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1、急性肾功衰竭急性肾功衰竭 l病例一病例一 男，男，36岁，以复合性损伤岁，以复合性损伤36小时、少尿小时、少尿24小时收住院小时收住院 l 查体：查体：p 112 BP 86/50 mmHg l 急性病容急性病容,神志恍惚神志恍惚,颜面浮肿颜面浮肿,两肺少量两肺少量干湿鸣干湿鸣,心律心律112次次/分分,腹膨隆腹膨隆,腹膜刺激征腹膜刺激征(+),见切见切口口,肠鸣音弱肠鸣音弱.骨盆挤压实验骨盆挤压实验(+).见尿管见尿管.下肢浮肿下肢浮肿.l病例二病例二.前列腺增生前列腺增生l病例三病例三.产后大出血产后大出血 l病例四病例四.毒蕈中毒毒蕈中毒概述一概述一急性肾衰竭(acute renal f
2、ailure，ARF)是指由各种缘由引起的急性肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改动，是临床常见而严重的病征之一，还能够与其他器官的功能妨碍并存而构成多器官功能不全综合征(MODS)。概述二概述二尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成人24小时尿量少于400ml称为少尿(oliguria)，尿量缺乏100ml称为无尿(anuria)。当24小时尿量低于500m1时，即使最大浸透量(压)达1 000mmol/L，仍缺乏以维持溶质的平衡，而会出现不同程度的氮质血症。病因与分类病因与分类 l肾前性 肾血液灌注压力缺乏，不能维持正常肾小球滤过率而引起
3、少尿。早期阶段属于功能性改动，肾本身尚无构造损害 l肾后性 双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。早期解除梗阻后肾功可恢复正常l肾性 各种缘由引起的肾本质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要方式，约占34。肾缺血和中毒是其主要病变 病因分类表示图病因分类表示图发病机制发病机制(一一)肾缺血 当肾血流量减少时，肾灌注压力下降，肾小球滤过率(GFR)下降。肾灌注压力缺乏是ARF的起始要素肾小管上皮细胞变性坏死 肾小管内液返漏和肾小管堵塞，是ARF继续存在的主要要素 肾小管机械性堵塞 急性肾衰竭继续存在的主要要素发病机制发病机制(二二)缺血再灌注损伤 本质细胞的直接损伤，血管内中性粒
4、细胞隔离及氧化物质和其他有害物质的释放，使肾本质损害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物质、内皮素、血小板活化因子等均参与这一过程非少尿型急性肾衰竭 肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化的不一致所致 临床表现临床表现 一一(一)少尿或无尿期 普通为714天，有时可长达1个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段 1水电解质和酸碱平衡失调 水中毒 高钾血症 高镁血症 高磷血症和低钙血症 低钠血症 酸中毒 临床表现临床表现 二二2代谢产物积聚 蛋白代谢产物(含氮物质)不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、焦躁、倦怠无力、认识模糊，甚至昏迷。能够合并心包炎、心肌
5、病变、胸膜炎及肺炎等 3出血倾向 由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性添加，有出血倾向。常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血 临床表现临床表现 三三(二二)多尿期多尿期 当当24小时尿量添加至小时尿量添加至400ml以以上，即进人多尿期。尿量可达上，即进人多尿期。尿量可达3000ml以以上。历时上。历时14天。在开场的一周内，尿量天。在开场的一周内，尿量虽有所添加，但血尿素氮、肌酐和血钾虽有所添加，但血尿素氮、肌酐和血钾继续上升继续上升。仍属少尿期的继续，尿毒症。仍属少尿期的继续，尿毒症病症并未改善，甚至有进一步恶化的能病症并未改善，甚至有进一步恶化的能够。够。当肾功能逐渐恢复，
6、尿量大幅度添当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度添加后，可出现低血钾、低血钠、低血钙、加后，可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水景象。此时仍处于氮质血低血镁和脱水景象。此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡形状。症和水、电解质失衡形状。临床表现临床表现 四四三非少尿型急性肾衰竭：每日尿量常超越800ml。但血肌酐呈进展性升高，与少尿型相比，其升高幅度低。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统病症均较少尿型少见，感染发生率亦较低。临床表现轻，进程缓慢，需求透析者少，预后相对为好诊断诊断 一一(一)详细讯问病史及体格检查(二)尿量及尿液检查 每小时尿量 尿液物理性状 尿比重或尿浸透压 尿常
7、规 诊断诊断 二二(三)血液检查 血常规检查 嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的能够 血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈进展性升高，每日血尿素氮升高3.6-7.1mmolL，血肌酐升高44.288.4molL 血清电解质测定，pH或血浆HCO3-测定 预防一预防一留意高危要素 严重创伤、较大的手术、全身性感染、继续性低血压以及肾毒性物质 积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量缺乏，解除肾血管收缩，可防止肾性ARF发生 对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处置原发病同时，运用5碳酸氢钠250ml碱化尿液，并运用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞 预防二预防二在进展影响肾血流的手术前，应扩展血容量，术中及术后运用甘露醇或速尿，以维护肾功能。可使少尿型 ARF转变为非少尿型。多巴胺可使肾血管扩张，以添加肾小球滤过率和肾血浆流量出现少尿时可运用补液实验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又能够预防肾前性 ARF开展为肾性ARF 治疗治疗 一一(一)少尿期治疗 限制水分和电解质 维持营养供应热量 预防和治疗高血钾 纠正酸中毒 严厉控制感染 血液净化 血液透析，腹膜透析，超滤治疗治疗 二二(二)多尿期的治疗 原那么 坚持水、电解质平衡，增进营养，添加蛋白质的补充，加强体质，预防治疗感染，留意合并症的发生
急性肾功衰竭ppt课件
