儿科危重症的早期识别

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1、 儿科危重症的早期识别儿科危重症的早期识别儿童常见危重状态儿童常见危重状态极低与超低体重儿极低与超低体重儿血液系统疾病血液系统疾病重症外科急诊重症外科急诊重症呼吸系统疾病重症呼吸系统疾病心血管系统疾病心血管系统疾病重症脑损伤重症脑损伤重症胃肠系统疾病重症胃肠系统疾病重度高胆红素血症重度高胆红素血症内分泌及代谢疾病内分泌及代谢疾病重症感染重症感染初步印象初步印象C意识意识B 呼吸呼吸C 肤色肤色一级评估一级评估A 气道气道B 呼吸呼吸C 循环循环D 障碍障碍E 暴露暴露二级评估二级评估S 主诉主诉A 过敏过敏M用药史用药史P过去史过去史L 最后用最后用餐餐E现病史现病史三级评估三级评估诊断性试验

2、诊断性试验全面查体全面查体初步印象初步印象-数秒内完成数秒内完成(CBC)意识状态意识状态（ConsciousnessConsciousness无反应，易激惹，无反应，易激惹，可安慰性，可安慰性，警觉警觉呼吸（呼吸（BreathingBreathing）呼吸减弱或消失、作功增加（如鼻扇、三凹征）呼吸减弱或消失、作功增加（如鼻扇、三凹征）异常声音（如喘息、呻吟、异常声音（如喘息、呻吟、叹息样、双吸气叹息样、双吸气）颜色（颜色（ColorColor）皮肤颜色异常（如苍白或发花）或紫绀皮肤颜色异常（如苍白或发花）或紫绀 识别威胁生命的情况（识别威胁生命的情况（ABCDEABCDE）AirwayAir

3、way气道气道完全或严重气道梗阻完全或严重气道梗阻BreathingBreathing呼吸呼吸呼吸停止，呼吸明显严重费力呼吸停止，呼吸明显严重费力呼吸减慢呼吸减慢CirculationCirculation循环循环不能触及脉搏，灌注差，低血压不能触及脉搏，灌注差，低血压心动过缓心动过缓DisabilityDisability神经系统功能神经系统功能无反应，意识障碍无反应，意识障碍ExposureExposure 外观外观严重低体温，大出血，感染性休克，严重低体温，大出血，感染性休克，瘀斑或紫癜，急腹症伴腹胀瘀斑或紫癜，急腹症伴腹胀初级评估初级评估(ABCDE)(ABCDE)气道气道Airway

4、Airway：是否干净，可维持，不能维持是否干净，可维持，不能维持 通过简单方法（如摆正体位，仰头、吸痰解除气道异物）通过简单方法（如摆正体位，仰头、吸痰解除气道异物）打开并维持气道通畅打开并维持气道通畅 高级气道高级气道(气管插管、清除异物、环甲膜穿刺）气管插管、清除异物、环甲膜穿刺）气道正压通气气道正压通气Primary AssessmentBreathing 呼吸频率呼吸频率年龄年龄呼吸（次呼吸（次/分）分）1 1岁岁30-6030-601-31-3岁岁24-4024-404-54-5岁岁22-3422-346-126-12岁岁18-3018-3013-1813-18岁岁12-1612-

5、16Primary AssessmentBreathing 呼吸频率呼吸频率气促不伴呼吸困难其他体征：高热、疼痛、轻度酸中毒、气促不伴呼吸困难其他体征：高热、疼痛、轻度酸中毒、脓毒血症（无肺部累及）脓毒血症（无肺部累及）呼吸慢或节律不规则呼吸慢或节律不规则危险危险呼吸停止：中枢性、阻塞性、混合性呼吸停止：中枢性、阻塞性、混合性Primary AssessmentBreathing 呼吸做功呼吸做功鼻煽鼻煽吸凹：轻中度（肋下、胸骨下、肋间）；吸凹：轻中度（肋下、胸骨下、肋间）；重度（锁骨上、胸骨上、胸骨）重度（锁骨上、胸骨上、胸骨）呻吟呻吟点头样呼吸点头样呼吸矛盾呼吸：吸气时胸部下陷、腹部隆起；

6、矛盾呼吸：吸气时胸部下陷、腹部隆起；呼气时胸部上抬、腹部下陷呼气时胸部上抬、腹部下陷初级评估：循环初级评估：循环CirculationCirculation 心率和心律心率和心律 脉搏脉搏(中心和外周中心和外周)毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间 皮肤颜色和温度皮肤颜色和温度 血压血压（正常，低血压（正常，低血压)Primary AssessmentCirculation 心血管功能心血管功能皮肤颜色及温度皮肤颜色及温度各年龄段心率范围各年龄段心率范围年龄年龄清醒时清醒时平均平均睡眠时睡眠时新生儿新生儿-3-3月月85-20585-20514014080-16080-1603 3月月-2-2

7、岁岁100-190100-19013013075-16075-1602 2岁岁-10-10岁岁60-14060-140808060-9060-901010岁岁60-10060-100757550-9050-90Primary AssessmentCirculation触诊脉搏触诊脉搏中央：股动脉、肱动脉、颈动脉、腋动脉中央：股动脉、肱动脉、颈动脉、腋动脉外周：桡动脉、足背动脉、胫后动脉外周：桡动脉、足背动脉、胫后动脉毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间正常正常2 2秒秒注意环境温度注意环境温度中央和远端脉搏的触摸中央和远端脉搏的触摸毛细血管再充盈时间 正常毛细血管再充盈时间为正常毛细血管再充盈

