中医学(第8版)内科常见病证.课件

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1、 掌握掌握外感风寒与外感风热的辨证论治及其鉴别。熟悉熟悉感冒的主要病因病机及治则。了解了解感冒其它证型的辨证论治。感冒是因外邪侵袭人体所引起的,以鼻塞、流涕、喷嚏、恶风寒或发热、咳嗽、脉浮等为主要临床表现的外感病证。病情轻者称“伤风”；病情重者，且在一个时期内引起广泛流行的，称为“时行感冒”。感冒全年均可发病，但以冬、春季节为多，有一定传染性。普通感冒普通感冒(伤风伤风)流行性感冒流行性感冒(时行感冒时行感冒)急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染表现感冒特征者表现感冒特征者相关检查相关检查1.1.血白细胞计数及分类检查血白细胞计数及分类检查2.2.胸部胸部线检查线检查 平素体虚平素体虚起居失当起居

2、失当劳累过度劳累过度肺有宿疾肺有宿疾侵侵袭袭肺肺卫卫气候突变气候突变卫表不和卫表不和肺失宣肃肺失宣肃外感邪气外感邪气卫外不固卫外不固1.六淫之邪六淫之邪常以常以为先导为先导 风与寒合风与寒合风寒证风寒证风与热合风与热合风热证风热证暑多夹湿暑多夹湿风暑夹湿证风暑夹湿证2.时行病毒时行病毒重、变（病情）重、变（病情）传（染传（染）、）、流（行流（行）季节季节（不限不限）流行性流行性传染性传染性（一）病位：肺卫肺卫（二）病性：外感表证（风寒外感表证（风寒/风热风热/体虚）体虚）（三）病机：卫表不和，肺失宣肃卫表不和，肺失宣肃（四）预后：一般而言预后良好一般而言预后良好病因病机小结病因病机小结 一、辨

3、证要点一、辨证要点 本病邪在肺卫，辨证属表(实)证。由于人体卫气有强弱，故感邪有深浅，临床表现有轻重。由于风邪兼夹不同时令之邪，故病人脉证有差异,应根据证情，区分风寒、风热和暑湿之证。还需注意虚体感冒者的特殊性。二、治疗原则二、治疗原则：外感风寒证治以辛温解表；外感风热证治以辛凉解表；外感暑湿又当解表清暑化湿。主症：主症：恶寒重，发热轻；头痛无汗，肢节酸痛，鼻塞声重，或鼻痒喷嚏，时流清涕；兼症：兼症：咽痒咳嗽，吐痰稀薄色白，口不渴或渴喜热饮；舌脉：舌脉：舌苔薄白，脉浮紧。辛温解表，宣肺散寒。病情轻者，可用葱豉ch 汤加杏仁、紫苏叶、防风、荆芥等。病情重者，用荆防败毒散加减。可加麻黄、桂枝；辛夷

4、花、白芷、苍耳子；神曲、厚朴、陈皮等。可选取列缺、迎香、支正、风池、风门、合谷，用泻法，可灸。主症：主症：发热较重，微恶风；或有汗出，头痛且胀，鼻塞，流黄浊涕，或咽喉焮红作痛；兼症：兼症：咳嗽，痰黏或黄，面赤，口干欲饮；舌脉：舌脉：舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。辛凉解表。银翘散加减。可加桑叶、菊花；板蓝根、玄参、马勃；藿香、佩兰、扁豆花等。可选取尺泽、鱼际、曲池、内庭、大椎、外关，用泻法。1.恶寒发热的孰轻孰重2.咽喉疼痛与否3.渴与不渴4.汗出与否5.脉象浮数与浮紧感受风寒之邪 辛温解表病情轻者，可用葱豉汤；病情重者，用荆防败毒散加减 恶寒 发热 鼻塞 流涕 恶寒重，发热轻，无汗，鼻流清涕

5、，口不渴，喉痒，舌苔薄白，脉浮紧 感受风热之邪 辛凉解表银翘散发热重，恶寒轻，有汗，鼻流黄浊涕，口渴，咽喉焮红作痛，舌红，苔薄黄，脉浮数 主症：主症：身热，微恶风，有汗不解，肢体酸重或疼痛，头重而晕，咳嗽痰粘，鼻流浊涕；兼症：兼症：心烦口渴，渴不多饮，或口中黏腻，胸闷泛恶，小便短赤，大便溏黏；舌脉：舌脉：舌苔黄腻，脉濡数。解表清暑，芳香化湿。新加香薷饮。可加栀子、青蒿；藿香、佩兰、薏苡仁、荷叶；六一散等。可选取孔最、合谷、支沟、阴陵泉、中脘、足三里、曲池，用泻法。突然起病，壮热恶寒，头痛身痛，周身疲乏无力，咽喉肿痛，咳嗽气粗。并具有传染性。风热犯表，热毒较盛。辛凉解表，清热解毒。银翘散加减。配

6、伍大青叶、蒲公英、草河车（别名：七叶一枝花、重楼、蚤休等）。预防甲流方法预防甲流方法 在有流感发生的区域，个人如无密切接触史如无密切接触史，可采用中药茶饮（桑叶6克、白菊花6克、防风3克、生甘草3克。沸水200毫升冲泡，可加适量冰糖，代茶饮）。如有密切接触史的如有密切接触史的，则可用中药煎服(金银花6克、贯众6克、苏叶6克、荆芥6克、生甘草3克。加水250毫升煮沸15分钟。6岁以上每次30-60毫升；3-6岁每次20-30毫升；每日2次。3岁以下酌减)。病因病机：病因病机：体虚之人，卫外不固，感受外邪，常缠绵难愈，或反复不已。病性与演变：病性与演变：其病邪仍不外感受四时六淫 临床表现：临床表现

7、：肺卫不和与正虚症状并见。治疗原则：治疗原则：扶正达邪。阳气虚者，感邪多从寒化，且易感受风寒之邪；阴血虚者，感邪多从热化、燥化，且易感受燥热之邪。治疗不可过于辛散，单纯祛邪，强发其汗，重伤正气，当扶正达邪，在疏散药中酌加补正之品。主症：主症：恶寒较重，或发热，热势不盛，头痛鼻塞，咳嗽痰白；兼症：兼症：倦怠无力，气短懒言；舌脉：舌脉：舌淡，苔白，脉浮无力。益气解表。参苏饮加减。可用玉屏风散调理及预防。可选取风池、风府、大椎，加灸足三里、膏肓；用补泻兼施法。主症：主症：身热，微恶风寒，无汗或微汗，头痛头晕；兼症：兼症：心烦口渴，手足心热，干咳少痰；舌脉：舌脉：舌红，少苔，脉细数。滋阴解表。加减葳蕤

8、汤化裁。如表证明显，加荆芥、桑叶；咳嗽咽干，咯痰不爽，加牛蒡子、北沙参、瓜蒌皮；心烦口渴较甚，加竹叶、花粉、麦冬。可选取合谷、风池、肺俞、血海、复溜，用补泻兼施法。恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛,鼻塞声重，或鼻痒喷嚏，时流清涕，咳嗽。咽痒，痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜热饮。舌苔薄白而润，脉浮紧。辛温解表荆防败毒散加减发热较重，微恶风，或有汗出，头痛且胀，鼻塞，流黄浊涕，咳嗽。咽燥，或咽喉焮红作痛，痰黏或黄，面赤，口干欲饮。舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。辛凉解表银翘散加减身热，微恶风，有汗不解,肢体酸重疼痛，头昏重胀痛，鼻流浊涕,咳嗽痰粘。心烦口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷泛恶，大便或溏

