昏迷患者的神经系统体格检查

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1、昏迷患者的神经系统检查昏迷患者的神经系统检查生命体征生命体征血压血压1、低血压：各种休克，如失血性休克、低血低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物所致机体中毒，延髓损伤等。化学药物、毒物所致机体中毒，延髓损伤等。平均血压低于脑能够自动调节的水平平均血压低于脑能够自动调节的水平（60mmHg），在慢性高血压患者中此数值），在慢性高血压患者中此数值更高。更高。2、高血压：高血压脑病、脑出血、颅内压增、高血压：高血压脑病、脑出血、颅内压增高等。高等。3、正常血压、正常血压 脉搏脉搏/心率心率 1、过慢：颅内高压、

2、心脏病（传导阻滞、过慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒或副作用（立其丁、病窦等）、药物中毒或副作用（立其丁、心得安）。心得安）。2、过快：高热、感染、低血容量、甲亢、过快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）。品）。体温体温：昏迷患者应用肛表测体温。昏迷患者应用肛表测体温。v发热发热 感染（感染（免疫抑制、老年、代谢内分泌异常如尿毒症、免疫抑制、老年、代谢内分泌异常如尿毒症、甲减时，严重感染体温也不升甲减时，严重感染体温也不升）中枢性高热蛛网膜下腔出血

3、、下丘脑病变。中枢性高热蛛网膜下腔出血、下丘脑病变。寒战而不出汗脑干病变。寒战而不出汗脑干病变。单侧性寒战而无汗深部脑出血。单侧性寒战而无汗深部脑出血。中暑、甲状腺危象。中暑、甲状腺危象。药物中毒：发热无汗阿托品中毒。药物中毒：发热无汗阿托品中毒。v低温低温 寒冷寒冷 休克休克 败血症败血症 甲减甲减 垂体功能减退垂体功能减退 Werniche脑病脑病 药物：巴比妥类药物：巴比妥类 下丘脑后部病变不出现寒战、血管收缩，反下丘脑后部病变不出现寒战、血管收缩，反而出汗。而出汗。除中暑和恶性高热外，除中暑和恶性高热外，发热本身并不导致昏迷；发热本身并不导致昏迷；相反，体温过低将直接相反，体温过低将直

4、接导致意识障碍。导致意识障碍。呼吸呼吸v随意呼吸随意呼吸大脑皮层，通路行于脊髓皮质大脑皮层，通路行于脊髓皮质脊髓束背侧。脊髓束背侧。v自主呼吸自主呼吸延髓，通路行于脊髓皮质脊髓延髓，通路行于脊髓皮质脊髓腹外侧腹外侧呼吸呼吸v外周性外周性 减慢代谢性或中毒性疾病在在：减慢代谢性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、麻醉、中枢神经系统抑制药物过量。中枢神经系统抑制药物过量。增快低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、增快低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水杨酸盐类）等。水杨酸盐类）等。v中枢性中枢性 Cheyne-Stoke

5、s双侧半球、间脑病变或双侧双侧半球、间脑病变或双侧前脑至上部桥脑之间的下降通路受损。单侧占位前脑至上部桥脑之间的下降通路受损。单侧占位出现可能是脑疝的早期征象。出现可能是脑疝的早期征象。v中枢性中枢性 快速呼吸快速呼吸4070次次/分，导水管或第四脑室分，导水管或第四脑室腹侧脑桥中央顶盖区受损。腹侧脑桥中央顶盖区受损。长吸气呼吸脑桥背外侧下半部病变。长吸气呼吸脑桥背外侧下半部病变。丛集性呼吸延髓高位病变。丛集性呼吸延髓高位病变。共济失调性呼吸延髓病变。常为临终前的呼共济失调性呼吸延髓病变。常为临终前的呼吸模式。吸模式。延髓被盖部、高颈髓延髓被盖部、高颈髓Ondine咒语（睡眠时无自咒语（睡眠时

