心血管病多重危险评估和干预

《心血管病多重危险评估和干预》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心血管病多重危险评估和干预（58页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、心血管病多重危险评估和干预背 景 多危险因素聚集明显引起疾病危险增加的现象早已为 医学界熟悉。Framingham研究首次进行系统研究并 首次提出了”危险因素“的概念，证实了高血压、血脂 异常和吸烟三者致心血管病的协同和叠加作用 1980-90年代提出的（心脏）代谢综合征的概念对多 危险因素聚集的致病作用研究起到了推动作用。但由 于定义和概念上的混乱，研究结果仅有参考价值 近年根据长期前瞻研究结果提出的心血管病“总体危险”的概念及其估算方法为多危险因素聚集的致病机理和 防治的研究提供了一个崭新的理论和实践平台定义和危害性 总体危险的概念 定义：个体所有危险因素致病作用的总和导致该个体所有危险因

2、素致病作用的总和导致该 个体发生该病（或死于该病）的危险程度。个体发生该病（或死于该病）的危险程度。危害：各危险因素的致病作用互相协同，互为因各危险因素的致病作用互相协同，互为因 果，大大加速了心血管病的进程果，大大加速了心血管病的进程 when concomitantly present,BP and other CV risk factorsmay potentiate each other,leading to a total CV risk that is greater than the sum of its individual components 当高血压和其他心血管危险因素同

3、时存在时，他们互相增强效果，使总体危险大于每个因素所致危险的总和 总体危险危险1+危险2+危险3+危险42013ESH/ESC高血压指南心血管病的危险因素年龄年龄性别性别高血压高血压高血脂高血脂吸烟吸烟糖尿病糖尿病肥胖肥胖缺少运动缺少运动不平衡膳食不平衡膳食精神压力精神压力心血管病的危险因素高血压高血压高血脂高血脂吸烟吸烟糖尿病糖尿病肥胖肥胖缺少运动缺少运动不平衡膳食不平衡膳食精神压力精神压力我国人群多危险因素 聚集的流行特征中国11省市35-64岁队列人群 危险因素聚集分布 危险因素 男性 女性 合计 1项 88.1%62.9%76.3%2项 51.7%28.2%40.7%3项 21.2%8

4、.3%15.1%*危险因素包括5项:1.高血压(140/90mmHg);2.吸烟(1支/天);3.糖尿病(空腹血糖126mg/dl);4.肥胖:BMI28kg/m2 和/或WC男85cm,女80cm;5.血脂异常:高胆固醇血症(TC220mg/dl)和/或低HDL-C(20倍倍)OR 从从 1.9 增加增加 至至 333.7(175倍倍)高血压合并其他多种危险因素导致高心血管病危险.多危险因素增加致病作用的机制多危险因素聚集的致病作用发病危险与危险因素个数呈几何级数相关 发病危险(倍数)2n （n为危险因素个数）1+12 1+141+1+1 3 1+1+181+1+1+14 1+1+1+116

5、吸烟高血压高胆固醇三大危险因素的协同致病作用 (Framingham研究)20分钟2分钟半分钟Neaton JD et al.Arch Intern Med.1992;152:56-64.高血压和胆固醇的协同致病作用(死亡率/10,000 人年)心血管病总体危险的评估工具评估心血管病危险半定量方法（危险分层）其他危险因素和病史 血压(mmHg)1级高血压 SBP140 159或DBP90 99 2级高血压 SBP160 179或DBP100 109 3级高血压 SBP 180或DBP 110无其他危险因素 低危低危 中危中危 高危高危1 2个危险因素 中危中危 中危中危 很高危很高危3个危险因

6、素或靶器官损害 高危高危 高危高危 很高危很高危并存的临床情况/糖尿病 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危引自中国高血压指南20102013ESH/ESC高血压指南危险分层其他危险因素,无症状靶器官损害或疾病 血压水平（mmHg)正常高值正常高值SBP130-139或或DBP85-89一级高血压一级高血压SBP140-159或或DBP90-99二级高血压二级高血压SBP160-179或或DBP100-109三级高血压三级高血压SBP180或或DBP110无其他危险因素无其他危险因素 低危 中危 高危1-2危险因素危险因素 低危 中危 中高危 高危3危险因素危险因素 低中危 中高危 高危