9、，小便短赤。舌苔黄腻，脉濡数。解表清暑化湿新加香薷饮加减恶寒较重，或发热，热势不盛，头痛鼻塞，咳嗽痰白；倦怠无力，气短懒言；舌淡苔白，脉浮而无力。益气解表参苏饮加减身热，微恶风寒，无汗或微汗，头痛头晕；心烦口渴，手足心热，干咳少痰；舌红苔少，脉细数。滋阴解表加减葳蕤汤化裁病因病因 发病季节发病季节 流行情况流行情况 症状症状 传变情况传变情况 普通普通感冒感冒 风邪为主 四季都可发生，冬春季多发 常呈散发性 发热不高或不发热，全身症状轻浅 病情较轻，少有传变 时行时行感冒感冒 时行病毒 不限季节 广泛的传染性和流行性 高热，全身症状显著 病情较重，发病急，可发生传变，化热入里 温病温病 （风温

10、初起）温邪为主 有明显季节性 广泛的传染性和流行性 高热，甚则神昏、惊厥、谵妄 有传变，由卫而气，入营入血。重者难于治愈普通感冒与时行感冒、普通感冒与时行感冒、温病（风温初起）温病（风温初起）的区别的区别开窗通风；勤洗手；生理盐水漱口；多饮水；注意穿衣、保暖；少去公共场所；室内醋熏消毒；足够的睡眠；饮食宜清淡；保持良好心境；加强体育锻炼；感冒重者应就医，不宜擅服用中、西药。恶寒、发热、鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、全身不适、脉浮。外感六淫、时行病毒，在人体卫外功能减弱，不能调节应变之时发病。从皮毛、口鼻而入。邪犯肺卫，卫表不和，肺失宣肃。外感表（实）证；有风寒、风热、暑湿兼夹不同。解表宣肺为主

11、。分别以辛温解表、辛凉解表、解表清暑化湿。此外，虚体感冒当扶正祛邪；时行感冒当清热解毒。郭某，男，35岁，3月16日就诊。患者3天前先觉恶寒，继之发热不恶寒，微恶风，汗出不多，午后热甚，头昏痛，咳嗽，痰吐白粘，胸部闷痛，呼吸不畅，口渴欲饮，尿黄，大便稍干；舌边尖红，苔薄白，脉浮数。经西药注射数天，身热不退，求诊中医。掌握掌握郁证各个证型的治法与方药。熟悉熟悉郁证的概念与主要病机。郁证郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛、或易怒善哭、或咽如有异物感等为主症的一类病证。分为“气郁”、“火郁”、“血郁”、“湿郁”、“痰郁”、“食郁”等。与心、肝、脾关系密切。神经衰弱、癔病、焦虑症、更年期综

12、合征等，当这些疾病出现郁证的临床表现时可参考本节辩证论治。肝失疏泄 忧思郁怒气机郁结（气郁气郁）血行不畅血脉瘀阻日久化火忧愁思虑耗伤脾气肝郁劳倦伤脾脾失健运、脾胃不能消磨水谷食积不消蕴湿生痰情志不遂耗伤心血心失所养，神失所藏心神不安情绪不宁愤闷郁怒愤闷郁怒忧愁思虑忧愁思虑所愿不遂所愿不遂情情志志过过极极肝肝失失疏疏泄泄气气机机不不畅畅初起肝经自病初起肝经自病气血失和气血失和日久累及他脏日久累及他脏化火化火血瘀血瘀肝郁及脾肝郁及脾肝郁及心肝郁及心 ：1 辨虚实辨虚实 实：气郁、血瘀、化火、食积、湿滞、痰结。虚：气血两虚、阴精亏虚。2 2辨脏腑辨脏腑 肝：气郁、血郁、火郁。脾：食郁、湿郁、痰郁。心

13、：虚证。：理气开郁，调畅气机理气开郁，调畅气机。初起多实证，属情志所伤，气分郁结，以舒肝理气开郁为主；若挟湿痰、食积、热郁者，可配以化痰、消食、清热之剂。日久可以由气及血，由实转虚，耗伤心气营血，导致脏腑阴阳气血失调，以养血滋阴，益气扶正为主。郁证除药物治疗外，精神调理也极为重要。主症：主症：精神抑郁，情绪不宁；兼症：兼症：胸部满闷，善太息，胁肋胀痛，痛 无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调；舌脉：舌脉：苔薄腻，脉弦。疏肝理气解郁。柴胡疏肝散加减。可选取太冲、期门、膻中、神门、中脘、三阴交穴，用泻法。（柴胡疏肝散）柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝解郁，理气畅中；川芎、芍药、甘草活血定痛，柔肝缓急。胁

14、肋胀满疼痛较甚：加郁金、青皮、佛手；嗳气频作：加旋覆花、代赭石、苏梗、法夏；兼有食滞腹胀：加神曲、麦芽、山楂、鸡内金；兼有血瘀见胸胁刺痛：加当归丹参、郁金、红花。主症：主症：急躁易怒，胸闷胁胀；兼症：兼症：口苦口干，或头痛、目赤耳 鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结；舌脉：舌脉：舌质红苔黄，脉弦数。疏肝解郁，清肝泻火。丹栀逍遥散合左金丸加减。可选取太冲、合谷、侠溪、太溪、太阳、足三里穴，用泻法。（丹栀逍遥散）逍遥散疏肝调脾；丹皮、栀子清肝泻火。口苦便秘，热势较甚：加龙胆草、生大黄；肝火上炎：加白菊花、钩藤、刺蒺藜。主症：主症：咽中不适，如有物梗塞，咽之不下，吐之不出；兼症：兼症：胸中窒闷，胁肋胀满，精神

15、抑郁；舌脉：舌脉：舌苔白腻，脉弦滑。理气化痰解郁。半夏厚朴汤加味。可选取太冲、膻中、丰隆、鱼际、神 门、天鼎穴，用平补平泻法。（半夏厚朴汤）厚朴、紫苏理气宽胸，开郁畅中；半夏、茯苓、生姜化痰散结，和胃降逆。湿郁气滞：加香附、枳壳、佛手、苍术；痰郁化热：加竹茹、栝蒌、黄芩、黄连；病久入络：加郁金、丹参、降香、姜黄。主症：主症：精神恍惚，心神不宁；兼症：兼症：多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈l 喊叫；舌脉：舌脉：舌质淡苔薄白，脉弦细。养心安神解郁。甘麦大枣汤加味。可选取膈俞、心俞、内关、肾俞、三 阴交穴，用补法或加灸。（甘麦大枣汤）甘草甘润缓急；小麦补益心气；大枣益脾养血

16、。手足蠕动或抽搐：加当归，生地，珍珠母，钩藤；躁扰失眠：加酸枣仁，柏子仁，茯神、制首乌；喘促气逆：合五磨饮子。脏躁脏躁多见于女性，常因精神刺激诱发，临床表现多种多样，发作时一般以精神恍惚，心神不宁，悲忧善哭，喜怒无常为主。梅核气梅核气多见于中青年女性，以精神抑郁，咽中如有物梗塞，吞之不下，吐之不出为特征。脏躁与癫病脏躁与癫病 癫病癫病多发于青壮年，男女发病率无显著差别，以精神失常为主要特征，病程迁延。郁病中的脏躁脏躁一证，多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。梅核气与噎膈梅核气与噎膈 噎膈噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度