6、无自主呼吸）主呼吸）延髓呼吸中枢（延髓背内延髓呼吸中枢（延髓背内侧）侧）抽泣样呼吸（共济失调呼抽泣样呼吸（共济失调呼吸）吸）延髓下部延髓下部不规则呼吸不规则呼吸小脑幕上颅内压增高小脑幕上颅内压增高呼吸徐缓呼吸徐缓脑桥下部或延髓上部脑桥下部或延髓上部丛集性呼吸丛集性呼吸脑桥三叉神经运动核水平脑桥三叉神经运动核水平延续性呼吸（吸气期延长，延续性呼吸（吸气期延长，继呼吸停止）继呼吸停止）中脑中脑机械样规律呼吸机械样规律呼吸双侧大脑半球双侧大脑半球潮式呼吸潮式呼吸双侧大脑半球、中脑被盖双侧大脑半球、中脑被盖上部上部过度换气过度换气中枢损伤平面中枢损伤平面呼吸异常呼吸异常皮肤检查皮肤检查皮肤热而干燥中毒

7、皮肤热而干燥中毒皱缩、干燥脱水皱缩、干燥脱水多汗低血压、低血糖多汗低血压、低血糖耳后皮下淤斑、熊猫眼颅底骨折耳后皮下淤斑、熊猫眼颅底骨折脑膜炎球菌、淋球菌、葡脑膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血症、亚急心萄球菌血症、亚急心出血点出血点-紫斑性皮疹紫斑性皮疹单纯疱疹、水痘单纯疱疹、水痘-带状疱带状疱疹、疹、Becet病、药物中毒病、药物中毒疱疹疱疹慢性酒精中毒慢性酒精中毒毛细血管扩张毛细血管扩张DIC、血栓性血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜、药物中毒性紫癜、药物中毒出血点出血点肝性脑病、溶血性贫血肝性脑病、溶血性贫血黄疸黄疸CO中毒中毒樱桃红樱桃红动脉栓塞、血管炎动脉栓塞、血管炎局限性紫绀局限性紫绀

8、低氧血症、低氧血症、CO2中毒中毒全身性紫绀全身性紫绀Addison病、卟啉病、慢病、卟啉病、慢性营养不良、播散性恶性性营养不良、播散性恶性黑色素瘤、化疗黑色素瘤、化疗色素增多色素增多垂体功能减退垂体功能减退菜色虚胖面容菜色虚胖面容贫血、出血贫血、出血苍白苍白静脉毒瘾过量静脉毒瘾过量针眼针眼可能病因可能病因皮肤病损皮肤病损大蒜味大蒜味砷中毒砷中毒肝性脑病肝性脑病腐臭味或肝恶臭腐臭味或肝恶臭尿毒症尿毒症氨味氨味糖尿病酮症糖尿病酮症丙酮味丙酮味酒精中毒酒精中毒酒味酒味可能疾患可能疾患气味气味口腔气味检查口腔气味检查神经系统检查神经系统检查昏迷病人的神经系统检查应重点注意瞳昏迷病人的神经系统检查应重

9、点注意瞳孔、眼球活动、眼底、脑干反射以及肢孔、眼球活动、眼底、脑干反射以及肢体活动等。体活动等。首要明确患者昏迷程度。首要明确患者昏迷程度。Glasgow昏迷量表昏迷量表1无运动无运动2刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直1不能言语不能言语3刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲2只能发声只能发声1不睁眼不睁眼4刺痛时躲避刺痛时躲避3答非所问答非所问2刺痛睁眼刺痛睁眼5刺痛能定位刺痛能定位4回答有错误回答有错误3呼唤睁眼呼唤睁眼6按吩咐动作按吩咐动作5回答准确回答准确4自动睁眼自动睁眼计分计分运动反应运动反应计分计分言语反应言语反应计分计分睁眼反应睁眼反应轻度：轻度：1315 中度：中度：912 重度：重度：4

