第三章病因和病因推断causeandcausalinference名师编辑PPT课件

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1、第三章第三章 病因和病因推断病因和病因推断 (cause and causal inference)流行病学的目的是预防疾病。流行病学的目的是预防疾病。为了达到这个目的，我们有必要首先了解疾为了达到这个目的，我们有必要首先了解疾病是怎样发生的。病是怎样发生的。自从有了人类社会以来，人类尤其是医学家自从有了人类社会以来，人类尤其是医学家们就关心疾病发生的原因们就关心疾病发生的原因病因（病因（Cause)Cause)。一、病因的概念一、病因的概念鬼神、上帝、天意鬼神、上帝、天意金金木木水水火火土土气气人人活的传染物活的传染物Lilienfeld的病因定义的病因定义迷信阶段迷信阶段朴素唯物主义朴素唯

2、物主义生物学病因的萌芽生物学病因的萌芽病因概念的发病因概念的发展展 病原微生物病原微生物 单一病因说单一病因说 多病因说多病因说单一病因学说单一病因学说多病因学说多病因学说（一）迷信阶段（一）迷信阶段 古代人常将疾病的发生归因于：古代人常将疾病的发生归因于：上帝，天意、鬼神。上帝，天意、鬼神。在古代希伯来认为，疾病是由于人类的在古代希伯来认为，疾病是由于人类的罪恶，惹怒了上帝而引起的。遵守摩西的罪恶，惹怒了上帝而引起的。遵守摩西的十戒十戒，就永远不会生病。由于都信仰，就永远不会生病。由于都信仰一个上帝，摩西的一个上帝，摩西的十戒十戒成为疾病健康成为疾病健康的主宰者。的主宰者。认为信仰上帝，才能

3、给人带来健康。认为信仰上帝，才能给人带来健康。因此，人们靠祈祷、拜佛及求神等方式因此，人们靠祈祷、拜佛及求神等方式以求平安无病。以求平安无病。（二）（二）朴素唯物主义阶段朴素唯物主义阶段 现代医学之父现代医学之父 主要的流行病学著作：主要的流行病学著作：Epidemic Epidemic On Airs,Waters and PlacesHippocrates(460-377 BC)阳光、空气和运动是最好的医生。阳光、空气和运动是最好的医生。公元前公元前5 5世纪，现代医学之父世纪，现代医学之父 HippocratesHippocrates在它所著在它所著“airsairs、water and

4、 water and place”place”一书中认为，人所处的外部环境一书中认为，人所处的外部环境（季节、地区、水等）与疾病发生，有着（季节、地区、水等）与疾病发生，有着密切的关系。密切的关系。当医生来到新的地区时，必须观察该地当医生来到新的地区时，必须观察该地区的地势、气流状态和日照，还要知道该区的地势、气流状态和日照，还要知道该地区的饮水是来自湿地、还是来自河水，地区的饮水是来自湿地、还是来自河水，是硬水，还是软水。是硬水，还是软水。Hippocrates Hippocrates在在流行病流行病中详细地描中详细地描述了述了肺结核、斑疹伤寒、流行性腮腺炎、肺结核、斑疹伤寒、流行性腮腺炎、

5、疟疾疟疾等疾病。等疾病。并用并用“EpidemicEpidemic”来表示疾病的流行。来表示疾病的流行。这是关于流行病学的最初描述。这是关于流行病学的最初描述。在中国最早在在中国最早在史记史记中中,用用“疫疫”、“大疫大疫”等来表示传染病的流行。等来表示传染病的流行。在日本，现在流行病学仍称成为在日本，现在流行病学仍称成为疫疫学学。现在现在,把传染病流行地区称为把传染病流行地区称为疫源地疫源地、疫区疫区等。等。（三）（三）生物学病因的萌芽生物学病因的萌芽 在人类的漫长历史中，严重损害人类健在人类的漫长历史中，严重损害人类健康的疾病是传染病。康的疾病是传染病。例如：例如：鼠疫、霍乱、天花鼠疫、霍