17、日渐加重，作食管检查常有异常发现。郁病中的梅核气梅核气因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，作各种检查无异常发现。1.正确对待各种事物，避免忧思郁虑，防止情志内伤。2.作好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心。掌握胃痛发病的基本病机与不同证候的疼痛特点。掌握饮食积滞和脾胃虚寒的治法与方药。熟悉胃痛的发病原因与其他证型的治法与方药。胃痛胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部（近心窝处）经常发生疼痛为主症的病证。多由外邪犯胃、情志不畅、饮食劳倦、脾胃虚弱所致。疼疼 痛痛 病病 位位主主 要要 症症 状状 特特 点点胃痛胃痛上腹近心窝处胃脘部胃脘部疼痛，伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛

18、酸，嗳气吞腐等，多为隐痛、胀痛真心真心痛痛心，痛常累及心下当胸而痛，其痛多刺痛，剧痛，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急胁痛胁痛胁肋胁肋疼痛为主，伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息腹痛腹痛胃脘部以下，耻骨毛际以上因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。现代西医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴，均可参考本节进行辨证论治，必要时结合辨病处理。1.纤维胃镜、上消化道钡餐造影等检查可作急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡、胃黏膜脱垂等的诊断，并可与胃癌作鉴别诊断。2

19、.幽门螺旋杆菌(HP)检测可查是否有(HP)感染。3.胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT等检查可与肝、胆、胰疾病作鉴别诊断。4.腹部透视可与肠梗阻、肠穿孔作鉴别诊断。5.血常规可协助与阑尾炎早期作鉴别。6.心肌酶谱，肌钙蛋白、心电图检查可与冠心病心绞痛、心肌梗死作鉴别诊断。寒、热、湿诸邪 内客于胃气机阻滞，胃气不和 不通则痛肝郁气滞横逆犯胃气血壅而不行不通则痛病程日久瘀阻络脉痛有定处，或吐血、便血等饮食不节损伤脾胃或过食生冷寒积胃脘气血凝滞不通胃寒作痛或恣食肥甘湿热壅滞胃脘胃热作痛素体虚弱劳倦内伤久病不愈用药不当损伤脾胃中阳不运，寒从内生虚寒胃痛若胃阴受伤胃失濡养阴虚胃痛寒、热、湿诸邪 内

20、客于胃气机阻滞，胃气不和 饮食不节，过饥过饱五味过极，辛辣无度 损伤脾胃胃气壅滞，胃失和降 忧思恼怒，伤肝损脾肝失疏泄，横逆犯胃 脾失健运，胃气阻滞 胃失和降 不通则痛素体脾虚，劳倦过度久病脾胃受损肾阳不足药物损伤脾胃虚弱，运化失职 或中阳不足，中焦虚寒 胃失温养热病、火郁、药物损伤胃阴胃失濡养不荣则痛 1.1.病位：病位：病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切。2.2.病理因素：病理因素：胃痛的病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。3.3.病机关键：病机关键：胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。4.4.病性及转归：病性及转归：胃痛早期由外邪、饮食、情志所伤者，多

21、为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂。须辨别是病邪阻滞，还是脏腑失调；根据不同证候辨别是实证，还是虚证；是寒证，还是热证；是病在气，还是病在血；灵活选用不同的治法。：实者：病程短，起病急，多痛剧，固定不移，拒按，脉盛。虚者：病程长，痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。寒证：胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减。热证：胃脘灼痛，势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减。1 1、辨虚实、寒热、辨虚实、寒热:（1）胃痛且胀，大便秘结不通者多属实；痛而不胀，大便溏薄者多虚。（2）喜凉者多实，喜温者多虚。（3）据按者多实；喜按者多虚。（4）食后痛甚者多实，饥而痛甚者多虚。（5）痛剧固定不移者多实；痛缓无定处者多虚。（6）新

22、病体壮者多实；久病体虚者多虚。（7）脉实者多实；脉虚者多虚。（1）寒性凝滞收引，故寒邪犯胃之疼痛，多胃痛暴作，疼痛剧烈据按，并有喜暖恶，苔白，脉弦紧等特点；脾胃阳虚之虚寒胃痛，多隐隐作痛，喜温喜按，遇冷加剧，四肢不温，舌淡苔薄，脉弱。（2）热结火郁，胃气失和之胃痛，多为灼痛，痛势急迫，伴烦渴喜饮，喜冷恶热，便秘尿赤，舌红苔黄少津，脉弦数。初病在气初病在气 气滞：多见胀痛，或涉及两胁，或兼见恶心呕 吐，嗳气频频，疼痛与情志因素显著相 关；气虚：指脾胃气虚，除见胃脘疼痛或空腹痛明显 外，兼见饮食减少，食后腹胀，大便溏 薄，面色少华，舌淡脉弱等。久病在血久病在血：疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌紫暗或

23、有瘀 斑，脉涩，或兼见呕血、便血等。2 2、辨在气在血、辨在气在血 疼痛日久不愈者，往往由于化火、伤阴或血瘀所致，当分别应用清火、养阴、化瘀等法，决不能拘泥于“通”法。二、治疗原则：二、治疗原则：理气和胃止痛理气和胃止痛。一、寒邪客胃一、寒邪客胃 胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或渴喜热饮。舌淡苔薄白，脉弦紧。温胃散寒，理气止痛。良附丸加减。可加吴茱萸、干姜；木香、陈皮、香附、乌药等。可选取中脘、内关、足三里、公孙、神阙，平补平泻，兼用灸法。胃脘胀痛，攻撑连胁，每于情志因素而痛作，痛处游移不定，食后胀甚，按之稍舒，嗳气频繁，或有泛酸，大便不畅，舌苔薄白，脉弦。疏肝理气，和胃止

24、痛。柴胡疏肝散加减。可选取行间、阳陵泉、中脘、足三里、内关、公孙穴，平补平泻。胃脘刺痛，痛有定处，拒按，按之痛甚，痛时持久，食后痛增，或伴有呕血，黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。活血化瘀，理气止痛。失笑散加味。可选用气海、血海、隔俞、中脘、天枢、足三里穴，用泻法。胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化之食物，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，舌苔厚腻，脉滑。消导行滞，和胃止痛。保和丸加减。可选用下脘、足三里、璇玑、天枢、脾俞穴，用泻法。胃脘隐痛，喜暖喜按，饿时痛增，得食则减，呕吐清水，畏寒肢冷，神疲乏力，面色无华，大便稀溏，舌质淡白，脉虚或细弱。温中健脾，和胃止痛。黄芪建中汤加减。可选用脾俞、胃

25、俞、中脘、章门、足三里、内关等，用补法、可灸。胃脘隐隐作痛，烦渴思饮，口燥咽干，大便干结，舌红少苔，脉细数或弦细。养阴益胃。益胃汤加减。可选用三阴交、太溪、中脘、足三里、内关穴，用补法或加灸。患者，男，22岁，9月初就诊。数年来，因上班路途太远，早去晚归，不能按时吃饭，常一日两餐，早起饱餐整天不思饮食，晚餐半饱，此症已年余，胃脘渐有疼痛，时呕清水，初起时痛无定时，发作频繁，经治几月症状有所改善，疼痛多在饥饿时发生，或天阴时发病明显，饭后痛减。经检查为十二指肠球溃疡。其人略瘦，面不华泽，语气低微，诊脉沉缓，舌淡苔白。自述早年长吃瓜果、冰糕，近因胃痛，不敢多吃。掌握阳黄与阴黄的辩证要点。掌握阳黄证

