疤痕子宫与产后出血课件

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1、贵州省妇幼保健院贵州省妇幼保健院 贵阳市妇幼保健贵阳市妇幼保健院刘艳主任医师院刘艳主任医师瘢痕：物理、生物、化学等因素的损害作用于人瘢痕：物理、生物、化学等因素的损害作用于人体皮肤体皮肤（粘膜）（粘膜）软组织，导致皮肤软组织，导致皮肤（粘膜）（粘膜）软组软组织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤维组织替代修复留下的即影响外观又影响功能的维组织替代修复留下的即影响外观又影响功能的局部症状。局部症状。瘢痕子宫：剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸瘢痕子宫：剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术，人工流产等，其中以剖宫产术最为常形矫治术，人工流产等，其中以

2、剖宫产术最为常见。见。瘢痕子宫妊娠瘢痕子宫妊娠瘢痕子宫妊娠瘢痕子宫妊娠 Scarred Uterus Pregnancy剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy）普通瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠（uterus general scar pregnancy）正常妊娠正常妊娠子宫瘢痕妊娠子宫瘢痕妊娠术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。术后术后3 3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。天：平滑肌细胞

3、再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。术后术后5 5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。内膜腺体。术后术后1212天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。变性。剖宫产术后半年至一年妊娠者，切口处肉芽组织和普遍增长的剖宫产术后半年至一年妊娠者

4、，切口处肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细纤维组织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细胞、淋巴细胞。胞、淋巴细胞。术后术后2323年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。构。超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况：超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况：、级。级。病因不明：病因不明：可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、

5、瘢痕宽大有关。术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。发病机制：发病机制：由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层穿透子宫肌层。由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血。从而发生难以控制的大出血。内生型内生型1：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产中生长，此种可进展为活产2,但也增加了但

6、也增加了植入植入部位大部位大出血危险出血危险，个别形成，个别形成低置或前置胎盘低置或前置胎盘，加之此处缺乏加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血.外生型外生型1：妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.2.J Obstet Gynaec

7、ol,2007,27（6）:624-625.定义：受子宫内膜损伤或病变所产生的瘢定义：受子宫内膜损伤或病变所产生的瘢痕影响的妊娠。痕影响的妊娠。常见原因：人工流产，子宫内膜炎，分娩常见原因：人工流产，子宫内膜炎，分娩等等子宫疤痕对受精卵、胚胎、胎儿及分娩过子宫疤痕对受精卵、胚胎、胎儿及分娩过程产生影响的一系列疾病程产生影响的一系列疾病流产：早期妊娠由于滋养层发育不全或有蜕膜炎,使绒毛血管梗塞,绒毛水肿,滋养细胞缺血、缺氧,而发生退行性变并致胚胎死亡胎儿生长受限：胎盘血循环障碍,胎盘功能不全,胎儿缺氧,故胎儿生长受限、死胎前置胎盘：瘢痕形成，在受孕时蜕膜发育不良，使孕卵种植下移;或者因子宫内膜血

8、供不足，为获得更多血供而致胎盘面积增大 妨碍迁移：子宫疤痕处对特异性伸长不利，而致原来位置较低的胎盘不易向上迁移胎盘粘连、植入胎盘粘连、植入胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不易自子宫肌壁剥离称为胎盘粘连胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不能自子宫肌壁剥离称为胎盘浅层植入胎盘绒毛膜侵蚀子宫肌层称为胎盘深层植入胎盘绒毛膜滋养层穿透子宫肌层到达腹膜或者穿透腹膜，甚至有时会到达临近的组织结构，如膀胱，称为胎盘浆膜层植入 内生型：内生型：结局有可能继续妊娠，甚至能活产；前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂风险高瘢痕子宫妊娠瘢痕子宫妊娠剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠正常妊娠正