6、乱、天花等传染病广泛等传染病广泛流行，严重的威胁人类的生命和健康流行，严重的威胁人类的生命和健康 。天花天花 (smallpox)（中医叫痘疮）中医叫痘疮）公元前公元前1570157010851085年埃及的木乃伊和年埃及的木乃伊和公元前公元前11571157年的埃及法老年的埃及法老-拉米西斯五拉米西斯五世世（Ramses VRamses V）木乃伊的脸上可见到很典）木乃伊的脸上可见到很典型的型的天花留下来的疤痕天花留下来的疤痕。在清王朝的历史中，紫禁城的高墙曾经在清王朝的历史中，紫禁城的高墙曾经无数次抵挡住了疾风暴雨，却未能抵挡无数次抵挡住了疾风暴雨，却未能抵挡住天花的肆虐横行。住天花的肆虐

7、横行。前后住在紫禁城里的十位大清皇帝，其前后住在紫禁城里的十位大清皇帝，其中有中有4 4位皇帝得了天花位皇帝得了天花(顺治顺治、同治同治、康康熙和咸丰熙和咸丰),),其中顺治和同治其中顺治和同治直接死于天直接死于天花，花，康熙和咸丰康熙和咸丰虽然侥幸从天花的魔掌虽然侥幸从天花的魔掌中逃脱出来，但在脸上却留下永久的麻中逃脱出来，但在脸上却留下永久的麻子。子。天花的流行，已影响到八旗子弟的数量与质量。天花的流行，已影响到八旗子弟的数量与质量。皇室族谱皇室族谱玉牒玉牒有记载：有记载：顺治生有顺治生有8 8个阿哥，其中个阿哥，其中4 4个早亡，个早亡，6 6个格格竟只剩一个；个格格竟只剩一个；康熙共有

8、康熙共有3535个皇子，其中个皇子，其中1515个早亡，个早亡，2525个公主则死了个公主则死了1313个。个。其他皇室成员的子女死的则更多。其他皇室成员的子女死的则更多。所以，防天花，实际上已经成为清朝立国的国策之一。所以，防天花，实际上已经成为清朝立国的国策之一。画像中看到的康熙是仪表堂堂男子汉。其画像中看到的康熙是仪表堂堂男子汉。其实，当时的画家掩盖了一些细节实，当时的画家掩盖了一些细节康熙脸康熙脸上的麻子。上的麻子。这是天花给他留下的印记，而康熙能当上皇帝，这是天花给他留下的印记，而康熙能当上皇帝，也恰恰沾了天花的光。也恰恰沾了天花的光。顺治顺治病倒后开始考虑继承人的问题，当时他看好病

9、倒后开始考虑继承人的问题，当时他看好次子福全次子福全，而，而顺治母亲顺治母亲-孝庄皇太后孝庄皇太后则坚持立则坚持立皇三子皇三子玄烨玄烨。顺治顺治就去征求就去征求汤若望汤若望的意见。的意见。汤若望汤若望是在清宫服务的西洋传教士，因知识渊是在清宫服务的西洋传教士，因知识渊博受到顺治尊重。博受到顺治尊重。汤若望汤若望很快帮顺治下定决心：选玄很快帮顺治下定决心：选玄烨做接班人。理由很简单，烨做接班人。理由很简单，玄烨已出过天花玄烨已出过天花，对这种，对这种可怕的疾病终身免疫。可怕的疾病终身免疫。黑死病三次大流行黑死病三次大流行鼠疫鼠疫 (plague;pest)(plague;pest)，俗称俗称“黑

