 静点 Qd胸膜腔穿刺放
5、胸水：结核杆菌DNA500 常规：黄色 微浊 总细胞数1220*106个/，有核细胞数560*106个/，单核细胞百分比85%，多核细胞百分比15%生化：LDH 乳酸脱氢酶 276U/L GLU 血糖 6.65mmol/L ADA 腺苷脱氨酶 32U/L TP 总蛋白 46.9g/L TB-spot 84点胸膜穿刺活检，送病理.治 疗患者入院第20天（4月4日），给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核菌治疗，同时给予维生素B6减少异烟肼副作用及肝泰乐护肝治疗4 4月月8 8日胸膜病理回报：肉芽肿性炎，待结核分枝杆菌菌种鉴定日胸膜病理回报：肉芽肿性炎，待结核分枝杆菌菌种鉴定用药后5天（4月
6、9日、入院后第25天）复查尿酸明显升高达847umol/L，停用吡嗪酰胺，给予加用莫西沙星片口服 （CRP 65.86mg/L、ESR 128mm/h）用药后9天（4月13日、入院后第29天）再次出现发热，（UA 884umol/L、CRP 125.97mg/L、ESR 141mm/h）（PCT、血象、血培养均未见明显异常）4月04日（入院后第20天）开始给予抗结核药物治疗4月13日（入院后第29天）再次出现发热治 疗患者入院第35天（4月19日、抗结核治疗第15天），分枝杆菌菌种鉴定报告提示为阴性，咨询呼吸科及传染病医院医师，患者高度可疑结核性胸膜炎，继续目前治疗，因出现发热，加用强的松30
7、mg口服及中药治疗目前患者仍有间断发热，但不给予退热药物，物理降温可降至正常 病情较稳定，未调整用药复查化验指标4月24日复查：血常规：WBC 5.72*109/L，RBC 2.84*1012/L，HGB 75g/L，PLT 306*109/L 肝功能：总蛋白53.8g/L，白蛋白26.2g/L，ALT 8.3U/L，-GT 48.5U/L CRP 91mg/L、ESR 129mm/h目前诊断 1.肾病综合征 II期膜性肾病 2.慢性肾脏病2期 3.结核性胸膜炎 4.贫血 5.高血压病 6.痛风我的问题？患者贫血原因？患者应用抗结核药物前存在午后发热，给予抗结核药物后体温迅速降至正常，但用药9
8、天后再次出现发热，原因？贫血原因患者贫血程度与血肌酐升高程度不匹配，除外肾性贫血患者为小细胞低色素性贫血，但铁蛋白不低，除外缺铁性贫血，支持慢性病性贫血患者贫血较重，且血色素下降明显76-66，骨髓像正常，考虑存在失血性贫血目前患者发热原因类赫氏反应：赫氏反应最早在应用汞、砒霜及铋治疗梅毒过程中发现，患者表现为高热、大汗、盗汗、恶心及呕吐症状，皮肤病变扩大、恶化等，随着治疗进程的继续，上述反应消失、缓解，表现为一过性、暂时性“恶化”。临床上应用抗生素治疗其他疾病过程中亦可见此反应发生，如应用青霉素治疗钩端螺旋体病等疾病时。此类似反应亦可发生在应用抗结核药物治疗结核过程中，为便于区分，简称类赫氏
9、反应。目前患者发热原因 类赫氏反应通常发生在抗结核治疗13个月内，多认为与变态反应、干酪样肺炎、结核病自然病程等因素有关。应用含异烟肼（H）、利福平（R）方案抗结核药物治疗中，大量结核菌短期内被杀死，结核菌菌体抗原成分如蛋白质、磷脂等作用于高敏状态的机体组织而诱发肺内、肺外变态反应。类赫氏反应病理改变主要为病灶中毛细血管扩张，中性粒细胞渗出，淋巴细胞、巨噬细胞聚集，结节形成及病灶坏死，多累及肺血管、浆膜和淋巴结，表现为肺部病灶增多增大、浆膜腔积液、淋巴结肿大。新出现病灶内、浆膜腔积液中无结核菌存在。目前患者发热原因 类赫氏反应的诊断依据有如下5点：初治活动性，应用含H及R的强有力方案抗结核治疗
10、过程中，3个月内出现者。抗结核治疗临床症状改善，浆膜腔积液减少后、部分病人X线胸片肺部病灶有吸收缩小后出现者。继续原方案抗结核化疗13个月，“恶化”表现逐渐改善者。“恶化”期间痰菌已阴转者仍不能检出结核杆菌，痰菌减少者继续减少直至阴转，浆膜腔积液中不能检出结核杆菌，淋巴结穿刺、活检均不能检出结核杆菌。排除结核杆菌以外的病原体感染，非药物性过敏性肺炎，非药物反应，排除其他变态反应性疾病。类赫氏反应继续原方案抗结核化疗，一般13个月可自行缓解。目前患者发热原因机体免疫力恢复病毒感染药物热：发热可经10天左右的致敏期后发生；再次用药发生的药物热因为发生的快，容易联想到与用药有关；药物热一般是持续的高热，常39，甚至40以上。但发热虽高，患者的一般情况尚好，与热度不成比例；应用各种退热措施（如退热药）效果不好；但如停用致敏药物，有时即使不采取抗过敏措施，体温也能自行下降。其他少见病因
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