9、常妊娠外生型：外生型：妊娠早期就有子宫破裂、出血可能流产，胎儿生长受限，前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂可能绝大多数妇产科经典论著对疤痕子宫中期妊娠引产持审慎态度，终止妊娠多以剖宫产为主:2004年曹泽毅主编的中华妇产科学将距前次剖宫术不足2年的疤痕子宫列为利凡诺引产的禁忌证,水囊引产疤痕子宫禁忌2004年中华医学会主编的临床技术操作规范：计划生育分册20世纪70年代后随着各种监护手段不断普及（B超）及剖宫产技术的提高，术后抗生素应用，瘢痕愈合情况改善。瘢痕子宫阴道分娩者增多。国内外文献报道认为，瘢痕子宫再次妊娠在严密观察下中孕引产的安全性较为肯定。医院孕周米利利药流水囊破裂出血失败杂志

10、发表时间四川省人民医院13-2645001032中国计划生育学杂志2002江苏连云港市中医院162268000000现代妇产科进展2004哈尔滨医科大第一临床医学院13-150050555中国实用妇科与产科杂志2004河南省新郑市人民医院122660000000职业与健康2006福建省建瓯市妇幼保健院13-2800320001现代预防医学2006安徽医大一附院20-31015610002中国妇幼保健2007贵州省铜仁市103地质医院21010111中国计划生育学杂志2007北京妇产医院13-35540360123中华妇产科杂志2010合计34218666791171114文献检索表明：在9篇核

11、心期刊中342例疤痕子宫中期妊娠引产，有14例失败，7例子宫破裂，0例死亡，引产成功率95.9%。186例米非司酮联合利凡诺引产，66例单用利凡诺引产，79例米非司酮配伍前列腺素类引产，11例水囊引产。住院号孕产次距前次剖时间引产原因孕周胎盘位置子宫下端疤痕厚度引产方式出血阴道用药及利凡诺至分娩190099孕3剖113年计划外15+3后壁低置正常米非司酮150mg分次口服+48h后卡孕栓0.5mg置入阴道上q2h，每天最多5次+钳刮（卡5+2）4036191937孕4剖26年计划外19+3底前壁4.8mm同上（卡4+2）5036192635孕4产1剖14年胎儿畸形25+5底前壁5.1mm米非司

12、酮150mg分次口服+48h后利凡诺100mg羊穿100361.利凡诺单纯利凡诺引产a羊膜腔外注射，仅适用于小于16孕周b羊膜腔内注射利凡诺引起的宫缩不是自发宫缩,有时可引起宫体部收缩过强,而中期妊娠的宫颈管不成熟,宫颈扩张的潜伏期长,持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈,可致宫缩乏力,产程延长;而宫缩乏力可致胎盘胎膜残留,子宫出血增多。另外胎儿及附属物可经未充分扩张的宫颈强行排出,造成宫颈撕裂,亦有可能因宫口紧子宫收缩强,导致子宫下段疤痕破裂危及生命米非司酮+利凡诺米非司酮为抗孕酮类药物,米非司酮药物半衰期为24h.能解除孕激素对子宫的抑制性,增加子宫对前列腺素的敏感性促进宫颈成熟;可减少胎盘的

13、血液供应、使绒毛和脱膜组织缺血变性坏死,易剥脱王婷,吴静.米非司酮对子宫内膜作用的研究进展J .现代妇产科进展,2003,12(4):2952297采用口服米非司酮48h 后羊膜腔内注入利凡诺尔,使利凡诺尔在米非司酮作用于子宫颈和子宫肌的基础上引发宫缩,从而使宫缩与宫颈软化扩张相互协调,产程缩短,减少胎盘胎膜残留子宫出血、宫颈撕裂伤等并发症,是目前疤痕子宫引产较理想的方法2.米非司酮+前列腺类米非司酮+米索前列醇国内外对孕中期瘢痕子宫孕妇应用米索前列醇有很多研究，有口服、舌下含服、阴道用药等方法，并认为安全，不增加子宫破裂的风险。但也有研究认为对瘢痕子宫,妊娠周数较大,尤其是妊娠12 周以上者