10、死病黑死病”，鼠疫杆菌鼠疫杆菌(属于耶尔森氏菌属属于耶尔森氏菌属)，传染源？传染源？reservoir;source of infectionreservoir;source of infection？黄鼠。黄鼠。旱獭。旱獭。黄鼠黄鼠传播途径传播途径 （route of transmissionroute of transmission）？）？跳蚤为传播媒介。跳蚤为传播媒介。跳蚤跳蚤鼠疫杆菌鼠疫杆菌鼠鼠 跳蚤跳蚤人人 人腺鼠疫人腺鼠疫人肺鼠疫人肺鼠疫人人人人历史上，有一大批科学家从事传染病病历史上，有一大批科学家从事传染病病因学研究。因学研究。1616世纪意大利世纪意大利 Fracastoro

11、Fracastoro（1478-15531478-1553）最早提出：最早提出：“疾病可能与特异的疾病可能与特异的 有关有关”。15571557年年CarclanoCarclano指出，指出，“疾病的种子是疾病的种子是能繁殖其本身是微小动物能繁殖其本身是微小动物”。19 19世纪半叶，显微镜的革命性的开发，世纪半叶，显微镜的革命性的开发，微生物学在欧洲开创和发展。微生物学在欧洲开创和发展。路易斯路易斯.巴斯德巴斯德 （1822-18951822-1895）罗伯特罗伯特.科赫（科赫（1843-19101843-1910）巴斯德和科赫开创了微生物研究的新纪巴斯德和科赫开创了微生物研究的新纪元。元。

12、（四）（四）单一病因学说单一病因学说 1856年至1860年，他提出了以微生物代谢活动为基础的发酵本质新理论。1857年发表的“关于乳酸发酵的记录”是微生物学界公认的经典论文。1880年后又成功地研制出鸡霍乱疫苗、炭疽热、狂犬病疫苗等多种疫苗，其理论和免疫法引起了医学实践的重大变革。巴斯德路易斯（18221895）Robert Koch德国19世纪著名细菌学家发现炭疽菌和结核菌1905年获得医学诺贝尔奖。Robert Koch (1852-1885）到了到了1919世纪末期微生物学的出现及发展，世纪末期微生物学的出现及发展，一些科学家研究发现：一些科学家研究发现：炭疽热炭疽热炭疽杆菌，炭疽杆菌

13、，肺结核病肺结核病结核杆菌，结核杆菌，痢疾痢疾痢疾杆菌，痢疾杆菌，霍乱霍乱霍乱弧菌。霍乱弧菌。于是人们形成了这样的概念：每一种疾病必由某于是人们形成了这样的概念：每一种疾病必由某一种特异的病原物所引起的。一种特异的病原物所引起的。这就是这就是“特异病因学说特异病因学说”，也称之为也称之为 。病原体万能时代病原体万能时代 。关于一种微生物是不是某病的病原，关于一种微生物是不是某病的病原，KochKoch提出提出了四个条件：了四个条件：从该病的每个病人都能发现的这个病原微生物；从该病的每个病人都能发现的这个病原微生物；该病原微生物不仅能从病人分离出来，而且能培该病原微生物不仅能从病人分离出来，而且

14、能培 养出纯品；养出纯品；用此纯品接种易感动物或人时，必能使该病重复出用此纯品接种易感动物或人时，必能使该病重复出现。现。从感染的动物身上，能从新分离到该病原菌微生物。从感染的动物身上，能从新分离到该病原菌微生物。19771977年年 Legionnaires Disease Legionnaires Disease 军团病。军团病。19801980年出现的年出现的AIDS AIDS 病。病。20032003年出现的年出现的SARSSARS。病原体万能时代持续了病原体万能时代持续了10-2010-20年。年。对单一病因学说产生疑问。对单一病因学说产生疑问。从大量的临床和流行病学观察发现，即使是