26、型中热重于湿与湿重于热不同的治疗法则与方药。了解阴黄与急黄的证候特点与治疗。黄疸黄疸是以目黄、身黄、小便黄为特征的一种病证，又称“谷疸”、“疸黄”。危重证候称为“急黄”。其中以目睛发黄是出现最早、消退最晚而最易发现的指征之一。基本病机：湿浊中阻，运化失调，肝失疏泄，胆汁外溢。与肝胆，脾胃功能失调有关。阳黄阴黄阴黄阳黄血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度,结合胆红素、非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。总胆红素、非结合胆红素增高见于溶血性黄疸；总胆红素、结合胆红素增高见于阻塞性黄疸；而三者均增高见于肝细胞性黄疸。尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。此外,肝功能、肝炎病毒指标、B 超、CT、MRI

27、、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。挟时邪疫毒挟时邪疫毒 感受外邪感受外邪 饮食所伤饮食所伤 禀赋不足禀赋不足 劳伤久病劳伤久病 黄疸迅速加深黄疸迅速加深 湿热湿热中阻中阻 入侵营血、内陷心包入侵营血、内陷心包 急黄急黄 嗜酒或肥甘嗜酒或肥甘厚腻太过厚腻太过 素体脾阳不足素体脾阳不足 过用苦寒药过用苦寒药脾阳受损脾阳受损 熏蒸肝胆熏蒸肝胆目黄、身黄目黄、身黄下注膀胱下注膀胱小便黄小便黄 湿浊内生化热湿浊内生化热 胆汁不循常道胆汁不循常道 目黄身黄目黄身黄小便黄小便黄 阳黄阳黄 阴黄阴黄 寒湿阻滞中焦寒湿阻滞中焦胆汁外溢胆汁外溢黄色晦暗黄色晦暗 黄色

28、鲜明黄色鲜明 久病瘀阻久病瘀阻 胆道阻滞胆道阻滞 阳黄与阴黄鉴别。与萎黄、黄胖相鉴别。萎黄为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的病证，多见于大失血或重病之后，其特征是双目不黄。黄胖多与虫证有关，久之耗伤气血而引起面部肿胖色黄，其特征身黄带白。色泽色泽病程病程病证病证病因病因阳黄阳黄鲜明如橘子皮病程较短 多属热证、实证 以湿热为主 阴黄阴黄晦暗如烟熏 病程较长 多属寒证、虚证 以寒湿为主，可以退黄,如属湿热,当清热化湿,必要时还应通利腑气,以使湿热下泄；如属寒湿,应予健脾温化。“湿”邪是本证关键因素，通利小便则湿有去路。通过淡渗利湿,达到退黄的目的。正如金匮要略所说:“诸病黄家,但利其小便”。至于急

29、黄热毒炽盛,邪入心营者,又当以清热解毒、凉营开窍为主。化湿邪化湿邪,利小便。利小便。主症：主症：黄疸初起，身目俱黄迅速，鲜明如橘子色；兼症：兼症：发热烦渴,口干而苦，胁肋、腹部胀满或疼痛，恶心欲呕，小便短少黄赤，大便秘结；舌脉：舌脉：舌苔黄腻，脉弦数。清热利湿。茵陈蒿汤加减。本方有清热通腑，利湿退黄的作用，是治疗湿热黄疸的主方。1、胁肋胀痛较甚,可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理气止痛；2、恶心欲呕，可加陈皮、竹如、半夏和胃止呕；3、热毒内盛,心烦口苦，可加黄连、龙胆草,以增强清热解毒作用。加减：加减：主症：主症：身目俱黄，目黄较快，但不及热重者鲜明；兼症：兼症：头身困重，口干不欲饮，胸院

30、痞满，纳呆呕恶，腹胀或大便溏烂；舌脉：舌脉：舌苔厚腻微黄，脉象弦滑或濡数。利湿化浊，清热退黄。茵陈五苓散加减。本证为湿重于热。湿为阴邪，粘腻难解，治法当以利湿化浊（运脾）为主，佐以清热，不可过于苦寒,以免脾阳受损。如治疗失当,迁延日久,则易转为阴黄。如邪郁肌表,寒热头痛,先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热,利湿退黄。麻黄、藿香疏表化湿,连翘、赤小豆清热利湿解毒,甘草和中。如湿阻气机,腹痞胀满,呕恶纳呆等症状较著者,可加苍术、厚朴、半夏以健脾燥湿,理气和胃。主症：主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏；兼症：兼症：纳少脘闷，腹胀便溏，神疲畏寒，口淡不渴；舌脉：舌脉：舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。健脾和胃，温化寒

31、湿。茵陈术附汤加减。本方温化寒湿，用于寒湿阻滞之阴黄。困困1、若脘腹作胀，胁肋隐痛，不思饮食，肢体因倦，肝脾同病者，当酌加柴胡、枳实、芍药、甘草以疏肝扶脾；2、若湿浊不清，气滞血结，胁下痞块，刺痛拒按，可加归尾、莪术、地鳖虫活血化瘀加减：加减：阴黄日久，面黄晦暗黧黑；胁下癥积结块疼痛，按之较硬，固定不移，痛而拒按；：形体日渐消瘦，体倦乏力，纳呆便溏，面颈胸背或有血痣赤缕，女子可见月事不下；舌质黯紫或有瘀斑，脉涩或细弦。活血化瘀，软坚通络；可佐以扶正健脾。膈下逐瘀汤加减。膈下逐瘀汤中在活血行气，消 积止痛，适用于瘀血结块，为本证的主方；若有脾虚气 弱，运化失健者，可用六君子汤与上方合用或间服，达

32、 到攻补兼施的目的。积块肿大坚硬而正气受损者，可并 服鳖甲煎丸化瘀软坚，兼顾正气。1、积块疼痛，加五灵脂、蒲黄、玄胡索、佛手片活血行气止痛；2、如痰瘀互结，舌苔白腻者可加白芥子、半夏、苍术等化痰散结。加减：加减：证候证候 主症：主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒；兼症：兼症：高热烦渴，胁痛腹满，神昏譫语，烦燥抽搐，或见衄血、尿血、便血，肌肤出现瘀斑；舌脉：舌脉：舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑数或洪大。治法治法 清热解毒，凉血开窍。方药方药 清热解毒地黄汤加减。本方功能清热退黄，凉营解毒，适用于湿热疫毒所致的黄疸。加减：加减：身目俱黄，鲜明如橘子色热证发热烦渴、尿黄短赤、大便秘结湿证胀

33、满、恶心欲呕 舌苔黄腻，脉弦数 清热利湿 茵陈蒿汤 身目俱黄，但不如热重鲜明湿证头身困重、胸脘痞满、呕恶纳呆、大便溏烂热证口苦、口干不欲饮 舌苔厚腻微黄，脉濡数或弦滑利湿化浊清热退黄 茵陈五苓散 困困 身目俱黄，黄色晦暗如烟熏寒证神疲畏寒、口淡不渴湿证纳少脘闷、腹胀便溏 舌质淡、苔白腻、脉濡缓或沉迟 健脾和胃，温化寒湿 茵陈术附汤 瘀血内阻瘀血内阻 阴黄日久，面黄晦暗瘀血证癥积按之硬、痛有 定处或有证或形体消瘦、乏力 便溏 舌质暗紫或有瘀斑、脉涩或细弦 活血化瘀，软坚通络 膈下逐瘀汤 起病急、黄疸迅速加深，明如橘子色。热毒证高热烦渴。内陷心包证神昏谵语。热迫血行证衄血、便血、肌肤瘀斑。苔黄而燥