7、高危靶器官损害；慢性肾病靶器官损害；慢性肾病3期；或糖尿病期；或糖尿病 中高危 高危 高危高/很高危症状性心血管病；慢性肾症状性心血管病；慢性肾病病4期；或糖尿病合并期；或糖尿病合并靶器官损害靶器官损害/危险因素危险因素 很高危 很高危 很高危 很高危2013ESH/ESC高血压指南危险分层国外心血管病危险定量预测工具22SCORE:10SCORE:10-Year Risk of Fatal CVD in Year Risk of Fatal CVD in HighHigh-Risk RegionsRisk RegionsReproduced with permission from De B

8、acker et al.Reproduced with permission from De Backer et al.EurEur Heart JHeart J.2003;24:1601.2003;24:1601-1610.1610.Chart should be Chart should be used in all used in all European European countries countries excluding those excluding those considered lowconsidered low-risk(Belgium,risk(Belgium,F

9、rance,Greece,France,Greece,Italy,Luxembourg,Italy,Luxembourg,Spain,Switzerland,Spain,Switzerland,Portugal)Portugal)4 43 33 32 22 26 65 54 43 33 38 87 76 65 55 5121210109 98 87 77 76 65 55 54 411119 98 87 76 616161313121210109 9222219191717151513139 97 76 65 54 4131311119 98 86 616161515131311119 926

10、26222219191616141417171414121210109 92424202017171515131334342929252521211818474741413535303026262 22 22 21 11 13 33 32 22 22 25 54 43 33 33 37 76 65 54 44 44 44 43 33 32 26 65 55 54 43 39 98 87 76 65 51313111110109 98 86 65 54 43 33 39 97 76 65 54 4121210109 97 76 618181515131311119 9121210108 87 7

11、6 617171414121210108 824242020171714141212333328282424212118181 11 11 11 11 12 21 11 11 11 13 32 22 22 21 14 43 33 32 22 22 22 22 21 11 13 33 32 22 22 25 54 44 43 33 37 76 65 56 64 44 43 33 32 22 26 65 54 43 33 38 87 76 65 54 4121210108 87 76 68 86 65 54 44 411119 98 86 65 51616131311119 98 82222191

12、91515131312121 11 11 10 00 01 11 11 11 10 01 11 11 11 11 12 22 21 11 11 10 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 01 11 10 00 00 01 11 11 11 11 12 21 11 11 11 13 32 22 22 21 14 43 33 32 22 22 22 22 21 11 13 33 32 22 22 25 54 43 33 32 27

13、76 65 51 14 45 54 43 33 32 27 76 65 54 43 310108 87 76 65 51414121210108 87 71 11 11 10 00 01 11 11 11 10 01 11 11 11 11 12 22 21 11 11 12 22 21 13 32 21 14 42 245678456784567845678180160140120180160140120180160140120180160140120180160140120SC RESystolic blood pressure2003 ESCCholesterol mmol4050556

14、065Age10-year risk of fatal CVD in populations athigh CVD risk150 200250 300mg/dLWomenMenNonsmokerSmokerNonsmokerSmoker15%and over10%14%5%9%3%4%2%1%1%4 41 11 11 11 11 11 11 12 22 22 23 33 323SCORE:10SCORE:10-Year Risk of Fatal CVD in Year Risk of Fatal CVD in LowLow-Risk RegionsRisk RegionsReproduce

15、d with permission from Reproduced with permission from DeBackerDeBacker et al.et al.EurEur Heart JHeart J.2003;24:1601.2003;24:1601-1610.1610.2 22 22 21 11 13 33 32 22 22 25 54 44 43 33 37 76 66 66 64 44 44 43 33 33 37 76 65 54 44 410108 87 76 66 61414121211119 99 95 54 43 33 32 27 76 65 54 44 41010

16、8 87 76 65 51414121210109 98 89 98 86 65 55 5131311119 98 87 719191616141412121010262623232020171715151 11 11 11 11 12 22 21 11 11 13 32 22 22 22 24 44 43 33 33 33 32 22 22 21 14 43 33 32 22 25 55 54 44 43 38 87 76 65 55 53 33 32 22 22 24 44 43 33 32 26 65 55 54 43 39 98 87 76 65 56 65 54 44 43 39 9