15、从大量的临床和流行病学观察发现，即使是传染病，单一病因学说不能解释传染病发生流行传染病，单一病因学说不能解释传染病发生流行的原因。单一病因学说过于偏重病原体的致病作的原因。单一病因学说过于偏重病原体的致病作用，忽略了机体和环境的作用。用，忽略了机体和环境的作用。（五）（五）多病因学说多病因学说肺结核病：肺结核病：病原体：结核杆菌病原体：结核杆菌 宿主因素：宿主因素：机体抵抗力：免疫因素、机体抵抗力：免疫因素、遗传因素遗传因素 环境因素：环境因素：经济水平、经济水平、居住条件、居住条件、饮食营养水平。饮食营养水平。对非传染病，对单一病因学说不能解释疾病对非传染病，对单一病因学说不能解释疾病发生的

16、原因。发生的原因。冠心病发生的原因：冠心病发生的原因：吸烟、吸烟、高血压、高血压、三大危险因素三大危险因素高血脂高血脂遗传：遗传：从大量临床观察发现，有些冠心病病人发病从大量临床观察发现，有些冠心病病人发病以前，没有三大危险因素（吸烟、高血压、以前，没有三大危险因素（吸烟、高血压、高血脂），而且无家族史。高血脂），而且无家族史。可能还存在其他危险因素。可能还存在其他危险因素。对于传染病和非传染病来说，对于传染病和非传染病来说，其病因不是单因素其病因不是单因素,而是多因素。而是多因素。有人提出，疾病的发生不是单一病因引起有人提出，疾病的发生不是单一病因引起的，而是多个病因引起的。的，而是多个病因

17、引起的。疾病的发生需要必要的条件，充分的条件。疾病的发生需要必要的条件，充分的条件。也有人把疾病发生条件归纳为也有人把疾病发生条件归纳为:致病因子，宿主因素和环境因素。致病因子，宿主因素和环境因素。致病因子：致病因子：生物性：病毒，细菌，立克次体，真菌生物性：病毒，细菌，立克次体，真菌 物理性：有害的物理因素。物理性：有害的物理因素。化学性：有毒化学物质。化学性：有毒化学物质。宿主因素：遗传，免疫，心理，行为等宿主因素：遗传，免疫，心理，行为等 环境因素：环境因素：自然环境自然环境 社会环境社会环境（六）LilienfeldLilienfeld定义定义 那些能使人群发病概那些能使人群发病概率升

18、高的因素，就可认为率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病因素不存在时，人群疾病频率就会下降。频率就会下降。Lilienfeld AM.（1920-1984）约翰约翰.霍普金斯大学霍普金斯大学 流行病学教授流行病学教授从这个概念，我们要注意以下从这个概念，我们要注意以下3 3个问题个问题:人群发病概率人群发病概率,其含义是要观察一个较大其含义是要观察一个较大样本的人群样本的人群,不是一个人。不是一个人。人群发病概率，是指要观察人群的发病率。人群发病概率，是指要观察人群的发病率。这个概念的提出是从公共卫生和预防医学这个概念的提出是从公共卫生和预防医

19、学角度提出的，有利于人们实施疾病的预防与角度提出的，有利于人们实施疾病的预防与控制。控制。吸烟者吸烟者 1 1万人万人非吸烟者非吸烟者 1 1万人万人 随访随访5 5年年 吸烟者肺癌年死亡率为吸烟者肺癌年死亡率为 I Ie e=0.96 =0.96 人年人年非吸烟者肺癌年死亡率为非吸烟者肺癌年死亡率为 I I0 0=0.07=0.07 人年人年RR=IRR=Ie e/I/I 0 0=0.96/0.07=13.7=0.96/0.07=13.7 二、病因的研究基本步骤二、病因的研究基本步骤 流行病学（流行病学（epidemiologyepidemiology）?研究人群中疾病的分布及其决定因素（或

20、影研究人群中疾病的分布及其决定因素（或影响因素），并研究防制疾病及促进健康的响因素），并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。策略和措施的科学。（一）用描述性流行病学方法研究疾病的（一）用描述性流行病学方法研究疾病的分布。分布。（二）根据疾病分布的特点，建立病因假（二）根据疾病分布的特点，建立病因假设。设。（三）用分析流行病学方法或实验流行病（三）用分析流行病学方法或实验流行病学方法验证病因假设。学方法验证病因假设。（四）病因推断。（四）病因推断。（一）用描述性流行病学方法研究疾病的分布（一）用描述性流行病学方法研究疾病的分布常规报表资料常规报表资料 (死亡统计资料、疾病统计资料、人口统计