14、,不适宜应用米索前列醇药物流产,否则易致瘢痕子宫破裂,被迫切除子宫,甚至危及患者生命何秀萍,安牧尔,吴春凤.药物流产致瘢痕子宫破裂药物流产致瘢痕子宫破裂5 例临床分析例临床分析.中国实用妇科与产科杂志2004,20(1)米非司酮米非司酮+卡孕栓（阴塞）卡孕栓（阴塞）卡前列甲酯栓：商品名卡孕栓，是前列腺素的衍生物，半衰期非常短，少于1min。其药理作用为孕激素受体拮抗剂，对妊娠子宫有强大的兴奋作用，并可使宫颈胶原分解活性增强，是宫颈松弛软化，随孕周增加敏感性提高。北京妇产医院运用米非司酮50mg bid口服，48h后根据不同孕周给与卡孕栓0.51mg置入阴道前壁中上13，首次孕周20周1 mg2

15、0周0.5mg，以后据宫缩q2h0.5mg，用于疤痕子宫中期妊娠引产36例，成功35例，成功率97%，1例孕21周子宫破裂，行剖腹探查修补。邹丽颖，范玲，疤痕子宫孕妇孕中晚期引产的方法探讨，中华妇产科杂志2010，45，（1）2008年中华医学会妇产科学分会产科学组制定的妊娠晚期出宫颈成熟与引产指南将瘢痕子宫列为晚孕引产的禁忌症。普贝生说明书将有子宫大手术史列为禁忌 用于妊娠晚期需要引产而宫颈条件不成熟的孕妇。每次阴道内放药剂量为25，放药时不要将药物压成碎片。如后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应作阴道检查，重新评估宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收。如未溶化和吸收者则不宜再放。每日

16、总量不得超过50，以免药物吸收过多。如需加用缩宫素，应该在最后一次放置米索前列醇后小时以上，并阴道检查证实药物已经吸收。使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过强或过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。有剖宫产史者或子宫手术史者禁用。-引自2008年妊娠晚期出宫颈成熟与引产指南 孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫者禁用。有剖宫产史和其他子宫手术史者禁用。胎膜早破者禁用前列腺素制剂。主要的副作用是宫缩过频、过强，要专人观察和记录，发现宫缩过强或过频及胎心率异常者及时取出阴道内药物，必要时使用宫缩抑制剂。已临产者及时取出促宫颈成熟度药物。-引自20

17、08年妊娠晚期出宫颈成熟与引产指南适应症适应症妊娠足月（孕38周后）宫颈Bishop评分小于或等于6分，单胎头先露有引产指征且无母婴禁忌症。禁忌已开始临产时已破膜时正在给催产素时当病人不能有持续性强而长的宫缩时，如：a 有子宫大手术史b 有宫颈手术史c 严重头盆不称d 胎先露异常e 可疑胎儿宫内窘迫f 难产或创伤性生产史g 三次以上足月产正在患盆腔炎或有盆腔炎史有原因使人相信可能发生对PGE2过敏时多胎妊娠-引自普贝生说明书Nielsen分别用1538例和1008例有瘢痕子宫的大样本例数对足月引产及催产进行了统计报道,瘢痕子宫妊娠引产、催产成功率较高,阴道分娩率达922%,其潜在的并发症瘢痕子

18、宫破裂的发生率仅为009%。Nielsen MD.Rupture and dehiscence of cesarean section scarduring pregnancy and deliveryJ.ObstetGyneco,l 1989,160(3):569-572.Bruce等121在美国11所医院进行5年多的研究，对1686例子宫下段横切口剖宫产后再次妊娠妇女进行阴道试产，成功率为68%，子宫破裂仅1.7%0。并指出，如果允许所有具有试产条件的剖宫产术后再次妊娠妇女阴道试产，则美国每年将减少20万例剖宫产。Bruce L,Flamm MD,Lawrence A,et al.Resu