17、7 76 65 55 5131311119 98 87 7181815151313111110101 11 11 11 10 01 11 11 11 11 11 11 11 11 11 12 22 22 21 11 11 11 11 11 11 12 22 21 11 11 13 33 32 22 22 24 44 43 33 33 32 22 21 11 11 13 32 22 22 21 14 43 33 32 22 26 65 54 44 43 34 43 33 32 22 26 65 54 43 33 38 87 76 65 54 4121210108 87 76 60 00 00 0

18、0 00 00 00 00 00 00 01 11 11 10 00 01 11 11 11 11 10 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 01 11 10 00 00 01 11 11 11 11 11 11 11 11 11 12 22 22 21 11 11 11 11 11 11 12 21 11 11 11 12 22 22 21 11 14 43 33 30 02 22 22 22 2

19、1 11 13 33 32 22 22 25 54 43 33 32 27 76 65 54 44 40 00 00 00 00 00 00 00 00 00 01 11 10 00 00 01 11 11 11 10 045678456784567845678180160140120180160140120180160140120180160140120180160140120SC RE15%and over10%14%5%9%3%4%2%1%1%Systolic blood pressure2003 ESCCholesterol mmol4050556065Age10-year risk

20、of fatal CVD in populations atlow CVD risk150 200 250 300mg/dLWomenMenNonsmokerSmokerNonsmokerSmoker2 21 11 10 00 00 01 11 11 11 10 01 11 11 11 11 12 22 21 11 11 124ATP III:Framingham Point ScoresATP III:Framingham Point ScoresEstimate of 10Estimate of 10-Year Risk for WomenYear Risk for WomenExpert

21、 Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High BloExpert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood od Cholesterol in Adults.Cholesterol in Adults.JAMAJAMA.2001;285:2486.2001;285:2486-2497.2497.SBPSBPmm Hgmm HgIf If UntreatedUntreated120120-129130-139140-159 16001234HDLHDL-C C m

22、g/dLmg/dLPointsPoints 6050-5940-4940-1012Total Total CholesterolCholesterol160160-199200-239240-279 2800481113036810024570123401122Age Age 2020-3939NonsmokerSmoker09AgeAge4040-494907AgeAge5050-595904AgeAge6060-696902AgeAge7070-797901AgeAgePointsPoints20-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7

23、9-7-3036810121416If If TreatedTreated03456Point Point TotalTotal1010-Year Year Risk,%Risk,%99101112131415161718192021222324 251111122345681114172227 30Age Age 2020-3939AgeAge4040-4949AgeAge5050-5959AgeAge6060-6969AgeAge7070-7979AgeAgeTotal CTotal CHDLHDL-C CSystolic BPSystolic BPSmoking statusSmokin

24、g statusPoint totalPoint total25ATP III:Framingham Point ScoresATP III:Framingham Point ScoresEstimate of 10Estimate of 10-Year Risk for MenYear Risk for MenExpert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High BloExpert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood od Cholesterol i

25、n Adults.Cholesterol in Adults.JAMAJAMA.2001;285:2486.2001;285:2486-2497.2497.SBPSBPmm Hgmm HgIf If UntreatedUntreated120120-129130-139140-159 16000112HDL HDL mg/dLmg/dLPointsPoints 6050-5940-4940-1012Total Total CholesterolCholesterol160160-199200-239240-279 28004791103568023450112300011Age Age 202

26、0-3939NonsmokerSmoker08AgeAge5050-595903AgeAge6060-696901AgeAge7070-797901AgeAgePointsPoints20-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-79-9-4036810111213If If TreatedTreated01223Point Point TotalTotal1010-Year Year Risk,%Risk,%0012345678910111213141516 1711111122345681012162025 30Age Age 2020-3

27、939AgeAge4040-4949AgeAge5050-5959AgeAge6060-6969AgeAge7070-7979Age40-4905AgeAge4040-49495AgeAgeTotal CTotal CHDLHDL-C CSystolic BPSystolic BPSmoking statusSmoking statusPoint totalPoint totalJBS2国内外有关前瞻研究 研 究 观察终点 年龄及基线 彩图新西兰CVD危险研究苏格兰健康调查英国心血管预防指南英国糖尿病前瞻研究德国PROCAM 研究非致死/致死CVD非致死/致死CHD非致死/致死CHD非致死/致