21、资料死亡统计资料、疾病统计资料、人口统计资料,疾病疾病监测等）监测等）调查的资料调查的资料(现况研究现况研究,特殊调查资料特殊调查资料)按人群，时间和地点特征按人群，时间和地点特征 归纳整理资料，归纳整理资料，描述疾病的人群描述疾病的人群分布、时间分布和地区分布分布、时间分布和地区分布 疾病分布特点疾病分布特点（二）根据疾病分布的特点，建立病因假设（二）根据疾病分布的特点，建立病因假设 建立病因假设方法：建立病因假设方法：求同法求同法(method of agreement)差异法差异法(differential method)共变法共变法(method of concomitant vari

22、ation)类推法类推法(analytical epidemiology)差异法：差异法：如果两组人群疾病频率有明显不同，如果两组人群疾病频率有明显不同，而两组人群在某种因素上也有差异而两组人群在某种因素上也有差异,则这则这种因素很可能成为该病的原因。种因素很可能成为该病的原因。例如例如:大骨节病的病因研究大骨节病的病因研究 大骨节病大骨节病双手呈短指畸形双手呈短指畸形 1965 1965年年9 9月杨建伯教授到黑龙江省尚志县月杨建伯教授到黑龙江省尚志县元宝屯调查大骨节病。元宝屯调查大骨节病。总人口总人口23002300人，人，汉族：汉族：21232123人，人，朝鲜族：朝鲜族：177177人

23、。人。黑龙江省尚志县元宝屯大骨节病的调查黑龙江省尚志县元宝屯大骨节病的调查 调查人数调查人数病人数病人数检出率检出率（%）汉族汉族朝鲜族朝鲜族 426 172145 2 34.0 1.1求同法：相同事件之间找共同点求同法：相同事件之间找共同点 如果不同情况下的病人均具有类同的因如果不同情况下的病人均具有类同的因素时，则这种因素有可能是该病的病因。素时，则这种因素有可能是该病的病因。1960-1961年间，在西欧诸国家，特别是德年间，在西欧诸国家，特别是德国和英国等国，新生儿患短肢畸形明显增国和英国等国，新生儿患短肢畸形明显增加。其临床特点是四肢缺损，故称为加。其临床特点是四肢缺损，故称为“短短

24、肢畸形肢畸形”或或“海豹肢畸形海豹肢畸形”，还可发生无，还可发生无耳、无眼、缺肾、心脏畸形等。耳、无眼、缺肾、心脏畸形等。当时即引起医学界的关注。当时即引起医学界的关注。短肢畸形的孩子们短肢畸形的孩子们 反应停具有一定的镇静安眠的作用，而且反应停具有一定的镇静安眠的作用，而且对孕妇怀孕早期的妊娠呕吐疗效极佳。对孕妇怀孕早期的妊娠呕吐疗效极佳。反应停便成了反应停便成了“孕妇的理想选择孕妇的理想选择”，在欧，在欧洲、亚洲、非洲、澳洲和南美洲被医生大洲、亚洲、非洲、澳洲和南美洲被医生大量给予孕妇以治疗妊娠呕吐。量给予孕妇以治疗妊娠呕吐。国 家反应停销售量(公斤)短肢畸形例数奥地利2078比利时258

25、26英 国5769349荷 兰14025挪 威6011葡萄牙372瑞 士1136德 国300995000 反应停与短肢畸形之间关系反应停与短肢畸形之间关系 （3）共变法：）共变法：某一个因素的量变引起某病发病率变化时，则某一个因素的量变引起某病发病率变化时，则这种因素有可能成为该病的病因。这种因素有可能成为该病的病因。58 59 60 61 62 年份20 10515010050短指畸形的例数反应停的销售量 图1 德国的反应停销售量与短肢畸形的时间分布（4 4）类推法：类推法：疾病分布与病因已明的疾病的疾病分布与病因已明的疾病的分布特征相似，推测两者有共同的病因。分布特征相似，推测两者有共同的