19、lts of 5-year multicentar collaborative study.obstet Gynecol，l990，76:750瘢痕子宫已成为产科降低剖宫产率的障碍国内外文献报道,VBAC成功率在341%92.2%之间Goldman研究显示,产科医生对再次剖宫产的倾产科医生对再次剖宫产的倾向性决定了产妇在多大程度上接受剖宫产术后阴向性决定了产妇在多大程度上接受剖宫产术后阴道分娩。道分娩。Goldman G.Factors influencing the practice ofvaginalbirth aftercesarean section J.Am J Public Hea

20、lth,1993,83:1104-1108.最近Cochorane 数据库中的一篇系统评价结论表明,对于剖宫产后的孕妇再次妊娠再次妊娠选择选择引产和再次剖宫产各有优缺点,效果的差效果的差异没有统计学意义。异没有统计学意义。Jm Dodd,Ca Crowther.Elective repeat caesarean section versus inductionof labour for women with a previous caesarean birth.Cochrane DatabaseSyst Rev,2006,Issue 4,对于剖宫产后的再次分娩的孕妇,自然临产与使用缩宫素或PG

21、E2 引产比较,缩宫素和前列腺素引产均具有较高的剖宫产率,且前列腺素更高McDonagh MS,Osterweil P,Guise JM.The benefits and risks of inducinglabour in patients with prior caesarean delivery:a systematic review J .BJOG,2005,112(8):1007-1015.自然临产子宫破裂风险在1.8 6,选择性剖宫产子宫破裂的风险小于1;非前列腺素引产子宫破裂的风险在3 9,前列腺素可使风险增加至2.45%左右Lydon2Rochelle M,Holt VL,Ea

22、sterling TR,et al.Risk of uterine ruptureduring labor among women with a prior cesarean delivery J .N Engl JMed.2001,345(1):54-55.总之：对于剖宫产后有阴道分娩条件的孕妇,不主张积极引产,若由于其他原因需引产,不推荐使用前列腺素类药物引产,以避免增加子宫破裂的风险。谯小勇,张荣，足月妊娠药物引产的循证评价，实用妇产科杂志2009医院试产分娩试产成功率胎儿窘迫先兆破裂产程停滞杂志发表时间新乡医学院第一附属医907886.70%525中国妇幼保健2006郑州大学第一附属医

23、院181161.11%214中国实用妇科与产科杂志2009广东省吴川市妇幼保健院735169.90%6111中国实用妇科与产科杂志2006温州医学院第一附属医院856576.50%？2？中华妇产科杂志1994合计26620577.07%6文献4篇中，瘢痕子宫妊娠后阴道试产266例，阴道分娩205例，成功率77.07%，转剖宫产中有6例手术指证为先兆子宫破裂，无子宫破裂发生。VBAC适应证:(1)前次剖宫产术式为子宫下段橫切口,术中切口无撕裂及术后切口愈合良好,无感染(2)此次妊娠具有阴道分娩条件。(3)无严重的妊娠并发症,无其他不适于阴道分娩的内外科合并症。(4)无再次子宫损伤史。(5)本次妊

24、娠距前次剖宫产2年以上。(6)产前超声检查孕妇子宫下段无瘢痕缺陷。超声提示子宫段前壁完好无损,瘢痕厚度达0204cm以上(7)患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊。(8)具有较好的医疗监护设备以及随时抢救的条件具备VBAC适应证者,应给予阴道充分试产的机会。张小勤，剖宫产术后再次妊娠177例分娩方式分析,中国实用妇科与产科杂志2006(1)柴珂,杨玲竹,剖宫产术后再次妊娠84例分娩方式分析,中国实用妇科与产科杂志2009(2)B 超监测指标(1)子宫下段前壁完整无肌层缺损;(2)瘢痕部位均匀、对称,厚度达0.30.4 cm;(3)无过度变薄区（4）排除疤痕妊娠禁忌证:(1)前次剖宫

