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1、患者常爱景，女，55岁，主因尿频、尿急、尿痛1周，加重3 天于2016-12-16 09:39由门 诊以淋证收入院。病历特点:1.患者中年女性，急性起病。2.1 周前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴排小便时灼热感及瘙痒感，伴少量血尿， 伴头痛，伴发热，体温38 度左右，伴腰部疼痛酸困感，无腹胀、腹痛，无返酸、烧心，无 恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰。近3 天上述症状加重，伴有发热、腰痛、腹部压痛、难以入睡 等，在当地诊所按尿路感染进行输液治疗，具体用药不详，症状未减轻，遂来我院，以 淋证收住我科。入院症见：神志清，精神一般，尿频、尿急、尿痛，偶有尿血，头痛。发 病来，神志清，精神差，纳寐欠佳，大便
2、正常，小便如上述。3. 平素体弱多病，糖尿病病史10 年余，平素应用胰岛素控制血糖，自述血糖控制尚 可，20 余年前曾在郑州某医院行子宫切除术。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物及 食物过敏史。否认外伤、中毒、输血及献血史。否认地方病及职业病史，预防、接种随社会 进行。4. 望神：神志清，精神差。望色：面色苍白，双目无神，望形：发育良好，营养中等， 形体适中，体质一般。望态：自主体位，轮椅推入病房，声音：语音清晰，无咳喘、叹息及 异常气味闻及。无异常气味闻及，舌象：舌质红，苔黄腻，脉象：脉濡数。二阴未查，排泄 物未见。5. 查体：T 35.5C P 112次/分R 20次/分BP 139/88
3、 mm Hg,发育正常，营养中等，形体 适中，神志清，精神差。口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率112次/分， 节律整齐，无杂音。腹平软，下腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区叩击痛阳 性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。6. 辅助检查：尿常规：葡萄糖(3+mmol/L,);尿潜血(-cell/ul,);白细胞(2+cell/ul,);蛋白质 (-g/L,);亚硝酸盐(2+,);尿胆原(-,);胆红素(-umol/l,);酮体(1+mmol/l,); PH 值(5,);尿比重 (1.015,);颜色(浅黄,)；浊度(混浊,)；红细胞(0个/ul,);白细胞(278个/ul,H)
4、;结晶(0 个/ul,);管 型(0 个/ul,);上皮细胞(5个/ul,);滴虫(0个/ul,);粘液丝(0个/ul,);脓球(0个/ul,);真菌(0个 /ul,);尿酸盐结晶(0个/ul,);磷酸盐结晶(0个/ul,);磺胺类结晶(0个/ul,);草酸盐结晶(0个/ul,); 正常红细胞(0,)；正常红细胞()(0,);尿微量蛋白(79.98ug/ml,H);异常红细胞(0,);血常规：白 细胞数目(7.5210T/L,);中性细胞数目(5.5710T/L,);淋巴细胞数目(1.1610T/L,);单核细胞 数目(0.5910T/L,);嗜酸性粒细胞数目(0.1610T/L,);嗜碱性粒
5、细胞数目(0.0410T/L,);中性 细胞百分比(74.10%,H);淋巴细胞百分比(15.40%丄)；单核细胞百分比(7.90%,);嗜酸性粒细胞 百分比(2.10%,);嗜碱性粒细胞百分比(0.50%,);红细胞数目(3.4610A12/L,L);血红蛋白浓度 (104.00g/L,L);红细胞压积(31.40%,L);红细胞平均体积(90.60fL,);平均血红蛋白量(30.00pg,); 平均血红蛋白浓度(331.00g/L,);红细胞分布宽度变异系数(13.0%,);红细胞分布宽度标准差 (42.80fL,);血小板数目(161.0010T/L,);平均血小板体积(10.20fL,
6、);血小板分布宽度(16.70,); 血小板压积(0.164%,); 大血小板数目(50%,); 大型血小板比率(31.00%,); HbA1c 糖化血红蛋白 (11.4%,H); 肺炎支原体抗体(阴性,);拟诊讨论:初步诊断:中医诊断:淋证(热淋) 西医诊断:1.急性肾盂肾炎2.2型糖尿病3.子宫切除术后 中医辨病辨证依据:患者以尿频、尿急、尿痛为主症，符合中医诊断：淋证。患者因 下阴不洁，酿成湿热，湿热下注膀胱，膀胱气化失司，故见尿频、尿急、尿痛。舌苔黄腻， 脉濡数，证属热淋，病位在膀胱，属实证。中医鉴别诊断:本病需与膏淋、气淋、劳淋相鉴别。膏淋见小便混浊如米泔水或滑腻如 脂膏；气淋见少腹
7、胀满较为明显，小便艰涩疼痛，尿有余沥；劳淋见小便淋漓不尽，遇劳即 发。故不难鉴别。西医诊断依据:1.患者中年女性，急性起病，糖尿病病史 10 年余，平素应用胰岛素控 制血糖，自述血糖控制尚可，20 余年前曾在郑州某医院行子宫切除术。2.以尿频、尿急、 尿痛1周，加重3天为主诉急诊入院。3.查体：T 35.5C P 112次/分R 20次/分BP 139/88 mm Hg,发育正常，营养中等，形体适中，神志清，精神差。口唇无紫绀，双肺呼吸音粗， 未闻及干湿性啰音。心率112次/分，节律整齐，无杂音。腹平软，下腹轻压痛，无反跳痛， 肝脾肋缘下未触及，肝肾区叩击痛阳性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。 4
8、.辅助检查：同上。西医鉴别诊断:本病需与肾结核、尿道综合症相鉴别。肾结核一般抗菌药物无效，晨尿 培养结核分支杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌；尿道综合症虽有尿频、尿急、尿痛，但多 次检查均无真性细菌尿；故可鉴别。诊疗计划:1.内科护理常规，一级护理，低盐低脂糖尿病饮食；2.完善相关检查，如尿细 菌培养及药敏，肝、肾功能、电解质、二氧化碳结合力，泌尿系彩超，心电图、血糖等，指 导下一步治疗；3.西医给予抗感染，维持水电解质及酸碱平衡及对症、支持治疗；4.中医治 以清热利湿通淋，方以小蓟饮子加减，具体药物如下；同时结合中医外治法辅助治疗，中药 塌渍治疗：以红花、丹参、桃仁、丝瓜络、紫草等药物浓煎，无菌纱布浸泡后敷于腰部以双 侧肾俞穴为中心超过10%体表面积，借助中医定向透药治疗仪，每日2次，治以理气通络、 活血化瘀；5.病情告知；6.嘱患者多饮开水，畅情志，勿劳累。小蓟15g龙胆草15g金银花15g 连翘15g木通15g蒲黄10g滑石 10g生地 15g知母15g地骨皮10g板蓝根15g 鱼腥草15g丹参15g车前子15g甘草 10g 淡竹叶15g用法：取三剂 水煎服，日一剂，早晚饭后温服
常爱景急性肾盂肾炎首次