26、病因。硒与大骨节病之间关系硒与大骨节病之间关系 克山病克山病-硒有联系硒有联系 克山病与大骨节病分不相似。克山病与大骨节病分不相似。硒与大骨节病之间有关系。硒与大骨节病之间有关系。（三）用分析流行病学方法或实验流行病学（三）用分析流行病学方法或实验流行病学方法验证病因假设。方法验证病因假设。分析流行病学方法分析流行病学方法(analytical epidemiology)1.1.病例对照研究病例对照研究(case control study)2.2.队列研究队列研究(cohort study)实验流行病学实验流行病学(experimental epidemiology)1.1.病例对照研究方法

27、病例对照研究方法 假设：某因素与疾病之间可能有联系？假设：某因素与疾病之间可能有联系？疾病疾病 因素暴露情况因素暴露情况因素暴露情况因素暴露情况 时间时间现在现在 过去过去人群人群病例组病例组对照组对照组假设：服用反应停与短肢畸形有联系？假设：服用反应停与短肢畸形有联系？畸形儿的母亲畸形儿的母亲正常儿母亲正常儿母亲病例组对照组对照组怀孕后怀孕后0-8周用过反应停周用过反应停时间时间过去过去现在现在假设：服用反应停与短肢畸形有联系假设：服用反应停与短肢畸形有联系50 90怀孕后0-8周用过反应停时间时间342X2=69.40,P 0.001,OR=93.5 68.0%2.0%过去过去 现在现在

28、畸形儿的母亲正常儿母亲正常儿母亲2.2.队列研究方法验证病因假设队列研究方法验证病因假设假设：某因素与疾病之间可能有联系。假设：某因素与疾病之间可能有联系。人群暴露组暴露组非非暴露组暴露组随访观察疾病的发生情况随访观察疾病的发生情况发病率发病率 时间时间 因素因素现在现在将来将来假设：服用反应停与短肢畸形有联系？假设：服用反应停与短肢畸形有联系？暴露组非暴露组怀孕后怀孕后0-8周用过周用过怀孕后怀孕后0-8周未用过周未用过随访观察短肢畸形短肢畸形的发生情况短肢畸形的发病率短肢畸形的发病率 时间 现在 将来假设：服用反应停与短肢畸形有联系？假设：服用反应停与短肢畸形有联系？暴露组怀孕后怀孕后0-

29、8周用过周用过非暴露组随访观察短肢畸形短肢畸形的发生情况2421485105142.0%0.2%发病率发病率 时间时间RR=175,AR=41.76%短肢畸形短肢畸形现在现在 将来将来1961年年12月后西德市场停止出售反应停，从月后西德市场停止出售反应停，从1962年中出生的儿童便很少发生这种畸形。这亦可看年中出生的儿童便很少发生这种畸形。这亦可看作作“干预研究干预研究”的例子。的例子。反应停灾难事件反生后，不少国家建立了先天性反应停灾难事件反生后，不少国家建立了先天性畸形监测系统，加强了药物流行病学研究，改进畸形监测系统，加强了药物流行病学研究，改进药物筛选方案，生产与管理方法。药物筛选方

30、案，生产与管理方法。3.3.实验流行病学方法验证病因假设实验流行病学方法验证病因假设 假设：某因素与疾病之间可能有联系人群随机实验组对照组 给于这种措施 随访观察结局疾病发生,死亡,疾病好转,时间时间 现在现在 将来将来假设：乙型肝炎疫苗后可产生抗体？假设：乙型肝炎疫苗后可产生抗体？实验人群实验人群实验组对照组随访观察乙肝抗体情况抗体阳性率 随机分组 时间现在将来给与乙型肝炎疫苗给与乙型肝炎疫苗给生理盐水给生理盐水 乙型肝炎疫苗人群免疫学效果观察乙型肝炎疫苗人群免疫学效果观察实验人群实验人群随机分组实验组实验组 对照组对照组 给与乙型肝炎疫苗给与乙型肝炎疫苗随访观察乙肝抗体情况56546019