25、产为子宫体部切口,子宫下段纵切口或T形切口。(2)本次妊娠存在明显的剖宫产指征。(3)既往有子宫破裂史。(4)超声观察子宫瘢痕处有胎盘附着。(5)有不适于阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。(6)孕妇及家属拒绝阴道试产。(7)不具备抢救急症患者的条件应采取多种渠道、多种形式如利用产前检查、孕妇学校和科普宣传等对孕妇及家属进行有关妊娠、分娩的基本知识、分娩方式、以及产时的服务项目如导乐陪伴分娩、分娩镇痛等的健康教育,使他们了解剖宫产的利弊,尽可能的减少因社会因尽可能的减少因社会因素素而行剖宫产术;要更新服务理念,以孕妇、胎儿和新生儿为中心,实行人性化服务;提高产科整体质量,合理使用产科技术,减少

26、不必要的医疗干预减少不必要的医疗干预医学信息2012.8产后出血在我国居孕产妇死亡原因首位，产后出血在我国居孕产妇死亡原因首位，产后出血的病因中又以子宫收缩乏力为主产后出血的病因中又以子宫收缩乏力为主要原因，占产后出血总数的大部分要原因，占产后出血总数的大部分1。疤痕子宫易导致子宫收缩乏力，是引起产疤痕子宫易导致子宫收缩乏力，是引起产后出血的高危因素之一。后出血的高危因素之一。1乐杰.妇产科学M.第七版，北京：人民卫生出版社，2008：116-119.2010年年10月月2012年年4月间收治的因疤痕子宫再次剖月间收治的因疤痕子宫再次剖宫产的孕产妇宫产的孕产妇265例（其中二次剖宫产例（其中二

27、次剖宫产238 例，三次剖例，三次剖宫产宫产27 例）。例）。分娩方式：均为沿原腹壁疤痕入腹腔并进行子宫下段横切分娩方式：均为沿原腹壁疤痕入腹腔并进行子宫下段横切口剖宫产术。术中均在胎儿娩出后常规静滴缩宫素口剖宫产术。术中均在胎儿娩出后常规静滴缩宫素20单单位。位。按术中胎儿娩出后给予的宫缩剂分为观察组和对照组。按术中胎儿娩出后给予的宫缩剂分为观察组和对照组。黄一涛,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宫剖宫产术中的应用探讨.医学信息,2012,5（23）对照组对照组观察组观察组术 中 仅 静 滴 催 产 素术 中 仅 静 滴 催 产 素20IU20IU，如出血多，肛，如出血多，肛门塞卡前列甲酯栓

28、门塞卡前列甲酯栓1mg1mg，观察观察1015min 1015min 后如后如仍出血多，再肌注卡前仍出血多，再肌注卡前列素氨丁三醇。列素氨丁三醇。术中胎儿娩出后即肌注术中胎儿娩出后即肌注或子宫肌注卡前列素氨或子宫肌注卡前列素氨丁三醇丁三醇250g+250g+静滴缩静滴缩宫素宫素20IU20IU。两组孕妇的年龄、产次、孕周及高危因素比较差异无统计学意义两组孕妇的年龄、产次、孕周及高危因素比较差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。，具有可比性。黄一涛,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宫剖宫产术中的应用探讨.医学信息,2012,5（23）观察组的产后出血量与产后出血率均明显低于对照组观察组的产

29、后出血量与产后出血率均明显低于对照组黄一涛,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宫剖宫产术中的应用探讨.医学信息,2012,5（23）观察组与对照组的产后出血量与产后出血率无明显差异。观察组与对照组的产后出血量与产后出血率无明显差异。黄一涛,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宫剖宫产术中的应用探讨.医学信息,2012,5（23）剖宫产次数大于剖宫产次数大于2 次，无合并其他高危因素的疤痕子宫，观察组与对次，无合并其他高危因素的疤痕子宫，观察组与对照组在产后出血率方面无差异，但产后出血量观察组明显小于对照组照组在产后出血率方面无差异，但产后出血量观察组明显小于对照组黄一涛,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤

30、痕子宫剖宫产术中的应用探讨.医学信息,2012,5（23）1，在合并其它产后出血高危因素的疤痕子宫再次剖宫产术，在合并其它产后出血高危因素的疤痕子宫再次剖宫产术中及时、有预见性的应用欣母沛，其产后出血量与产后出中及时、有预见性的应用欣母沛，其产后出血量与产后出血率均明显低于对照组血率均明显低于对照组;2，部分产妇在经过常规处理无效后再应用时，其实已经发，部分产妇在经过常规处理无效后再应用时，其实已经发生了不必要的过量出血生了不必要的过量出血2;3,，在疤痕子宫的剖宫产术中，有预见性的及早应用卡前列，在疤痕子宫的剖宫产术中，有预见性的及早应用卡前列素氨丁三醇可有效预防产后出血，减少出血量。素氨丁

31、三醇可有效预防产后出血，减少出血量。2江红，毛小刚，卡前列素氨丁三醇在高危孕产妇剖宫产中应用时机研究J.湖北医药学院学报，2011，12.(306）：618.中国妇幼健康研究2012.8侯常,刘宝玲,胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析.中国妇幼健康研究,2012,23(4)胎盘植入（胎盘植入（Placenta increta）是指因子宫底蜕膜部分）是指因子宫底蜕膜部分或全部缺乏以及类纤维蛋白层形成不完全导致胎盘绒毛侵或全部缺乏以及类纤维蛋白层形成不完全导致胎盘绒毛侵入子宫肌层的一种产科严重并发症。入子宫肌层的一种产科严重并发症。近年来，随着剖宫产率的大幅上升，胎盘植入子宫疤痕处近年来，随

32、着剖宫产率的大幅上升，胎盘植入子宫疤痕处的发病率也大大增加，临床中若处理不当可引起难以控制的发病率也大大增加，临床中若处理不当可引起难以控制的大出血，严重威胁孕产妇的生育能力甚至生命。的大出血，严重威胁孕产妇的生育能力甚至生命。侯常,刘宝玲,胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析.中国妇幼健康研究,2012,23(4)2008年年 1月到月到2010年年12月共收治疤痕子宫孕妇月共收治疤痕子宫孕妇98例。例。其中胎盘植入子宫疤痕处合并产后出血其中胎盘植入子宫疤痕处合并产后出血12例。例。年龄年龄孕周孕周宫腔操作史宫腔操作史1次剖宫产史次剖宫产史2次剖宫产史次剖宫产史孕晚期产前出血孕晚期产前出

33、血32.03.8岁岁36.01.9周周9例例11例例1例例4例例侯常,刘宝玲,胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析.中国妇幼健康研究,2012,23(4)3例例完全性前置胎盘完全性前置胎盘2例例部分性前置胎盘部分性前置胎盘7例例边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘12例患者均因例患者均因“疤痕子宫、前置胎盘疤痕子宫、前置胎盘”行剖宫产手术终止妊娠行剖宫产手术终止妊娠侯常,刘宝玲,胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析.中国妇幼健康研究,2012,23(4)3例患者例患者术中见胎盘大部分附着子宫前璧原切口疤痕处，术中见胎盘大部分附着子宫前璧原切口疤痕处，完全覆盖宫颈内口，胎盘与前壁粘连紧，尽量剥离

34、部分胎完全覆盖宫颈内口，胎盘与前壁粘连紧，尽量剥离部分胎盘，剥离困难，剥离胎盘时出现大出血，失血量分别为：盘，剥离困难，剥离胎盘时出现大出血，失血量分别为：3 100mL、3 600mL、4 200mL，经产科止血方法包括子宫经产科止血方法包括子宫B-lynch缝合术及双侧子宫动脉缝合术及双侧子宫动脉结扎术治疗均无效果，在抗休克的同时行结扎术治疗均无效果，在抗休克的同时行子宫次全切术子宫次全切术。侯常,刘宝玲,胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析.中国妇幼健康研究,2012,23(4)2例患者例患者为前壁边缘性前置胎盘，术中见胎盘边缘附着子为前壁边缘性前置胎盘，术中见胎盘边缘附着子宫疤痕处