34、脉弦滑数或洪大清热解毒凉血开窍清热解毒地黄汤 v热重于湿型热重于湿型小柴胡冲剂、板蓝根冲剂小柴胡冲剂、板蓝根冲剂v湿重于热型湿重于热型藿香正气散、茵胆平肝冲剂藿香正气散、茵胆平肝冲剂v寒湿内困型寒湿内困型附子理中丸附子理中丸v瘀血内阻型瘀血内阻型大黄蟅虫丸、鳖甲煎丸大黄蟅虫丸、鳖甲煎丸v急黄急黄安宫牛黄丸、至宝丹安宫牛黄丸、至宝丹1、在饮食方面,要讲究卫生,避免不洁食物,注意饮食节制,勿过嗜辛热肥甘食物,应戒酒类饮料。2、对有传染性的病人,从发病之日起至少隔离3045天,并注意餐具消毒,防止传染他人。注射用具及手术器械宜严格消毒,避免血液制品的污染,防止血液途径传染。黄疸与多种疾病有关,本病要

35、针对不同病因予以预防。3、注意起居有常,不妄作劳,顺应四时变化,以免正气损伤,体质虚弱,邪气乘袭。4、有传染性的黄疸病流行期间,可进行预防服药,可用茵陈蒿30克,生甘草6克或决明子15克,贯众15克,生甘草10克或茵陈蒿30克,凤尾草15克,水煎,连服37日。关于本病的调护，在发病初期，应卧床休息，急黄患者须绝对卧床，恢复期和转为慢性久病患者，可适当参加体育活动，如散步、太极拳、静养功之类。保持心情愉快舒畅，肝气条达，有助于病情康复。进食富于营养而易消化的饮食，以补脾益肝；禁食辛热、油腻、酒辣之品，防止助湿生热，碍脾运化。密切观察脉证变化，若出现黄疸加深，或出现斑疹吐衄，神昏痉厥，应考虑热毒耗

36、阴动血，邪犯心营，属病情恶化之兆；如出现脉象微弱欲绝，或散乱无根，神志恍惚，烦躁不安，为正气欲脱之征象，均须及时救治。黄疸消退,有时并不代表病已痊愈。如湿邪不清,肝脾气血未复,可导致病情迁延不愈,或黄疸反复发生,甚至转成癥积、鼓胀。因此,黄疸消退后,仍须根据病情继续调治。黄黄疸疸消退后的调治消退后的调治 湿浊中阻，运化失调，肝失疏泄，胆汁外溢 水肿水肿内分泌水肿内分泌水肿 掌握阳水与阴水的主要辩证要点 掌握水肿的治疗原则 熟悉阳水与阴水证型治法与方药 各种原因导致的体内水液运行障碍，水湿停留，泛溢肌肤，引起头面、四肢、甚至全身浮肿的病证，称为水肿。基本病机：与肺、脾、肾、三焦功能失调有关。病因

37、病机病因病机病因病机图病因病机图 风邪外袭，风邪外袭，肺失宣降肺失宣降水湿内侵，水湿内侵，脾为湿困脾为湿困 饮食劳倦，饮食劳倦，脾阳虚弱脾阳虚弱房劳久病，房劳久病，肾阳衰微肾阳衰微风水泛滥风水泛滥 水湿停留水湿停留 运化失职运化失职 肾失气化肾失气化 久蕴化热，久蕴化热，湿热交蒸湿热交蒸 三焦三焦决渎决渎无权无权 膀胱膀胱气化气化不利不利 水肿水肿 一、辨证要点一、辨证要点 阳水与阴水的鉴别 水肿与鼓胀的鉴别二、治疗原则：二、治疗原则：主要有发汗、利尿。发汗、利尿。还有燥湿、温化、理气、逐水、固本等法。素问汤液醪醴论提出“平治与权衡，去菀陈挫开鬼门,洁净府”的治疗原则,这一原则,一直沿用至今。

38、金匮要略水气病脉证并治在治疗上又提出了发汗、利尿两大原则:“诸有水者,腰以下肿,当利小便；腰以上肿,当发汗乃愈。”对于水肿的治疗,严用和又倡导温脾暖肾之法,在前人汗、利、攻的基础上开创了补法。仁斋直指方虚肿方论创用活血利水法治疗瘀血水肿。发病发病 主主 证证兼兼 证证病病 程程阳阳水水 急骤水肿从头面开始，继及四肢及胸腹，腰以上为剧，按之凹陷较容易恢复 常伴有外感风寒、风热、风湿等证的表现 较短阴阴水水缓慢水肿迁延反复不愈，多从下肢开始，继及腹胸、上肢、头面，以下肢为甚，按之凹陷深而难复 常伴有脾肾阳虚之证 较长阳水阳水阴水阴水阴水阴水水停部位水停部位 水泛肌肤水聚腹腔病机病机肺脾肾相干为病肝

39、脾肾功能失调导致气滞、血瘀、水聚腹中主证主证头面或下肢水肿，继及全身单腹胀大，四肢多不肿，仅见疲削，后期或伴见轻度肢体浮肿面色面色白苍黄腹壁腹壁无青筋暴露青筋暴露（阳水）阳水）主证：主证：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速；兼证：兼证：多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛；偏于风寒者，兼恶寒，咳喘；舌脉：舌脉：偏于风热者，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者,舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。风解表，宣肺行水。越婢加术汤加减。本方有祛风清热、宣肺利水之功效，主治风水夹热风水夹热之水肿。表邪偏寒，去石膏加防风、羌活；咳喘加杏仁、前胡、葶苈子；尿少热重加白茅根。（阳水）阳水）主证：

40、主证：全身水肿，按之没指，小便短少；兼证：兼证：身体困重，胸闷，纳呆，泛恶；舌脉：舌脉：苔白腻，脉沉缓。健脾化湿,通阳利水。五苓散合五皮饮加减。前方通阳利水,燥湿运脾；后方理气化湿利水。两方合用共起运脾化湿,通阳利水之功,主治水湿困遏，脾阳之气尚未虚损，阳不化湿所致的水肿。上半身肿而喘加麻黄、杏仁；下半身肿甚加厚朴、汉防已。（阳水）（阳水）主证：主证：遍体浮肿，皮肤绷急,光亮而薄；兼证：兼证：胸闷腹胀，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，伴见气喘；舌脉：舌脉：舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。分利湿热。疏凿饮子加减。本方功用泻下逐水,疏风发表,主治湿热壅盛,表里俱病的阳水实证。腹满，便秘加生大黄、枳实；

41、热甚加连翘、竹叶；尿少加白茅根。主证：主证：眼睑浮肿,延及全身,皮肤光亮,尿少色赤,身发疮痍,甚则溃烂；兼证：兼证：恶风发热；舌脉：舌脉：舌质红苔薄黄，脉浮数或滑数。疮毒内归脾肺,三焦气化不利,水湿内停。宣肺解毒,利湿消肿。麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。前方宣肺利尿,治风水在表之水肿；后方清解热毒,治疮毒内归之水肿。主治痈疡疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿。（阴水）阴水）肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复；兼证：兼证：脘闷腹胀，纳减便溏，面色萎黄，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少；舌脉：舌脉：舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。温运脾阳，行气利水。实脾饮加减。本方功效健运脾阳,以利水湿,适用于脾阳