10、8 脑死亡：脑死亡：3眼征瞳孔眼征瞳孔颞叶钩回疝、动眼神经麻颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔痹、强直性瞳孔一侧散大一侧散大脑疝早期、眼交感神经麻脑疝早期、眼交感神经麻痹（痹（Horner征）征）一侧缩小一侧缩小濒死状态、乙醇、乙醚、濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、氯仿、苯、氰化物、奎宁、CO、CO2、肉毒等中毒、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症等癫痫发作、尿毒症等双侧散大双侧散大脑桥出血、吗啡类、巴比脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制剂、妥类、胆碱脂酶抑制剂、苯二氮唑类中毒苯二氮唑类中毒双侧缩小双侧缩小可能疾患可能疾患瞳孔改变瞳孔改变眼征瞳孔眼征瞳孔损伤部位损伤部位瞳孔变化

11、瞳孔变化双侧间脑损害（代谢性昏迷）双侧间脑损害（代谢性昏迷）缩小，对光反射正常间脑缩小，对光反射正常间脑瞳孔瞳孔单侧丘脑损害单侧丘脑损害同侧瞳孔缩小，同侧身体无汗同侧瞳孔缩小，同侧身体无汗中脑顶盖或顶盖前区损害中脑顶盖或顶盖前区损害瞳孔中等大小或稍散大，对光瞳孔中等大小或稍散大，对光反射消失，自发性虹膜震颤反射消失，自发性虹膜震颤中脑被盖损害（累及动眼神经）中脑被盖损害（累及动眼神经）瞳孔中等大小，不规则收缩，瞳孔中等大小，不规则收缩，向一侧移位或呈梨形，对光反向一侧移位或呈梨形，对光反射消失，睫脊反射消失射消失，睫脊反射消失脑桥损害（交感神经下行通路脑桥损害（交感神经下行通路受累）受累）针尖

12、样瞳孔，对光反射存在针尖样瞳孔，对光反射存在脑桥、延髓外侧和颈髓腹外侧脑桥、延髓外侧和颈髓腹外侧损害损害一侧一侧Horner征征动眼神经损害动眼神经损害单侧或双侧卵圆形，对光反射单侧或双侧卵圆形，对光反射迟钝或消失迟钝或消失眼征眼姿和眼动眼征眼姿和眼动眼姿眼姿/眼动眼动特点特点可能损害可能损害短周期交替性凝视短周期交替性凝视（乒乓凝视）（乒乓凝视）眼球向一侧水平凝视，眼球向一侧水平凝视，而后返回再凝视另一而后返回再凝视另一侧，周期侧，周期2.58秒秒脑干正常的双侧大脑脑干正常的双侧大脑损害、后颅凹出血、损害、后颅凹出血、基底节梗死、脑积水基底节梗死、脑积水反复分离性偏斜反复分离性偏斜双眼处于中

13、间位或轻双眼处于中间位或轻微分离，缓慢向两侧微分离，缓慢向两侧偏斜，持续一段时间偏斜，持续一段时间后再快速回复到初始后再快速回复到初始位置位置代谢性脑病，如肝性代谢性脑病，如肝性脑病脑病单侧眼球震颤性抖跳单侧眼球震颤性抖跳水平、垂直或旋转水平、垂直或旋转脑桥中、下部病变脑桥中、下部病变双侧眼球浮动双侧眼球浮动双侧眼球间歇性、快双侧眼球间歇性、快速向下运动，再缓慢速向下运动，再缓慢回复到中间位回复到中间位脑桥、后颅凹、弥漫脑桥、后颅凹、弥漫性脑炎、性脑炎、CJD、中毒、中毒代谢性脑病代谢性脑病单侧眼球浮动单侧眼球浮动一侧浮动，对侧眼内一侧浮动，对侧眼内旋或无运动旋或无运动一侧动眼神经麻痹一侧动眼

