ACS抗栓治疗合并消化道出血的治疗策略

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1、 江门市五邑中江门市五邑中16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death/MIBleeding 1988ASA1992ASA+Heparin1998 ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIa2003ASA+LMWH+Clopidogrel+InterventionWith permission from Christopher Cannon 1988抗栓强度抗栓强度缺血事件缺血事件 出血风险出血风险出血出血血栓血栓一个事物的两个方面一个事物的两个方面抗栓强度抗栓强度事件事件严重出血患者严重出血患者30天不良事件率高天不良事件率高P 30的出血中高危患者死亡风险较无

2、出血患者升高的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高23倍倍Subherwal S et al.Circulation.2009;119:1873-1882（一）（一）GI出血风险评估（出血风险评估（2）（一）消化道出血风险评估（一）消化道出血风险评估（3）抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版更新版)J.中华内科杂志中华内科杂志,2013,52(3):264-270.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-14

3、26.2013.03.027.cogentcogent二、二、ACS患者消化道出血处理策略患者消化道出血处理策略评估缺血风险，评估缺血风险，把握再灌注治疗指征把握再灌注治疗指征溶栓溶栓/PCI/保守治疗保守治疗（二）（二）高危高危GI出血患者再灌注治疗策略出血患者再灌注治疗策略缺血风险缺血风险（1）静脉溶栓治疗（静脉溶栓治疗（STEMI）1 中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会.急性急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J.中华心血管病杂中华心血管病杂志志,2015,43(5):380-393.DO

4、I:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.（2）PCI（NSTE-ACS；STEMI）1 中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会.急性急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J.中华心血管病杂中华心血管病杂志志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.支支 持持不不支支 持持（2）PCI（NSTE-ACS；STEMI）1 2015 ESC NSTE-ACS中中（3）药物保守

5、）药物保守高危出血高危出血低中危缺血低中危缺血二、二、ACS患者消化道出血处理策略患者消化道出血处理策略PCI围术期预防消化道出血策略围术期预防消化道出血策略（三）（三）PCI围术期预防消化道出血策略围术期预防消化道出血策略抗凝抗凝负荷量抗血小板负荷量抗血小板支架选择支架选择GPIIb/IIIaDAPT时程时程DAPT种类种类高危出血围手术期策略高危出血围手术期策略1.负荷量负荷量NSTE-ACS患者嚼服肠溶阿司匹林患者嚼服肠溶阿司匹林 300mg1 中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会.急性急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指

6、南段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J.中华心血管病杂中华心血管病杂志志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.2013AHA STEMISTEMI患者负荷量患者负荷量P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂氯吡格雷氯吡格雷600mg/替格瑞洛替格瑞洛 180mgSTEMI患者嚼服肠溶阿司匹林患者嚼服肠溶阿司匹林 300mg2015 ESC NSTE-ACSNSTE-ACS患者负荷量患者负荷量P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂氯吡格雷氯吡格雷300（A）-600mg/替格瑞洛替格瑞洛 180mg2013年抗血小板治疗中国专

7、家共识年抗血小板治疗中国专家共识2.Bivalirudin1 中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会.急性急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J.中华心血管病杂中华心血管病杂志志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.3.UFH1 2015 ESC NSTE-ACS4.GPIIb/IIIa2 中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会.急性急性ST段抬

8、高型心肌梗死诊断和治疗指南段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南J.中华心血管病杂中华心血管病杂志志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.1 2015 ESC NSTE-ACS5.高危出血患者高危出血患者PCI 技术策略技术策略指南推荐指南推荐1 2016 中国中国PCI指南指南1 2015 ESC NSTE-ACSJ Am Coll Cardiol.2015 Mar 3;65(8):805-15.doi:10.1016/j.jacc.2014.11.053.6.DAPT 策略策略1 2015 ESC NSTE

9、-ACS7.PPI使用使用既往有既往有消化道溃疡或消化道出血史消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予患者，同时给予PPIs (最好除外奥美拉唑最好除外奥美拉唑)，也推荐应用于其他多重风险因素患者（也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄如幽门螺旋杆菌阳性，年龄65岁，岁，或同时接受抗凝（或同时接受抗凝（3联）或皮质激素治疗联）或皮质激素治疗）(IA)1 2015 ESC NSTE-ACS长期长期PPI使用注意要点使用注意要点l选择泮托拉唑选择泮托拉唑/雷贝拉唑雷贝拉唑l避免奥美拉唑避免奥美拉唑/埃索美拉唑埃索美拉唑l连续使用不要超过连续使用不要超过6个月，更换个月，更换H2R