42、不足伴有湿困的水肿。水湿过重加桂枝、泽泻、猪苓；气虚加党参。阴水）主证：主证：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多；兼证：兼证：腰部冷痛酸重，畏寒肢冷，神疲，面色晄白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满；舌脉：舌脉：舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。温补肾阳，化气行水。真武汤加减。真武汤温阳利水,适用于肾阳虚损,水气不化而致的水肿。虚寒甚加肉桂、巴戟天；喘息自汗不得卧加党参、五味子、牡蛎。阳水阳水眼睑浮肿，继而四肢及全身皆肿，发展较快，小便不利，尿少尿黄，多伴有恶风、恶寒、发热等风水偏寒舌苔薄白，脉浮紧风水偏热舌质红，脉浮滑数祛风解表宣肺行水越婢加术汤全身水肿，按之

43、没指，小便短少，身体重而困倦，胸闷、纳呆舌苔白腻，脉沉缓健脾化湿通阳利水五苓散合五皮饮遍身浮肿，皮肤光亮而薄，胸闷腹胀，烦热，口渴，小便短赤，大便干结，伴见气喘舌苔黄腻，脉沉数分利湿热疏凿饮子阴水阴水水肿腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘闷腹胀，纳减便溏，面色萎黄，神疲肢倦，小便短少舌质淡，舌苔白腻，脉沉缓温运脾阳，行气利水实脾饮水肿腰以下尤甚，按之凹陷不起，尿少，腰部冷痛酸重，畏寒肢冷舌质淡胖，舌苔白，脉沉细或沉迟温补肾阳，化气行水真武汤预防调护预防调护1.避免风邪外袭。外感风邪是水肿发生与复发的重要因素,为防止风邪外袭,病人应注意保暖；感冒流行季节，外出戴口罩，避免去公共场所；居室宜通气，经

44、常用食醋熏蒸，或用艾叶焚香，进行空气消毒。长期水肿病人卫表多虚,应参加体育锻炼,常服玉屏风散等,提高机体抗病能力。2.防止水湿外侵。生活环境潮湿者,宜迁居干燥处,平时应避免冒雨涉水,或湿衣久穿不脱,以免湿邪外侵,造成水肿发生。3.注意调摄饮食。水肿病人应限盐,肿势重者应予无盐饮食,轻者予低盐饮食(每日食盐量 34 克)；肿退之后,亦应注意饮食不可过咸。若因营养障碍而致水肿者,不必过于忌盐,饮食应富含蛋白质,清淡易消化,忌食辛辣肥甘之品。4.保持皮肤清洁,避免抓破皮肤。水肿病人水液潴留肌肤,皮肤绷紧,容易破损；此外,水肿病人长服肾上腺糖皮质激素,皮肤容易生痤疮,故在洗澡时防止擦伤皮肤,避免抓搔肌

45、肤,以免皮肤感染。对长期卧床者,皮肤外涂滑石粉,经常保持干燥,并定时翻身,以免褥疮发生,加重水肿的病情。5.每日记录水液的出入量。水肿期间,应严格记录出入量,每日测量体重,以了解水肿的进退消长。若每日尿量少于500毫升时,要警惕癃闭的发生。6.坚持治疗,定期随访。水肿患者若已治愈,仍应长期随访,定期复查。若脏气已伤,未能治愈,必须长期治疗,以期延缓病情进展,保持相对健康,尽量带病延年。7.劳逸结合,调畅情志。患者应起居有时,避免过度劳累,节制房事,调摄情志,树立战胜疾病的信心。临证备要临证备要 一般而言，水肿头面为主，恶风头痛者，多属风风；水肿下肢为主，纳呆身重者，多属湿湿；水肿而伴有咽痛溲赤

46、者，多属热热；因疮痍、猩红赤斑而致水肿者，多属疮毒疮毒。若水肿较甚，咳喘较急，不能平卧者，病变部位多在肺肺；水肿日久，纳食不佳，四肢无力，苔腻身重者，病变部位多在脾脾；水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者，病变部位多在肾肾；水肿下肢明显，心悸怔忡，胸闷烦躁，甚则不能平卧者，病变部位多在心心。对于几个病因夹杂，多个脏腑同病者，须结合病史及水肿病机传变规律综合分析。攻下逐水法是治疗阳水的一种方法,即内经“去菀陈挫”之意。只宜用于病初体实肿甚，正气尚旺，用发汗、利水法无效，而确有当下之脉证者，症见全身高度浮肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，脉沉而有力者。使用该法，宜抓住时机，以逐水为急，使水邪从大小便而去，

47、可用十枣汤治疗，但应中病即止，水肿衰其大半即应停药，以免过用伤正。俟水退后，即行调补脾胃，以善其后。病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，若强攻之，水稍退可暂安一时，但攻逐之药多易伤，究属病根未除，待水邪复来，势更凶猛，病情反重，故逐水峻药应慎用。水肿日久，水湿停积，一则久病入络，气机不利,血流不畅，成为瘀血。二则脏腑阳气受损，血失温运而滞留。反之，瘀血阻肺，不能通调水道，水蓄上焦，泛滥为肿；瘀血阻心，心阳不振，循行不利，亦可为肿；血瘀肝脾，脾之运化失健，肝之疏泄失常，水停中焦，发为水肿；瘀血在肾，肾之温煦失司，膀胱气化失调，可致水停下焦,可见水肿；水蓄可病血，血结亦病水水蓄可病血，血结亦病水。对于此

48、类水肿,单纯采用发汗、利水、行气、温阳之法,往往水肿难除,如化瘀得当,则水肿自消。临证选方：对湿热瘀积之水肿，可选用三妙丸合血府逐瘀汤，以清热利湿，祛瘀利水。对寒湿瘀结之水肿,可用麻黄附子细辛汤合桃红四物汤，以散寒除湿，逐瘀消肿。气虚阳微，瘀水交阻之水肿，用附桂八味丸合桃红四物汤加黄芪，以温阳益气，通瘀利水。肝肾阴虚之水肿，方用六昧地黄丸合桃红四物汤加鸡血藤、桑寄生,以滋阴养血，化瘀行水。现代药理研究显示活血化瘀之中药具有扩张血管,改善微循环，增加肾血流量，抑制血小板聚集,增加纤维蛋白溶解活性，抗缺血缺氧，抑制抗体产生等作用，对于各种心脏病心衰、肝硬化、肾衰所致水肿，效果良好。水肿病，脾肾多虚

49、，分清泌浊功能失司，湿浊、水毒、瘀血内停，西医检查大多伴有肾功能下降。对于此类病人，若因治疗它病，而使用抗生素等药物时，须考虑到药物对肾脏的毒副作用，做到合理选择品种，合理调整剂量及用药时间，避免使用氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物。此外，近年研究发现，含有马兜铃酸马兜铃酸的中药,如马马兜铃、关木通、木防己；益母草兜铃、关木通、木防己；益母草等亦有一定肾毒性,对水肿病人应避免大剂量、长时间使用。水肿的严重变证主要有水毒内阻,胃失和降:本证多由湿热壅塞及通降受阻发展而来。症见神昏嗜睡,泛恶呕吐,口有尿昧,不思纳食,小便短少,甚或二便不通，舌苔浊腻，脉细数。治宜通腑泄浊，和胃降逆。方用黄连温胆汤加大黄