14、神经麻痹眼姿眼姿/眼动眼动特点特点可能损害可能损害垂直性眼肌阵挛垂直性眼肌阵挛钟摆式、孤立性眼球钟摆式、孤立性眼球垂直运动垂直运动脑桥卒中脑桥卒中同向凝视同向凝视双眼同向偏斜双眼同向偏斜额中回后部或脑桥旁额中回后部或脑桥旁中线网状结构中线网状结构非同向偏斜非同向偏斜单纯一眼球内收障碍，单纯一眼球内收障碍，瞳孔和垂直性眼球运瞳孔和垂直性眼球运动正常动正常脑桥上部内侧纵束损脑桥上部内侧纵束损害害双眼紧张性向下凝视双眼紧张性向下凝视伴眼球会聚伴眼球会聚丘脑出血丘脑出血双眼持续性向上凝视双眼持续性向上凝视缺氧性脑病、酚噻嗪缺氧性脑病、酚噻嗪类中毒类中毒额部病变引起者可经头额部病变引起者可经头眼反射和眼

15、前庭反射诱眼反射和眼前庭反射诱发眼球向凝视对侧运动发眼球向凝视对侧运动眼底改变眼底改变糖尿病、尿毒症、高血压糖尿病、尿毒症、高血压动脉硬化动脉硬化视网膜渗出或出血视网膜渗出或出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血视网膜前边界整齐的大片视网膜前边界整齐的大片状出血状出血原发或继发视神经萎缩原发或继发视神经萎缩视乳头苍白视乳头苍白球后视神经炎球后视神经炎视力正常，眼底正常视力正常，眼底正常视神经乳头炎视神经乳头炎眼底出血、视乳头水肿、眼底出血、视乳头水肿、急剧视力障碍急剧视力障碍外伤、脑出血、颅内占位外伤、脑出血、颅内占位致颅内压增高致颅内压增高眼底出血、视乳头水肿、眼底出血、视乳头水肿、早期无明显视力

16、障碍早期无明显视力障碍脑干反射脑干反射皮质皮皮质皮质下质下间脑间脑间脑中间脑中脑脑中脑中脑脑桥上部脑桥上部脑桥下部脑桥下部延髓延髓睫脊反射睫脊反射额眼轮匝额眼轮匝肌反射肌反射垂直性前垂直性前庭眼反射庭眼反射瞳孔对光瞳孔对光反射反射角结膜反角结膜反射射下颌反射下颌反射水平性前水平性前庭庭 眼反射眼反射眼心反射眼心反射掌颏反射掌颏反射角膜下颌角膜下颌反射反射脑膜刺激征脑膜刺激征v蛛血蛛血v脑膜炎脑膜炎感觉感觉v强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双侧肢体对刺激的反应程度。侧肢体对刺激的反应程度。v刺激无反应刺激无反应偏身感觉障碍偏身感觉障碍v刺激无反应但有痛苦

17、表情刺激无反应但有痛苦表情偏瘫而感觉存偏瘫而感觉存在在肢体运动肢体运动v注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直。不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直。v可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察肢体活动的速度和幅度。观察肢体活动的速度和幅度。v上肢坠落试验上肢坠落试验v下肢坠落试验下肢坠落试验vKennedy征征瘫痪侧下肢外旋、足外展位瘫痪侧下肢外旋、足外展位v足外旋试验足外旋试验将双足扶直并拢，突然松手将双足扶直并拢，突然松手后，瘫痪侧足立即外旋倾倒。后，瘫痪侧足立即外旋倾倒。肢体运动肢体运动v去脑强直（去脑强直（decerebrate posture）中脑中脑损害致大脑与脑干联系诊断。表现为头后仰，损害致大脑与脑干联系诊断。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。v去皮层强直（去皮层强直（decorticate posture）弥弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，下肢伸直。下肢伸直。