28、死CHD/卒中非致死/致死心梗 35-75 无CVD 28-70 无CVD 35-75 无CVD 糖尿病无CVD 40-65 男性 POCOCK临床研究美国Framingham研究欧洲SCORE研究中国11省市前瞻研究中美合作心血管研究致死CVD非致死/致死CHD致死CVD非致死/致死ICVD非致死/致死ICVD 35-74 35-74 40-65 35-64 无CVD 35-59 无CVD 国内外有关前瞻研究 研 究队列人数年龄随访年 观察终点 预测因素Framing-hamPROCAMSCORE5209(1948年)5124(1971年)5389(男)20517828-6230-7435-

29、6519-8012年10年平均13年心绞痛,心梗,冠脉功能不全,冠心病死亡非致死/致死CHD致死CVD年龄,性别,TC,HDL-C,血压,DM,吸烟,LVH年龄,LDL-C,吸烟,HDL-C,血压,家族史性别,收缩压,TC,吸烟 USA-PRCCMCS 99033012135-5935-6415.1年10年心梗,猝死,冠心病死亡,脑卒中心梗,猝死,冠心病死亡,脑卒中年龄,性别,TC,BP,吸烟,空腹血糖 BP,吸烟,空腹血糖,TC,HDL-C美国Framingham研究冠心病发病危险评分估算Wilson P W F et al.Circulation 1998;97:1837-1847男性女性

30、欧洲10年致死性CVD事件危险（SCORE研究）高危地区低危地区European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007,14(Supp 2):E1-E40 WHO心血管事件危险估算表(适用亚太地区)发达国家发展中国家WHO/ISH Risk prediction charts,2002根据中国人群前瞻性队列研究结果发展的预测工具查评分表法年龄 得分3539 04044 14549 25054 35559 460岁，每增加5岁加1分收缩压 得分120 2129129 0130139 1140159 2160179

31、 5180 8 体重指数 得分24 02427.9 128 2总胆固醇 得分200 0200 1吸烟 得分 否 0 是 2糖尿病 得分 否 0 是 1缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 男男性性第一步:评分年龄 得分3539 04044 14549 25054 35559 460岁，每增加5岁加1分女女性性体重指数 得分24 02427.9 128 2总胆固醇 得分200 0200 1吸烟 得分 否 0 是 1糖尿病 得分 否 0 是 2收缩压 得分120 2129129 0130139 1140159 2160179 5180 8 武阳丰等.中华心血管病杂志.2003.12:89

32、3-901危险因素 得分年龄 收缩压 体重指数 总胆固醇 吸烟 糖尿病 总计 缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 第二步：求和武阳丰等.中华心血管病杂志.2003.12:893-901危险因素 得分年龄(男，58岁)收缩压(160mmHg)体重指数(27)总胆固醇(240mg/dl)吸烟(吸)糖尿病(是)总计 缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 第二步：求和武阳丰等.中华心血管病杂志.2003.12:893-901危险因素 得分年龄(男，58岁)4收缩压(160mmHg)5 体重指数(27)1 总胆固醇(240mg/dl)1吸烟(吸)2 糖尿病(是)1 总计 1414

33、缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 第二步：求和武阳丰等.中华心血管病杂志.2003.12:893-901缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 第三步：查绝对危险第三步：查绝对危险总分 10年ICVD 绝对危险(%)17 52.6总分 10年ICVD 绝对危险(%)男性女性武阳丰等.中华心血管病杂志.2003.12:893-901 互联网直接计算法查彩色图法 国人ICVD10 年 发 病 危 险 评 估中国6万人10年队列研究结果 160 180 200 220 240 160 180 200 220 240 160 180 200 220 240 160 180 200

34、 220 240 胆固醇（mg/dl)你的心脏年龄预报你的心脏几岁了？预测和管理心梗/脑卒中危险的互动工具计算病人危险计算病人危险取得管理建议取得管理建议17种语言可用种语言可用保存病人资料保存病人资料看病人的进展看病人的进展国家心血管病中心正在开发一种同时能应用在个人电脑和互联网（包括手机等移动终端）的心血管危险评估和健康教育的软件系统电脑危险评估系统PC互联网手机移动终端降低总体危险的措施危险因素可干预性评估的10条标准 人群患病率高 前瞻性研究资料一致性好 独立相关性，相关程度高（反映致病强度）能提高预测能力 生物学机制可信性高 有标准化测定方法 干预价格低廉 可预防（可改变性）干预效果