50、、石菖蒲。水凌心肺，阳气衰微：本证多由阳虚水泛发展而来。症见心悸胸闷、喘促难卧，咳吐清涎，手足肿甚，舌淡胖，脉沉细而数。治以通阳泄浊，温振心阳。方用真武汤和黑锡丹。虚风扰动，神明不守：本证是由肾精内竭、肝风内动发展而来，症见头晕头痛，步履漂浮，肢体微颤等。治宜熄风潜阳补元固本。方用大补元煎合羚羊钩藤汤。脾阳虚衰脾阳虚衰附子理中丸附子理中丸肾阳衰微肾阳衰微济生肾气水济生肾气水 、金水宝、金水宝 患者，女性，36岁。患慢性肾病多年，水肿反复发作。前几天因感受风热，眼睑、全身水肿加重，伴有发热，咽痛，恶风，且神疲懒言，腹胀纳呆，腰酸，小便短赤，肢节酸痛，舌红，苔薄黄，脉浮数无力。掌握痹证的基本病机

51、掌握痛痹与热痹的治法与方药 熟悉行痹与着痹的治法与方药 各类痹证的病因鉴别 痹证痹证是指人体肌表、经络因感受风寒湿热之邪引起的，以肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、酸楚、麻木、重着，以及关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形、活动障碍为主要症状的一种病证，临床上具有反复发作或逐渐加重的特点。轻者病在四肢关节肌肉；重者可内舍于脏。1相关部位的骨关节x线和CT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。2实验室检查如ASO、ESR、CPR、血清免疫球蛋白、RF、抗核抗体、血清蛋白电泳，血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。3心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多

52、普勒等检查可提示痹证是否内舍入心。1、素体虚弱，卫外不固，腠理空虚，风寒湿邪则易乘虚而入，留连于肌表关节、筋骨血脉，致气血运行不畅，经络阻滞，筋脉关节失于濡养而为痹证。2、久居潮湿或严寒之地而又缺乏防潮保暖措施，或长期冒雨涉水，或水中作业，日久则致风、寒、湿邪入侵肌肤腠理留滞关节筋骨，阻滞气血运行，而成行痹、痛痹、着痹。或风、寒、湿邪经久不愈，蕴而化热，或阳气较盛，素有蓄热，则邪气与气血相搏，致气血壅滞，筋脉拘急而转为热痹。病因病机示意图病因病机示意图病位：病位：筋脉、关节、肌肉。病因：病因：风、寒、湿、热、痰、瘀。涉及脏腑：涉及脏腑：心、脾、肝、肾。病机关键：病机关键：经络痹阻经络痹阻，气血

53、不通。，气血不通。邪气的偏盛：风盛痹痛，游走不定为行痹；湿盛痹痛，关节肿胀为着痹；寒盛痹痛，痛有定处为痛痹；热盛，关节红肿疼痛为热痹。病情的虚实：初期邪在经脉，留滞于筋骨、肌肉、关节实证；病久耗伤气血，损及肝肾虚实夹杂；久治不愈痰瘀阻络尪痹；内舍脏腑脏腑痹。与痿病鉴别。痿病肢节痹病久治不愈，因肢体疼痛，活动困难，渐见痿瘦。其鉴别的关键在于痿病痿病表现为肢体痿弱，羸瘦无力，行动艰难，甚至瘫软于床榻，但肢体关节多无疼痛；而痹证痹证却以疼痛突出。临床上也有肢体肌肉萎缩无力，又伴有肌肉关节疼痛者，是为痿痹并病痿痹并病，可按其病因病机特点，辨其孰轻孰重进行论治。祛邪祛邪通络通络。主症：主症：肢体关节疼痛

54、酸楚，游走不定，涉及肢 体多个关节，屈伸不利。兼症：兼症：初起可见有恶风、发热等表证。舌脉：舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮缓。祛风通络，散寒除湿。防风汤加减。本方发散风寒、祛湿通络作用，适用于痹证风邪偏盛，游走性关节疼痛。1、寒湿重者加制川乌、细辛；2、关节发凉，痛势剧烈，遇冷加重者加制附子、桂枝、干姜、白芥子；3、风寒湿偏盛不明显者，选用蠲痹汤。4、腰背酸痛为主者，多与肾气虚有关，加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等。主症：主症：肢体关节疼痛剧烈，痛如锥刺，部位固 定，遇寒则痛甚，得热则痛缓；兼症：兼症：关节屈伸不利，局部皮肤不红或有寒冷 感；舌脉：舌脉：舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。散寒通络，祛风

55、除湿。乌头汤加减。本方重在温经散寒止痛，适用于 痹证寒邪偏盛，关节疼痛明显。1、若寒湿甚者，制川乌可改用生川乌或生草乌；2、关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，加附子、细辛、桂枝、干姜、当归；3、肩肘关节痛者，加羌活、独活、姜黄；4、腰痛加杜仲、桑寄生。主症：主症：肢体关节疼痛重着，肌肉酸楚，痛有 定处，四肢沉重，甚则关节肿胀散漫；兼症：兼症：关节活动不利，肌肤麻木不仁；舌脉：舌脉：舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。除湿通络，祛风散寒。薏苡仁汤加减。本方有健脾祛湿，发散风寒的 作用，适用于痹证湿邪偏盛，关节疼痛肿胀重 着。1、若关节肿胀甚者，加萆薢、广木通以利水通络；2、若肌肤麻木不仁，加海桐皮、稀签草以祛

56、风通络；3、若小便不利，浮肿，加茯苓、泽泻、车前子以利水祛湿；4、若痰湿盛者，加半夏、胆南星。久痹风、寒、湿偏盛不明显者可选用作为治疗风寒湿痹基本方剂，该方具有益气和营，祛风胜湿，通络止痛之功效，临证可根据感受外邪偏盛情况随证加减。主症：主症：关节灼热红肿，疼痛明显，局部痛不可 触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，可 涉及一个或多个关节，屈伸不利；兼症：兼症：常伴有发热、恶风，汗出，烦躁口渴等全身 症状；舌脉：舌脉：舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。清热通络，祛风除湿。宣痹汤加减。本方重在清热利湿，宣痹通络，适用 于风湿热痹，关节疼痛明显者。1、若皮肤有红斑者，加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉

57、血，活血化瘀；2、若发热、恶风、咽痛，加金银花、荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；3、若热盛伤阴，症见口渴心烦，舌红少苔者，加玄参、麦冬、生地以清热滋阴生津。4、如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿，触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄丸。久痹久痹主症：主症：痹证日久不愈，肌肉关节刺痛，固定不 移，关节肿胀，按之较硬；兼症：兼症：关节僵硬变形，屈伸不利；舌脉：舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩化痰行瘀，蠲痹通络。加减。1、若皮下结节者，乃痰浊留滞，可加半夏、胆南星、天竺黄、浙贝母清热化

58、痰软坚；2、若关节肿大疼痛，强直畸形，舌质紫暗，瘀血明显者，加莪术、三七、土鳖虫活血通络；3、若痹证日久，久病入络，可用全蝎、蜈蚣、地龙入络搜风通络。肢体关节疼痛，游走不定处，多见于腕、肘、踝、膝等处关节，且屈伸不利。舌苔薄白，脉浮紧祛风通络，散寒除湿防风汤肢体关节疼痛较剧，痛似锥刺，痛有定处，得热则痛减，遇寒则疼痛加剧，关节屈伸不利，痛处皮色不红有冷感。舌苔薄白，脉弦紧 温经散寒，祛风除湿乌头汤肢体关节疼痛重着，麻木不仁，痛有定处，四肢沉重，甚则关节肿胀，活动不便。舌苔白腻，脉濡缓除湿通络，祛风散寒薏苡仁汤关节红肿疼痛，屈伸不利，痛不可触，得冷则痛减，常伴发热汗出，口渴心烦。舌苔黄腻，脉滑数