31、6.4%1.6%抗体阳性率抗体阳性率 时间时间将来将来现在现在（四）病因推断（四）病因推断(Causal Inference)三、三、联系与因果联系联系与因果联系 流行病学任务之一就是研究某暴露因与流行病学任务之一就是研究某暴露因与疾病的原因联系（因果联系）。疾病的原因联系（因果联系）。暴露因与疾病是否有联系暴露因与疾病是否有联系?联系是流行病学的术语，是指两个变量联系是流行病学的术语，是指两个变量之间有密切的数量关系。之间有密切的数量关系。联系需用统计学判断。联系需用统计学判断。1.用统计学方法判定某因素与疾病是否有统计用统计学方法判定某因素与疾病是否有统计学联系。学联系。2.若有统计学联系

32、若有统计学联系,这种联系是原因联系还是非这种联系是原因联系还是非原因联系？原因联系？3.若有原因联系若有原因联系,是间接原因联系和直接原因联是间接原因联系和直接原因联系？系？（一）（一）统计学联系统计学联系 要判定某因素与疾病是否有联系，要判定某因素与疾病是否有联系，首先要用统计学方法确定。首先要用统计学方法确定。因素与疾病之间的联系因素与疾病之间的联系 统计学方法检验统计学方法检验 1.因素与疾病之间无统计学联系。因素与疾病之间无统计学联系。2.因素与疾病之间有统计学联系。因素与疾病之间有统计学联系。（二）原因联系（二）原因联系 甄别这种统计学联系是非原因联系，甄别这种统计学联系是非原因联系

33、，还是原因联系。还是原因联系。1.非原因联系：由于偏倚（选择偏倚，非原因联系：由于偏倚（选择偏倚，信息偏倚和混杂偏倚所致）。信息偏倚和混杂偏倚所致）。例：药物的疗效试验例：药物的疗效试验 （非随机分组）（非随机分组）病人实验组对照组疗效好疗效差 给药物A安慰剂药物药物A A的疗效试验的疗效试验 药物的疗效评价药物的疗效评价 病人病人试验组试验组对照组对照组疗效好疗效好疗效差疗效差未随机分组未随机分组病情轻者多病情轻者多病情重者多病情重者多 2.原因联系（因果联系）原因联系（因果联系）原因联系分为：原因联系分为：直接联系，直接联系，间接联系。间接联系。例如：例如：1910年，化学疗法创始人年，化

34、学疗法创始人-德国的保罗德国的保罗埃尔埃尔利希发明了新药利希发明了新药新胂凡纳明新胂凡纳明，能杀灭传播梅毒的灰，能杀灭传播梅毒的灰白螺旋体，对病人又极少有害，被称为白螺旋体，对病人又极少有害，被称为“神弹神弹”.性病病人接受性病病人接受 606（新神凡纳明）治疗（新神凡纳明）治疗-黄疸。黄疸。新神凡纳明新神凡纳明-黄疸（肝炎）黄疸（肝炎）未消毒的注射器未消毒的注射器-黄疸（肝炎）黄疸（肝炎）注射器中的血清注射器中的血清-黄疸（肝炎）黄疸（肝炎）血清中的肝炎病毒血清中的肝炎病毒-黄疸（肝炎）黄疸（肝炎）乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒-黄疸（肝炎）黄疸（肝炎）新神凡纳明新神凡纳明未消毒的注射器未消毒的注射器注射器中的血清注射器中的血清血清中的乙型肝炎病毒血清中的乙型肝炎病毒黄疸（肝炎）黄疸（肝炎）