10、A8.根除根除HP二、二、ACS患者消化道出血处理策略患者消化道出血处理策略PCI术后并发消化道出血应对策略术后并发消化道出血应对策略常在河边走，没有不湿鞋；既然湿了脚，常在河边走，没有不湿鞋；既然湿了脚，不能不能洗个澡洗个澡（四）（四）PCI术后并发消化道出血应对策略术后并发消化道出血应对策略Chesebro JH.Circulation 1987;76:142-54.1.评估消化道出血评估消化道出血严重性总结严重性总结灌注不足症状表现灌注不足症状表现血流动力学失代偿血流动力学失代偿Hgb明显下降明显下降内镜结果内镜结果消化道基础疾病消化道基础疾病心血管基础疾病心血管基础疾病2.评估消化道评

11、估消化道出血出血活动性活动性l（1）症状体征症状体征：呕血黑便次数增多，肠鸣音活跃：呕血黑便次数增多，肠鸣音活跃l（2）治疗反应治疗反应：快速扩容，血流动力学不稳定：快速扩容，血流动力学不稳定l（3）检查结果检查结果：血红蛋白及：血红蛋白及Hct下降、尿素氮升高下降、尿素氮升高l（4）胃管抽出物胃管抽出物：有较多新鲜血：有较多新鲜血l（5）内镜内镜下见活动性出血下见活动性出血3.止血措施止血措施生长抑素生长抑素大剂量大剂量PPI止血药物？止血药物？垂体后叶素？垂体后叶素？补充凝血因子补充凝血因子输血支持输血支持消化道出血处理措施消化道出血处理措施内镜止血内镜止血A.威胁生命的消化道大出血处理措

12、施威胁生命的消化道大出血处理措施l立即停所有抗血小板及抗凝立即停所有抗血小板及抗凝药物药物l内镜止血内镜止血+大剂量静脉大剂量静脉PPI（48-72h）l输血支持治疗输血支持治疗l仍有活动出血：输注血小板或补充凝血因子仍有活动出血：输注血小板或补充凝血因子l观察观察3-5d出血稳定，恢复单抗血小板治疗出血稳定，恢复单抗血小板治疗l需联合需联合PPI+胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂l监测出血复发监测出血复发B.非威胁生命的消化道出血处理策略非威胁生命的消化道出血处理策略l权衡权衡终终止止DAPT血栓事件风险血栓事件风险（高危）（高危）lRock评分评分4，继续，继续DAPT（低中危）（低中危）l加强止

13、血措施：静脉加强止血措施：静脉PPI+生长抑素生长抑素l仍有活动出血：内镜止血（仍有活动出血：内镜止血（24-48h内）内）l保持单抗：尽量可能继续使用阿司匹林，保持单抗：尽量可能继续使用阿司匹林，停氯吡格雷停氯吡格雷5dl停停DAPTl支架植入类型：支架植入类型：BMS/DES l支架植入时间支架植入时间:1m/3ml支架植入部位（支架植入部位（LM，LADp）l支架在冠脉内负荷支架在冠脉内负荷B.非威胁生命的消化道出血处理策略非威胁生命的消化道出血处理策略l把握输血指征：把握输血指征：l血流动力学不稳定血流动力学不稳定lHgb70g/L多种抗血小板联用发生出血多种抗血小板联用发生出血轻微出

14、血轻微出血严重出血危及生命严重出血危及生命持续消化道出血持续消化道出血考虑减少药物种类和剂量考虑减少药物种类和剂量继续双抗治疗继续双抗治疗停用所有抗凝和抗血小板药物停用所有抗凝和抗血小板药物中华内科杂志中华内科杂志2009年年7月第月第48卷第卷第7期期4.终止终止DAPT策略策略(抗血小板恢复时机抗血小板恢复时机)l出血高危或消化道病变严重者停药时间可能需要延长出血高危或消化道病变严重者停药时间可能需要延长至至1个月甚至更长个月甚至更长（X）lPPI+内镜止血，观察内镜止血，观察24h无出血，开始抗血小板治疗无出血，开始抗血小板治疗+PPI4.终终止止DAPT策策略略（替替代代方方案）案）l

15、溃疡出血复发高危患者：阿司匹林溃疡出血复发高危患者：阿司匹林+PPI比更换氯吡格比更换氯吡格雷证据更充分。雷证据更充分。l目前无证据显示其它抗血小板药物能有效替代阿司匹目前无证据显示其它抗血小板药物能有效替代阿司匹林林l低分子肝素桥接治疗证据不足低分子肝素桥接治疗证据不足长期随访长期随访l规范选择抗血小板聚集药物种类和剂量规范选择抗血小板聚集药物种类和剂量 l注意监测和观察消化道不适和贫血、出血、黑便，尤注意监测和观察消化道不适和贫血、出血、黑便，尤其在用药最初其在用药最初12个月内个月内l长期抗血小板治疗的患者每长期抗血小板治疗的患者每13个月定期检查便潜血个月定期检查便潜血小结小结PCI围术期预防消化道出血策略围术期预防消化道出血策略（预防）（预防）谢谢谢谢!