幼儿个人健康信息表

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幼儿园幼儿个人健康信息表亲爱的家长： 您好！为防控新冠肺炎，保障健康安全，请您如实在下面的调查选项的“有”或“无”、“是” 或“否”上打“V”，日期和体温照实填写，此表在返校当天交班主任。1. 幼儿是否是新冠肺炎的确诊或疑似患者?是 否2. 幼儿是否是新冠肺炎患者的密切接触者?是 否3.14天内有无出省旅居史：有（旅居地:） 无4.14天内有无高、中风险地区旅居史：有（旅居地： 返苏日期：）无备注：境外（除澳门为低风险外）全部为高风险区，国内中高风险区以国家卫健委公布的城市 地区为准。5.14天内是否接触过来自高、中风险地区人员：是 否6.14天内是否从境外回国或来华： 是 否7.14天内是否接触过回国或来华的人员：是否8.14天内体温是否正常：是否日 期8.188.198.208.218.228.238.248.258.268.278.288.298.308.31体 温9.其他需报备和疫情防控有关的情况：高、中风险地区名单可以从国务院网站查询，网址： 特别提醒：根据传染病防治法治安管理处罚法等法律规定，如果您隐瞒上述情况或 者拒绝配合学校开展调查等处置措施的，将承担相应法律责任。幼儿班级幼儿姓名幼儿身份证号我已知晓上述内容并如实填写！家长签名：幼儿园 年月日