35、，剥离胎盘，剥离面有活动性出血，出血分别为宫疤痕处，剥离胎盘，剥离面有活动性出血，出血分别为600mL及及700mL，予予欣母沛欣母沛250ug三角肌注射及创面三角肌注射及创面“8”字缝合后宫缩好字缝合后宫缩好转，出血减少转，出血减少侯常,刘宝玲,胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析.中国妇幼健康研究,2012,23(4)7例患者例患者出血在出血在8002 500mL，部分胎盘植入子宫疤，部分胎盘植入子宫疤痕处，予痕处，予欣母沛欣母沛肌注，肌注，B-lynch缝合、子宫动脉结扎术等缝合、子宫动脉结扎术等止血方法及抗休克治疗后，出血减少。术后给予强抗感染、止血方法及抗休克治疗后，出血减少。术

36、后给予强抗感染、促宫缩、止血等综合治疗。促宫缩、止血等综合治疗。其中其中5例例术中无法完全剥离胎盘，术后予米非司酮术中无法完全剥离胎盘，术后予米非司酮25mg口服，口服，3次次/日，共日，共14天，同时动态检测肝功能、血人绒天，同时动态检测肝功能、血人绒毛膜促性腺激素（毛膜促性腺激素（-hCG）和凝血功能）和凝血功能侯常,刘宝玲,胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析.中国妇幼健康研究,2012,23(4)12例患者中，术中出血均例患者中，术中出血均500mL，产后出血，产后出血1000mL者者8例；例；3例子宫切除，例子宫切除，9例术中应用例术中应用欣母沛欣母沛、8字缝合创面、字缝合创面、

37、B-lynch缝合、子宫动脉结扎术等手段止缝合、子宫动脉结扎术等手段止血后保留子宫，无产妇死亡，术后病理均证实胎盘植入子血后保留子宫，无产妇死亡，术后病理均证实胎盘植入子宫疤痕处，宫疤痕处，其中切除子宫其中切除子宫3例患者胎盘全部或大部分植入，余为部分例患者胎盘全部或大部分植入，余为部分植入。植入。12例新生儿均存活，例新生儿均存活，2例因新生儿早产转新生儿科进一例因新生儿早产转新生儿科进一步治疗后出院。步治疗后出院。侯常,刘宝玲,胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析.中国妇幼健康研究,2012,23(4)胎盘植入子宫疤痕在剖宫产术中致大出血是产科及其凶险胎盘植入子宫疤痕在剖宫产术中致大出

38、血是产科及其凶险的并发症，应重视该并发症的术前诊断及手术准备，的并发症，应重视该并发症的术前诊断及手术准备，欣母欣母沛加强宫缩结合沛加强宫缩结合B-lynch缝合术缝合术可获得满意的止血效果可获得满意的止血效果侯常,刘宝玲,胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析.中国妇幼健康研究,2012,23(4)近年来，疤痕子宫的发生率越来越高。值得产科医生近年来，疤痕子宫的发生率越来越高。值得产科医生关注！关注！在疤痕子宫的剖宫产术中，在疤痕子宫的剖宫产术中，有预见性的及早应用欣母有预见性的及早应用欣母沛沛可有效预防产后出血，减少出血量。可有效预防产后出血，减少出血量。对于胎盘植入子宫疤痕，对于胎盘植入子宫疤痕，欣母沛加强宫缩结合欣母沛加强宫缩结合B-lynch缝合术缝合术可获得满意的止血效果可获得满意的止血效果主要参考文献主要参考文献：1，侯常,刘宝玲,胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析.中国妇幼健康研究,2012,23(4)2，黄一涛,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宫剖宫产术中的应用探讨.医学信息,2012,5（23）56胎盘植入患者经后路子宫切除与修补的探讨胎盘植入患者经后路子宫切除与修补的探讨5859606162636465损伤控制性手术，纱布填塞+药物止血