8、时间为 温暖环境下温暖环境下2sec2sec，尤，尤6sec6secPrimary AssessmentCirculation 血压血压低血压标准低血压标准年龄年龄收缩压（收缩压（mmHg）0-28天天601-12月月701-10岁岁70+（年龄（年龄2）10岁岁90Primary AssessmentCirculation 终末脏器灌注终末脏器灌注脑灌注脑灌注缺氧缺氧肌张力的减低肌张力的减低全身性惊厥发作全身性惊厥发作瞳孔扩大瞳孔扩大意识状态改变意识状态改变Primary AssessmentCirculation皮肤灌注皮肤灌注发白、湿冷、紫绀，大理石花纹发白、湿冷、紫绀，大理石花纹肾脏灌

9、注肾脏灌注尿量尿量婴幼儿：婴幼儿：1.5-2ml/kg.h1.5-2ml/kg.h儿童：儿童：1ml/kg.h1ml/kg.h皮皮 肤肤 明明 显显 大大 理理 石石 花花 纹纹儿科两种危重症儿科两种危重症1.1.休克休克2.2.神经系统重症神经系统重症一、休克一、休克 低血容量性休克：失液、失血、摄入不足低血容量性休克：失液、失血、摄入不足 分布性休克：脓毒性、过敏性、神经源性分布性休克：脓毒性、过敏性、神经源性 心源性休克：先天性心脏病、心律失常、心肌炎、心源性休克：先天性心脏病、心律失常、心肌炎、心肌病心肌病 梗阻性休克：张力性气胸、心包填塞、肺栓塞梗阻性休克：张力性气胸、心包填塞、肺栓

10、塞分类：按血流动力学分类：按血流动力学休克休克 失代偿性休克失代偿性休克代偿期临床表现加重并有血压下降代偿期临床表现加重并有血压下降 代偿期代偿期 可能几小时可能几小时 失代偿期失代偿期 可能几分钟可能几分钟 心跳心跳停止停止血流动力学血流动力学一级：一级：血压、血压、心率、脉搏、毛细血管充盈时间、心率、脉搏、毛细血管充盈时间、尿量尿量、皮肤温度、皮肤温度二级：二级：有创动脉血压有创动脉血压、CVPCVP三级：三级：LALA、ScvO2ScvO2、CI（PCCIPCCI）、）、SVRISVRI、GEDIGEDI、ELWI ELWI、PVPIPVPI、VO2IVO2I休克休克 代偿性休克代偿性休

11、克心率增快，除外发热、哭吵、疼痛等因素的影心率增快，除外发热、哭吵、疼痛等因素的影响响脉搏：外周动脉搏动细弱脉搏：外周动脉搏动细弱,脉搏增快脉搏增快毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间3s(3s(需除外环境温度影响需除外环境温度影响)血压正常血压正常休克休克 代偿性休克代偿性休克肾灌注减少：肾灌注减少：少尿：尿量少尿：尿量1ml/(4 mmol/L，可能预后不良，可能预后不良 Lac2.5-3.9 mmol/L较较Lac2.5 mmol/L 病死率升高一倍病死率升高一倍-乳酸和乳酸清除率监测，已纳入脓毒性休克治疗指南乳酸和乳酸清除率监测，已纳入脓毒性休克治疗指南 LacLac升高有助于诊断严重

12、感染，评估预后升高有助于诊断严重感染，评估预后乳酸监测的局限性乳酸监测的局限性-脓毒症易合并肝功能损害，乳酸及乳酸清除率受影响，此脓毒症易合并肝功能损害，乳酸及乳酸清除率受影响，此 时乳酸及乳酸清除率对诊断脓毒性休克及指导液体复苏治时乳酸及乳酸清除率对诊断脓毒性休克及指导液体复苏治 疗价值有限疗价值有限-原发遗传代谢性疾病患儿存在高乳酸血症，乳酸值不能原发遗传代谢性疾病患儿存在高乳酸血症，乳酸值不能反反 应该类疾病患儿感染性休克的严重程度应该类疾病患儿感染性休克的严重程度二、神经系统重症二、神经系统重症 -外伤外伤 -感染感染 -肿瘤肿瘤 -其他其他初级评估：初级评估：脑功能脑功能 AVPUA

13、VPU儿童反应量表儿童反应量表AA清醒清醒(A Awake)wake)VV对声音有反应对声音有反应(Response to Response to V Voiceoice)PP对疼痛有反应对疼痛有反应(Response to PainResponse to Pain)UU无反应无反应(UnresponseUnresponse)GlasgowGlasgow昏迷评分表昏迷评分表 瞳孔对光反射瞳孔对光反射儿童儿童ICPICP监护监护 强烈推荐：头颅CT扫描存在异常、意识状况变化和病情不稳定的神经系统疾病或存在神经系统损害的全身性疾病 推荐：头颅CT扫描存在异常、意识状况和病情稳定的神经系统疾病 不推

14、荐：头颅CT扫描无异常发现、意识状况和病情稳定的神经系统疾病ICP和CPP监护的价值 对TBI患儿进行神经外科监护的目的是治疗明显的颅内血肿，并预防受伤脑组织的继发性损伤 治疗旨在控制ICP，并维持脑灌注压(CPP)在正常范围内 CPP=平均动脉压(MAP)ICP 总体原则是积极治疗原发性损伤，控制继发性损伤ICP和CPP监护的价值 第一时间发现病情变化：TBI中，ICP变化早于生命体征和神经系统体征变化，因此可以第一时间发现病情变化，并采取相应措施 治疗临床治疗：可以根据ICP和CPP变化及时调整治疗方案，甘露醇等脱水剂的使用指证和剂量、开颅减压术的指证、低温治疗的指证和方案 提高疗效，降低死亡率和其他不良情况：可以防止不可逆转性脑缺血和缺氧发生 有助于判断预后：CPP持续降低，预后不良 谢谢聆听