59、 清热通络，疏风祛湿宣痹汤痹证日久不愈，肌肉关节刺痛，固定不移，关节肿胀，按之较硬；关节僵硬变形，屈伸不利；舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩化痰行瘀，蠲痹通络1、平素应注意防风、防寒、防潮，避免居暑湿之地。2、痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。3、保持病人乐观心境和摄入富于营养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复。行痹行痹小活络丹，益肾蠲痹丸小活络丹，益肾蠲痹丸痛痹痛痹大活络丹大活络丹着痹着痹壮骨关节丸壮骨关节丸临证备要临证备要 1、止痛药物应用止痛药物应用 2 2、辨病位用药、辨病位用药 3 3、有毒中药的应用、有毒中药的应用 肢体关节疼痛是痹证的一个突出症状，其病机为经脉闭阻不通或筋脉失

60、养，即所谓“不通则痛”和“不荣则痛”。临证当根椐“标本虚实兼治”原则，在辨证用药的基础上，有针对性地选用具有止痛作用的药物，有助于提高临床疗效。祛风散寒止痛祛风散寒止痛：常用药物如羌活、独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等。祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用。清热消肿止痛：清热消肿止痛：常用药物如金银花、连翘、黄柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、萆薢、防己等。此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用。活血化瘀止痛：活血化瘀止痛：常用药物如丹参、红花、赤芍、三七、川芎、三棱、莪术、桃仁、水蛭等。此类药物易耗血动血，有出血倾向者当

61、慎用。补虚止痛：补虚止痛：常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹参、芍药、甘草等。此类药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，脾虚便溏者，宜配合健脾助运药物。搜风止痛法：搜风止痛法：常用药物如全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等。这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止。其中全蝎、蜈蚣二味可焙于研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效。痹在上肢：痹在上肢：可选用片姜黄、羌活、桂枝以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛：下肢疼痛：可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；痹证累及颈椎：痹证累及颈椎：出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可

62、选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛；痹证在膝：痹证在膝：两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子、薏苡仁、猫爪草以清热利湿，消肿止痛；痹证四肢小关节：痹证四肢小关节：疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、蜂房、威灵仙以解毒散结，消肿止痛。痹证在腰部：痹证在腰部：腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天、淫羊藿、蟅虫以补肾强腰，化瘀止痛；在痹证的治疗中，风寒湿痹疼痛剧烈者，常用附子、川乌、附子、川乌、草乌草乌等祛风除湿，温经止痛的药物。此类药物生用毒性大，一般需经炮制，内服常用量为512克，用量宜从小剂量开始递增，适量为度，不可久服。应用时可文火久煎，或与甘草同煎

63、，有缓解毒性作用。服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸、恶心、脉迟等中毒反应，即应停服，并用绿豆甘草汤频饮，无效或危重者，按药物中毒急救处理。为毛茛科植物，母根叫乌头，为镇痉剂，冶风痹，风湿神经痛。侧根（子根）入药，叫附子。有回阳、逐冷、祛风湿的作用。治大汗亡阳、四肢厥逆、霍乱转筋、肾阳衰弱的腰膝冷痛、形寒爱冷、精神不振以及风寒湿痛、脚气等症。雷公藤雷公藤苦寒，有大毒。有祛风除湿，舒筋活血功效。近年用于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等疾病收到良好效果。本品有大毒，内服宜慎，常用1025克，并去皮根心，先煎1小时。雷公藤提取物临床效果亦佳。副作用主要是胃肠道反应、肝损害、白细胞及血小板减

64、少、头昏、心悸、心律紊乱、女子闭经等，应注意观察。副作用明显时，应停用并对症处理。马钱子马钱子苦寒，有大毒。功能强筋通络，消肿止痛。临床多用于风湿痹痛，肢体瘫痪。炮制后人丸散，内服0.20.6克，大剂量0.9克。本品有大毒，不宜多服、久服。中毒反应为头昏头痛、烦躁不安、颈项强硬、角弓反张，甚则昏迷死亡。1、掌握掌握月经先期、后期及无定期的主要病因病机2、掌握掌握气不摄血、阴虚血热、肾精亏虚、肝气郁滞四个证型的治法与方药。3、了解了解肝郁化热、阳盛血热、阳虚寒凝、寒滞冲任、痰湿阻滞及肾气不足等证型的治法与方药。凡是月经的周期、经期、经量、经色、经质等方面发生异常现象者，称为“月经不调”。是妇科常

65、见病。若不及时治疗，往往可以因之而不孕。根据月经不调范围包括月经先期月经先期、月经后期月经后期、月经先后无定期月经先后无定期、月经过多、月经过少等诸证。本节主要介绍月经先期、月经后期及月经先后不定期。凡月经周期提前7日以上，连续3个周期以上，称为月经先期。偶然一次者不作月经先期论。如提前到10余日，伴有阴道出血者，应注意与经间期出血鉴别。因血为热迫而妄行，或气虚不能摄血，导致冲任不固，经血失于制约，月经提前而至。经期提前，色淡质稀，神疲肢倦，气短懒言，纳少便溏，舌淡红，苔薄白，脉缓弱。补脾益气，固冲调经。归脾汤经期提前，量少，色红质稠，颧赤唇红，五心烦热，舌红，苔少，脉细数。养阴清热，凉血调经

66、。两地汤经期提前，量多，紫红，质稠或夹血块，心胸烦闷，渴喜冷饮，大便燥结，小便短赤，面色红赤，舌红苔黄，脉滑数。清热降火，凉血调经。清经散经期提前，经色紫红，质稠有块，伴有经前乳房及少腹胀痛，烦躁易怒，口苦咽干，舌红，苔黄，脉弦数。清肝解郁，凉血调经。丹栀逍遥散乌鸡白凤丸乌鸡白凤丸加味逍遥丸（丹栀逍遥散）加味逍遥丸（丹栀逍遥散）月经周期延后7天以上，甚至35个月一行，经期正常，并连续3个周期以上者，称月经后期。本病的病因病机有虚实之分，虚者肾虚精亏，阳虚无以温煦脏腑，气血乏源，冲任亏虚；实者肝郁气滞，寒凝冲任，痰湿阻滞，气血不畅，冲任受阻，故月经后期而至。经期延后，量少，色淡质稀，头晕耳鸣，伴带下量多，清稀，腰腿酸软，面色晦黯，舌淡，苔薄白，脉沉细。补肾益气，养血调经。大补元煎经期延后，量少，色淡质稀，小腹隐痛，喜温喜按，腰酸无力，小便清长，大便稀溏，舌淡，苔白，脉沉迟无力。温肾扶阳，养血调经。大营煎经期延后，量少，色黯有血块，少腹冷痛，得热痛减，畏寒肢冷，苔薄白，脉沉紧。温经散寒，活血调经。温经汤经期延后，量少，色黯红或有血块，小腹胀痛，胸闷不舒，舌黯红，苔薄白或薄黄，脉弦。理气行滞