妇幼保健计划生育服务中心添加配方奶喂养知情同意书

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妇幼保健计划生育服务中心添加配方奶喂养知情同意书婴儿姓名： 性别： 年龄： 病历号：监护人姓名： 与婴儿的关系： 电话号码： 添加配方奶喂养的原因：添加配方奶喂养可能对母婴带来的危害：一、婴儿方面：1、可能会导致宝宝身体差异。因为，只有母乳才能给宝宝提供 来自妈妈的抗体，所以配方奶喂养的宝宝更容易患上一些小病小痛 如：腹泻、尿路感染、肠胃疾病、呕吐、呼吸道感染、咳嗽、哮喘、 耳疾等。2、配方奶喂养的宝宝也更容易患上一些重大疾病，包括像癌症 冠心病、脑膜炎、婴儿猝死综合征、肺炎和白血病等疾病。3、配方奶喂养破坏母子依恋关系。4、配方奶可增加婴儿过敏的风险。5、增加因使用受污染的奶粉而染病的风险。6、其他风险。二、母亲方面1、因未行母乳喂养造成乳汁淤积、乳腺炎。2、婴儿未充分吸吮可能导致母亲乳汁分泌不足。3、增加母亲患乳腺癌和卵巢癌的风险。4、增加母亲肥胖的风险。5、增加母亲老年时罹患骨质疏松症的风险。6、增加母亲意外怀孕的风险。7、其他风险。医生已告知我婴儿需暂时或永久进行配方奶喂养的原因，以 及配方奶喂养可能对母婴带来的危害，我充分权衡利弊，要求暂时 或永久进行配方奶喂养，并愿意承担因配方奶喂养可能带来的所有 风险。告知医生签名：年 月 日婴儿或新生儿监护人签名：年 月 日