35、的随机研究证据足 干预的效价比高指标高血压高血压 吸烟吸烟血脂异常血脂异常糖尿病糖尿病超重超重/肥胖肥胖缺少运动缺少运动患病率 +前瞻研究 +相关性 +预测能力 +生物机制 +测定方法 +价格 +可改变性 +随机证据 +效价比 +6种危险因素可干预性的比较多重危险因素防治的重要性There is evidence that,in high-risk individuals,BP control ismore difficult and more frequently requires the combination of antihypertensive drugs with other th

36、erapies,such as aggressive lipid-lowering treatments.有证据表明高危个体的血压控制更为困难，有证据表明高危个体的血压控制更为困难，需要更多的降压与其他治疗相结合的措施，需要更多的降压与其他治疗相结合的措施，如强效的降脂治疗。如强效的降脂治疗。The therapeutic approach should consider total CV risk in addition to BP levels in order to maximize cost-effectiveness of the management of hypertension

37、.治疗措施除血压水平外应考虑总体危险，以使治疗措施除血压水平外应考虑总体危险，以使高血压管理的成本效益达到最大化。高血压管理的成本效益达到最大化。2013ESH/ESC高血压指南多重危险因素防治的原则和策略策略策略:全面出击 一网打尽 决不姑息忌讳忌讳:只见树木 不见森林 井底之蛙 一孔之见 头痛医头 脚痛医脚 一棵树上吊死 弘扬弘扬:一叶知秋 统观全局 高瞻远瞩 欲穷千里目 更上一层楼Neaton JD et al.Arch Intern Med.1992;152:56-64.降胆固醇降胆固醇降血压降血压同时降血压和降胆固醇的获益(死亡率/10,000 人年)同时防治多种危险因素的重要性药物

38、治疗 单种因素单种药物治疗单种因素单种药物治疗 单种因素多种药物联合治疗单种因素多种药物联合治疗 多类药物同用多类药物同用 复方制剂复方制剂 多种因素单种药物治疗多种因素单种药物治疗 多种因素多种药物联合治疗多种因素多种药物联合治疗 多类药物同用多类药物同用 复方制剂复方制剂(Polypill)非药物治疗平衡膳食、运动、减重、戒烟、减压等健康生活方式是减平衡膳食、运动、减重、戒烟、减压等健康生活方式是减少多重危险致病作用的有效手段，能起到一箭多雕的作用少多重危险致病作用的有效手段，能起到一箭多雕的作用糖尿病高血脂高血压肥胖开展健康教育，让患者保持健康生活方式十分重要临床工作中健康教育的困惑 医

39、防人员做健康教育义不容辞医防人员做健康教育义不容辞 尽管是最佳时机，但改变人的生活习惯十分困难尽管是最佳时机，但改变人的生活习惯十分困难临床工作中开展健康教育仍不理想的原因临床工作中开展健康教育仍不理想的原因 工作太忙，没有时间工作太忙，没有时间 收效慢，不利于展示医生的医术收效慢，不利于展示医生的医术 怕惹医疗纠纷怕惹医疗纠纷 有些医生自己有不良生活习惯有些医生自己有不良生活习惯 药物治疗和非药物治疗 两手抓，两手都要硬药物非药物结 语 在心血管病的防治中必须要有全局观点，在在心血管病的防治中必须要有全局观点，在 发现一种危险因素的时候要主动寻找有无其发现一种危险因素的时候要主动寻找有无其 他危险因素。对于并存的危险因素必须予以他危险因素。对于并存的危险因素必须予以 关注和有效治疗才能取得最佳的防治效果关注和有效治疗才能取得最佳的防治效果 尽管心血管病的深层次病因还不太清楚，但尽管心血管病的深层次病因还不太清楚，但 其致病（危险）因素已十分明确其致病（危险）因素已十分明确 危险因素常常出现（聚集）在同一个人身上，危险因素常常出现（聚集）在同一个人身上，其致病作用互相协同，互为因果，大大加速其致病作用互相协同，互为因果，大大加速 了心血管病的进程了心血管病的进程